超聲引導外周神經(jīng)阻滯這幾年在我國發(fā)展很快，國內(nèi)的年輕麻醉醫(yī)師中已經(jīng)有很多武林高手！相對于超聲引導外周神經(jīng)阻滯技術，超聲引導脊柱相關的各項區(qū)域麻醉和疼痛治療技術比較復雜，較難掌握，這是因為脊柱結構復雜、不規(guī)則，脊柱超聲學習曲線比較陡峭。長久以來，本寶寶心里一直有個想法，想以科普的形式向大家介紹脊柱超聲。北京朝陽醫(yī)院麻醉科王云老師今年年初在新青年麻醉論壇就“脊柱超聲在臨床麻醉中的應用和新認識”做了一個深入講座，受眾很多。我將脊柱超聲科普的想法與王云老師微信溝通后，得到王云老師的欣然同意和支持！于是，本寶寶和王云老師一起選定了三個經(jīng)典的脊柱超聲圖像，向各位網(wǎng)友、戰(zhàn)友和群友解讀一下它們在區(qū)域麻醉和疼痛治療中的應用。為了便于交流和記憶，同時也融枯燥的學術理論賦予輕松的娛樂學習之中，我們先賦予這三個經(jīng)典的脊柱超聲圖像以三個朗朗上口的俗名，即“駝峰航線I”、“駝峰航線II”和“腰骶隧道”。需要預先說明一下的是，這三個俗名非學術名稱，還未得到業(yè)界認可，我們只是受“三叉戟”、“三葉草”、“貓臉征”等耳熟能詳?shù)某暶Q的啟發(fā)，也試著給我們要解讀的三個圖像以簡單的名稱。當然，如果戰(zhàn)友能有更貼切簡單易懂的名稱，我們可以立即響應！

對超聲引導區(qū)域麻醉和疼痛治療有一定基礎的朋友或聽過脊柱超聲課程的戰(zhàn)友，相信多多少少知道我要解讀的這三個技術，如果不懂，也沒關系。超聲引導下腰骶叢阻滯是區(qū)域麻醉的高級教程，掌握起來有一定的難度，而這三個技術是高級教程中的新興技術，目前很少有科普文章解讀。超聲引導區(qū)域阻滯技術發(fā)展迅速，知識更新速度很快，傳統(tǒng)方法不斷被挑戰(zhàn)，很多方法也不斷被改進，如解讀過程中有錯誤，也歡迎大家拍磚，個人能力有限，大家指出錯誤、提出爭議也是促使我們不斷學習，成長的過程。

脊柱超聲——“駝峰航線I”

背景故事：“駝峰航線”是二戰(zhàn)時期中國和盟軍一條主要的空中通道，為打擊日本法西斯作出了重要貢獻?！榜劮濉蔽挥谙柴R拉雅山脈南麓的一個形似駱駝背脊凹處的一個山口，它的海拔高度高于當時美國主要裝備機型（DC-3、C-46、C-47）最大爬行高度，通過這條運輸航線，中國向印度運送派往境外對日作戰(zhàn)的遠征軍士兵，再從印度運回汽油、器械等戰(zhàn)爭物資?！榜劮搴骄€”西起印度阿薩姆邦，向東橫跨喜馬拉雅山脈、高黎貢山、橫斷山、薩爾溫江、怒江、瀾滄江、金沙江、麗江白沙機場，進入中國的云南高原和四川省。航線全長500英里，地勢海拔均在4500～5500米上下，最高海拔達7000米，山峰起伏連綿，猶如駱駝的峰背，故而得名“駝峰航線”。

2015年，香港中文大學威爾斯親王醫(yī)院Karmakar教授發(fā)表文章（Ultrasound-guided lumbar plexus block using a transverse scan through the lumbar intertransverse space: a prospective case series.[J]. Reg Anesth Pain Med,2015, 40(1):75-81.），正式提出橫突間隙旁正中短軸掃描（PMTS-ITS）技術，該技術是將探頭放置于脊柱正中線外側約4cm處，超聲探頭與脊柱長軸垂直放置，探頭斜向脊柱方向掃查（見圖1）。這樣放置超聲探頭的好處有：1.可以觀察到脊椎側面的結構，例如椎體、關節(jié)突、椎間孔等；2.可以觀察到部分椎體前緣的結構，例如腹主動脈、下腔靜脈等。3.可以觀察到椎旁的三塊肌肉，豎脊肌、腰方肌和腰大肌。

圖1 掃查PMTS-ITS圖像時，患者的體位，麻醉醫(yī)生、超聲及其探頭的位置如上圖

圖2 駝峰航線I超聲圖像

（PMTS- ITS）掃描下的超聲圖像。椎間孔（IVF）、關節(jié)突（AP），腰神經(jīng)根（LNR）從IVF出來，腰神經(jīng)根周圍為低回聲區(qū)域且與IVF相鄰，即LPVS（The lumbar paravertebral space 腰椎旁區(qū)域）。腰大肌（PM），A 前方 ESM豎脊肌、IVC下腔靜脈、L外側，M內(nèi)側，P后方，QLM腰方肌，RPS，腹膜后間隙；VB，椎體

橫突間隙旁正中短軸掃描（PMTS-ITS）下，超聲圖像上會出現(xiàn)一條十分有特點的高回聲的骨面波動線（一大一小連個波峰，外加一條平線，圖中紅線標記）。兩個波動峰之間的凹陷即為椎間孔外區(qū)域，具有十分重要的臨床意義，腰叢阻滯、腰神經(jīng)根阻滯、疼痛治療的椎間孔鏡技術都與這個解剖區(qū)域有關，因此這是一個非常重要的脊柱超聲掃描切面。2015年Karmakar教授發(fā)表在該超聲圖像引導下行腰神經(jīng)叢阻滯的文章后，很多人都敏銳的感到這個超聲掃描技術（圖像）會在區(qū)域麻醉、疼痛治療甚至骨科領域里得到廣泛應用，而這個超聲圖像的核心在于識別獨特的椎體弧面、椎板（小關節(jié)）突起和平直的棘突構成的高回聲骨面波動線。2015年是我國反法西斯戰(zhàn)爭勝利70周年，在這場戰(zhàn)爭中有個十分著名的“駝峰航線”歷史事件（見前背景介紹），那條波浪形的“駝峰航線”似乎和咱們現(xiàn)在解讀的PMTS-ITS下的超聲圖像上骨面波動線有相似性，為方便交流，姑且給個俗名“駝峰航線”吧。識別“駝峰航線”后，兩個峰之間的深凹即為椎間孔外區(qū)域，這里是我們做椎旁神經(jīng)阻滯針尖應該到達的地方。L1-L4神經(jīng)根從椎管內(nèi)出來向下向外走行，先要經(jīng)過這個“兵家必爭之地”才能進入腰大肌間隙。

識別“駝峰航線”超聲圖像后，在這個經(jīng)典的超聲圖像下，除了行腰椎旁阻滯外，我們還可以做許多其他區(qū)域麻醉和疼痛治療技術，如腰大肌間隙阻滯、選擇性神經(jīng)根阻滯、腰交感神經(jīng)阻滯、腰方肌阻滯（I，II，III）、胸腰筋膜間隙阻滯等。我們重點說一說腰神經(jīng)叢阻滯和選擇性神經(jīng)根阻滯（腰椎旁阻滯）。

ESM：豎脊肌 AP 關節(jié)突 QLM 腰方肌 Psoas muscle 腰大肌 Lumber plexus 腰叢Retroperitoneal space 腹膜后間隙VB 椎體 IVF 椎間外孔 LPVS 腰椎旁區(qū)域

在駝峰航線超聲圖像，王云老師還發(fā)現(xiàn)了腰方肌與橫突間韌帶的關系，使得駝峰航線的局部解剖細節(jié)更加清晰。如下圖：

在駝峰航線平面，腰方肌像一片樹葉，其葉柄附著在椎間外孔（嚴格來說是小關節(jié)關節(jié)囊）。胸腰筋膜前層、中層包裹著腰方肌向脊柱方向延續(xù)成橫突間韌帶，腰神經(jīng)根就在橫突間韌帶的腹側，所以我們在做選擇性腰神經(jīng)根阻滯或腰椎旁阻滯時，一定要突破這層橫突間韌帶。在有些老年人，超聲圖像上即使看不見橫突間韌帶，我們也能根據(jù)腰方肌“葉片”的方向，推測出“葉柄”（即橫突間韌帶）的位置。實際操作時，針尖穿透橫突間韌帶有強烈的突破感。在駝峰航線圖像下做選擇性腰神經(jīng)根阻滯，因為簡單可操作，實戰(zhàn)性強，現(xiàn)在在疼痛科門診普遍開展。

按照王主任講解我們自己超出來的駝峰航線圖像（圖片來源：廈門大學附屬中山醫(yī)院柴彬）

如果注意觀察的話還是可以發(fā)現(xiàn)在駝峰航線圖像下選擇性腰神經(jīng)根和腰叢阻滯進針路徑和最終針尖位置的不同，這是由兩種不同的阻滯方式和阻滯的目標決定的。當然，駝峰航線做選擇性腰神經(jīng)根阻滯不是萬能的，比如L5神經(jīng)根阻滯，目前也有相應的解決辦法。

“駝峰航線II”

心細的讀者可能會發(fā)現(xiàn)，我們一直在談“駝峰航線”，為什么突然又來一個新稱呼“駝峰航線I”和“駝峰航線II”呢？是的，我們接著解讀一下“駝峰航線II”。在腰椎橫突水平進行旁正中短軸斜掃描時，典型的駝峰航線消失，代之以新的高回聲的骨面起伏波動線。最初，這條新的骨面起伏波動線并未引起大家的重視。有趣的是，圖像的右下方經(jīng)常出現(xiàn)兩條高回聲的平行線，經(jīng)過查閱文獻和解剖分析，我們確定這就是硬膜囊的旁背側和旁腹側。

圖1 脊柱旁正中短軸斜掃描（橫突水平），及“駝峰航線II”

TP 橫突Interlaminar space 椎板間隙 Dura硬脊膜（腹側硬脊膜和背側硬脊膜）

前外側表面椎體（VB）、下腔靜脈（IVC）、腰大?。?span>PM）、腰方?。?span>QLM）和豎棘?。?span>ESM）。A前方；AP，關節(jié)突；ITS；鞘內(nèi)間隙；L，外側；M，內(nèi)側；P，后方。

圖片來源：Karmakar M K, Li J W, Kwok W H, et al. Sonoanatomy relevant for lumbar plexus block in volunteers correlated with cross-sectional anatomic and magnetic resonance images[J]. Regional Anesthesia & Pain Medicine, 2013, 38(5):391-397.

脊柱旁正中短軸斜掃描（橫突水平）下的超聲圖像上能看見硬膜囊，提示我們可以在該超聲圖像的引導下行椎管內(nèi)穿刺操作，這是一個非常有臨床意義的脊柱超聲圖像，為區(qū)別用于前面介紹的“駝峰航線”圖像，我們暫時把這個圖像中的特征性的骨面起伏波動線成為“駝峰航線II”，而前面介紹的用于行選擇性腰神經(jīng)根或腰椎旁阻滯的圖像成為“駝峰航線I”。脊柱外觀凹凸不平，“橫看成嶺側成峰，遠近高低各不同”，這是脊柱神經(jīng)阻滯的難點所在，但從辯證的觀點來看，正是因為這些不規(guī)則的骨性結構恰恰為在超聲圖像上判斷脊柱結構提供了絕佳的特征。王云教授團隊最早報道了“駝峰航線II”在椎管內(nèi)穿刺的應用，這是一個新的超聲引導椎管內(nèi)穿刺路徑或方法。低頻超聲探頭短軸放置于脊柱旁正中掃描時，超聲圖像不是“駝峰航線I”就是“駝峰航線II”，看到“駝峰航線I”的時候探頭向頭或尾稍微移動一下就是“駝峰航線II”，反之亦然。

我們在解讀“駝峰航線II”行椎管內(nèi)穿刺技術之前，先看一下國內(nèi)外是如何行超聲引導下行椎管內(nèi)穿刺的：

超聲引導旁矢狀位斜掃描超聲圖像，注意硬膜外間隙位于高回聲黃韌帶（Ligamentum flavum）和高回聲硬脊膜背側（Posterior dura）之間的低回聲區(qū)。鞘內(nèi)間隙是腹側硬脊膜（Anterior dura）與背側硬脊膜（Posterior dura）之間的無回聲區(qū)域。硬膜前間隙（Anterior epidural space）在大多數(shù)患者中是不可見的，被認為是腹側硬脊膜和后縱韌帶（Posterior longitudinal ligament ）之間的低回聲區(qū)域。插圖中顯示了超聲探頭在掃描過程中的位置和方向（輕微的內(nèi)側傾斜）。ESM，豎脊??；CSF，腦脊液；ES，硬膜外腔；L4，L4椎板；L5，L5椎板。

腰骶關節(jié)旁正中矢狀位超聲圖像。骶骨（Sacrum）的后表面在超聲圖像上表現(xiàn)為扁平的高回聲帶及前方的聲影（無回聲區(qū)域）。骶骨和L5椎板間的傾角或間隙是L5/S1椎間隙。L4/L5和L3/L4椎間隙是通過向上計數(shù)來識別的。ESM，豎脊肌Intrathecal space鞘內(nèi)間隙 Cranial頭側Caudal尾側Anterior前方 Posterior后方

旁矢狀位斜軸掃描超聲圖像行超聲引導下旁正中入路硬膜外穿刺。圖片顯示探頭的位置和平面內(nèi)技術進針后Tuohy針的行進路徑。Tuohy針的針尖（短白色箭頭所指）突破黃韌帶進入硬膜外。CSF：腦脊液

腰椎旁矢狀位斜掃描超聲圖像，顯示阻力消失至注入生理鹽水后椎管內(nèi)的超聲改變。注意硬膜外間隙的前移和硬膜外間隙的擴大。也有壓縮的鞘膜囊，馬尾神經(jīng)根在鞘膜內(nèi)可見。ESM，豎脊肌

以上圖片來源：Karmakar M K, Li X, Ho A M H, et al. Real-time ultrasound-guided paramedian epidural access: evaluation of a novel in-plane technique[J]. British Journal of Anaesthesia, 2009, 102(6):845-854.

河流，碼頭征，非常形象的比喻，容易記憶

這張圖片是脊神經(jīng)后支阻滯的超聲圖像，我們希望的圖像是棘突間韌帶平面，超聲束無棘突骨性結構阻擋，在椎板間隙，可以清晰的顯示硬脊膜腹側和背側，棘突間椎板間隙即我們的穿刺的目標區(qū)域。

腰椎的關節(jié)突輕輕往尾側斜了一點點，跟椎體不在同一平面上，就是因為這么一點落差，使得我們超聲探頭超聲波能經(jīng)過椎板間隙射進來，這一條小縫就是上帝留給我們做硬膜外穿刺的一條路徑，特別值得我們?nèi)フ湎А?/span>

以下是“駝峰航線II”實戰(zhàn)圖像：

超聲探頭旁開月3-4cm，進針點在正中旁開1cm到1.5cm，跟我們老一輩教我們的側路椎管內(nèi)穿刺一樣，而且探頭和穿刺針不“打架”

右圖多個箭所指即為針體穿刺路徑

我們超出的“駝峰航線II”圖像（圖片來源：廈門大學附屬中山醫(yī)院：柴彬）

解讀：廈門大學附屬中山醫(yī)院麻醉科：柴彬

指導老師：首都醫(yī)科大學附屬朝陽醫(yī)院：王云