1 拼音lín shí xìng xīn zāng qǐ bó 2 英文參考temporary cardiac pacing 3 手術(shù)名稱臨時性心臟起搏 4 臨時性心臟起搏的別名暫時性心臟起搏；temporary heart pacing；臨時心臟起搏 6 ICD編碼37.7801 7 概述應(yīng)用雙極心內(nèi)膜或心外膜電極連接體外起搏器起搏達(dá)到診斷和治療目的稱為臨時性心臟起搏。電極放置時間為1～2周，最長不超過4周，4周后若不能恢復(fù)正常心律時應(yīng)改為永久性心臟起搏。 8 適應(yīng)癥起搏在4周內(nèi)可停止者為臨時性起搏。臨時性心臟起搏適用于： 1.完全性房室傳導(dǎo)阻滯 手術(shù)后發(fā)生的三度房室阻滯其異搏點(diǎn)很不穩(wěn)定，無論有無癥狀均應(yīng)臨時起搏。 2.莫氏二度Ⅱ型或高度房室傳導(dǎo)阻滯可做預(yù)防性的房室順序臨時起搏。 3.雙束支或三束支阻滯將要接受全麻及大手術(shù)病人。 4.單一束支阻滯進(jìn)行Swang-Ganz導(dǎo)管插管時。 5.左束支阻滯加P-R延長者。 7.由于心動過緩引起頻發(fā)室性早搏或室速，應(yīng)用抗心律失常藥物可使心率進(jìn)一步下降者。 8.任何原因引起的癥候性心動過緩并影響正常血流動力學(xué)以及可能繼發(fā)心跳驟停者（藥物中毒、酸中毒、電介質(zhì)紊亂等）。 9.在復(fù)雜的先天性或后天性心臟直視手術(shù)后，即使復(fù)蘇后未發(fā)生傳導(dǎo)障礙亦應(yīng)常規(guī)進(jìn)行臨時性心外膜-心肌電極的埋植。 近年來多主張在心臟直視手術(shù)后應(yīng)用房室順序起搏（DVI或DDD），不但可以提供良好的血流動力學(xué)效應(yīng)，而且可以預(yù)防及治療手術(shù)后的心律失常。 10．保護(hù)性起搏應(yīng)用于永久性心臟起搏術(shù)前、冠狀動脈造影、電復(fù)律及全身麻醉前心率明顯過緩者。 9 手術(shù)方法9.1 最佳起搏方式的選擇決定施行心臟起搏后，選擇最佳起搏方式是保證最優(yōu)效果的重要因素。以下是根據(jù)不同的傳導(dǎo)障礙選擇最佳起搏方式的原則。 1．竇房功能正常的房室傳導(dǎo)阻滯 首選VDD起搏，其次為DDD起搏，而VVI起搏不是理想的起搏方式（除非合并持續(xù)心房顫動或心房撲動），而AAI則為禁忌。 2．房室傳導(dǎo)正常的病竇綜合征 首選AAI，若變時性反應(yīng)不正?？蛇x用AAIR。 3．慢快綜合征 選用VVI或VVIR。 4．雙結(jié)病變 DDD或DDDR。 雖然上述情況都可應(yīng)用VVI起搏，但從血流動力學(xué)效果及遠(yuǎn)期療效觀察，除非合并持續(xù)性心房顫動或撲動，應(yīng)盡量不用VVI起搏。 9.2 臨時性心外膜-心肌起搏心臟直視手術(shù)結(jié)束后即可埋植臨時心外膜或心肌電極。可用不銹鋼或鉑銥合金為導(dǎo)體，硅膠或聚氨酯為絕緣層的導(dǎo)線，將其一端的絕緣層剝?nèi)?～1.5cm做為電極，用5-0聚丙烯線做8字縫合，將2根電極固定于右心房或右心室壁上，2根電極距離為1.5～2.0cm。亦可應(yīng)用特制的Medtronic 6500型心肌電極行心臟起搏。若行房室順序起搏則在心房壁及右心室壁各埋植2根電極（圖6.56.1-1）。電極遠(yuǎn)端經(jīng)皮膚切口引出體外與相應(yīng)的臨時起搏器連接。
9.3 經(jīng)靜脈臨時性心臟起搏臨時性心臟起搏主要應(yīng)用經(jīng)靜脈心內(nèi)膜起搏，可選擇下述靜脈作為電極進(jìn)路。 （1）鎖骨下靜脈穿刺法：近年來臨床上廣泛應(yīng)用鎖骨下靜脈穿刺和插入臨時性或永久性起搏電極以及靜脈輸液。準(zhǔn)確的鎖骨下靜脈穿刺可以快速而可靠的將電極送入心腔內(nèi)。因此鎖骨下靜脈穿刺已成為臨時性起搏電極進(jìn)路的主要途徑之一。 鎖骨下靜脈的穿刺方法是病人取頭低足高位，頭部轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，在鎖骨下緣約1cm處，相當(dāng)于鎖骨中點(diǎn)稍內(nèi)側(cè)穿刺進(jìn)入靜脈，穿刺時進(jìn)針與皮膚呈30°，針頭方向指向胸骨切跡上凹，在鎖骨與第1肋骨的間隙探找鎖骨下靜脈，保持針管內(nèi)負(fù)壓。一旦刺入則有靜脈血回血，移去針管，送入導(dǎo)引鋼絲，在X線透視下證實(shí)鋼絲達(dá)右心房和下腔靜脈，可送入擴(kuò)張管和鞘管，隨后拔除鋼絲和內(nèi)鞘管導(dǎo)入起搏電極。 （2）股靜脈穿刺法：利用股靜脈穿刺進(jìn)行臨時性心臟起搏不是一種理想的進(jìn)路。這是由于電極不易固定，病人不方便，又容易發(fā)生切口污染。但股靜脈穿刺比較簡單，標(biāo)志清楚，可作為短時間的臨時起搏。股靜脈位于股動脈的內(nèi)側(cè)，股靜脈穿刺時在腹股溝捫及股動脈搏動最明顯處其內(nèi)側(cè)穿刺即為股靜脈。當(dāng)針頭進(jìn)入股靜脈回抽為靜脈血，然后送入導(dǎo)引鋼絲及擴(kuò)張鞘管，迅速移去導(dǎo)引鋼絲和血管擴(kuò)張器，把起搏電極由外鞘管腔內(nèi)插入，行心臟起搏。 （3）頸內(nèi)靜脈穿刺法：頸內(nèi)靜脈穿刺法大體與鎖骨下靜脈穿刺方法相同，頸內(nèi)靜脈位于頸動脈外側(cè)，穿刺點(diǎn)取右側(cè)胸鎖乳頭肌的胸骨頭和鎖骨頭之間進(jìn)針，指向右下側(cè)偏外方，穿刺時不宜進(jìn)針過深和偏內(nèi)，避免傷及胸膜頂端或頸動脈。穿刺后按上述相同方法插管。 插管后的電極導(dǎo)管頭端通常送入右室心尖部，測試起搏閾值應(yīng)＜0.5V，在深呼吸和咳嗽時導(dǎo)管頂端位置應(yīng)固定不變。起搏電壓通常為閾值的2～3倍，試測起搏和感知功能滿意后將導(dǎo)管縫合固定在穿刺部位的皮膚處。 10 操作后管理臨時性心臟起搏的術(shù)后處理 臨時性心臟起搏后的護(hù)理極為重要，特別是對起搏器依賴的患者，護(hù)理的任務(wù)主要是時刻嚴(yán)密監(jiān)測起搏功能并保證電極不發(fā)生移位。一旦電極移位，起搏器依賴的患者即可發(fā)生心室停搏、阿-斯綜合征，甚至心室顫動。 患者回到監(jiān)護(hù)室后，首先要做好心電持續(xù)監(jiān)護(hù)和檢查靜脈通道是否通暢，繼而必須完成以下事項： 1．生命體征的監(jiān)護(hù)，注意血壓、脈搏、呼吸、意識等。 2．插靜脈導(dǎo)管處的局部監(jiān)護(hù)，如有無滲血及血腫等。 3．與起搏器有關(guān)的監(jiān)護(hù)，起搏電極應(yīng)與起搏器緊密連接，穩(wěn)妥可靠，把起搏器的透明塑料面罩必須蓋在原位。 4．患者體位必須保持舒適，觀察有無腹壁、膈肌與起搏次數(shù)相一致的抽動。 5．記錄起搏開始時間、電極位置、起搏方式及起搏次數(shù)、輸出幅度及感知度，有改變時應(yīng)及時記錄；有異常時應(yīng)及時報告主管醫(yī)師。 6．臨時起搏電極一般都在皮膚上用縫線固定。電極進(jìn)入皮膚切口處應(yīng)經(jīng)常保持干燥、清潔，查看有無感染及炎癥現(xiàn)象。包扎敷料應(yīng)每日更換，并在電極出皮膚處敷以薄層抗菌軟膏。特別是經(jīng)肘靜脈切開插入電極時，應(yīng)用夾板固定肘關(guān)節(jié)以防止過度外展使電極脫落。 7．體外起搏器必須放置在安全而且容易觀察的地方，如懸掛在床頭或固定在患者身體的某一部位。起搏器與皮膚接觸的部位必須用棉墊或薄海綿隔開，以免壓傷皮膚。 8．要嚴(yán)格注意周圍電場對臨時起搏電極可能造成的危險。臨時起搏電極是一個低阻抗，直接與心內(nèi)膜接觸的通路，因此微小的電流通過電極即可引起電擊或發(fā)生心室顫動。對所有接觸帶有臨時起搏器的患者，醫(yī)護(hù)人員必須避免用任何金屬物接觸臨時起搏電極的插頭。在防止周圍電場可能造成的危險方面應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①只能應(yīng)用電池做電源的臨時起搏器。②臨時起搏電極的插頭不能和任何液體、金屬導(dǎo)體接觸，也不可用手去接觸沒有絕緣的部分。③若電極插頭未插入起搏器孔內(nèi)，插頭的無絕緣部分必須隔離（如用橡皮手套或塑料、硅膠帽）。插頭不得接觸皮膚或懸吊于空氣中。④使用中應(yīng)嚴(yán)格檢查插頭是否可靠地固定在插孔內(nèi)，固定裝置是否鎖緊。⑤注意電極插頭與插孔的極性（陰極及陽極是否正確）是否符合。⑥盡量避免使用不必要的延長線或連結(jié)器，因為導(dǎo)線延長可增加微電流電擊的危險。⑦不要在起搏器連接電極的工作狀態(tài)下更換電池。⑧體外起搏器進(jìn)行固定頻率起搏時，不受外界電磁干擾，但R波抑制型按需起搏器受外電場的干擾。一定強(qiáng)度的電信號可使按需起搏器感知而停止發(fā)放脈沖，這時對一個依賴起搏器的患者說來會造成心臟停搏。在用半導(dǎo)體收音機(jī)監(jiān)聽起搏脈沖時，應(yīng)注意是否會抑制脈沖發(fā)放，有的半導(dǎo)體收音機(jī)放置在起搏器附近時會造成停搏。⑨對應(yīng)用臨時起搏器的患者，不宜使用單極高頻電刀或電凝器，因為強(qiáng)干擾可造成按需起搏器的抑制，當(dāng)應(yīng)用300Ws以上的能量行心臟電轉(zhuǎn)復(fù)時可以破壞起搏器電路。不要在起搏病人床旁應(yīng)用移動電話。 9．起搏器起搏故障的排除 一旦起搏器發(fā)生起搏故障，必須及時查找原因并迅速加以排除。以下幾點(diǎn)可做為查找起搏失靈的線索：①起搏器開關(guān)是否在開'ON”的位置?②起搏器的各項控制鈕是否正確?③心電圖記錄或示波是否有起搏脈沖標(biāo)記?④每一起搏脈沖釘樣標(biāo)記后是否都有QRS波群?⑤電極的末端插頭是否正確而牢固地插入臨時起搏器的插孔內(nèi)?⑥有無部分金屬插頭未插入插孔內(nèi)，并和其他物品接觸?⑦聽診心尖部的心跳次數(shù)是否和起搏頻率相一致?⑧患者的體位是否影響起搏次數(shù)?⑨是否有膈肌或胸、腹壁與起搏同步的抽動次數(shù)?⑩患者咳嗽或做深呼吸運(yùn)動時是否有起博失?，F(xiàn)象？（11）周圍有無電磁場干擾? 下表中列舉各種故障表現(xiàn)與處理方法。 臨時性心臟起搏常見的故障與處理
11 并發(fā)癥1．電極移位 多發(fā)生在術(shù)后2周內(nèi)，表現(xiàn)為閾值升高或起搏失靈，心電圖描記仍有脈沖標(biāo)記，但無除極波，X線攝片可證實(shí)之。處理為重新安置電極。 2．閾值升高或輸出阻滯 表現(xiàn)為心電圖上有脈沖標(biāo)記，但無除極波，或表現(xiàn)為間斷起搏失靈，X線胸片證實(shí)電極位置正常。處理為程控輸出能量。 3．感知障礙 低感知表現(xiàn)為按需功能喪失，過感知或誤感知表現(xiàn)為脈沖發(fā)放受抑制（肌電感知或T感知）。處理為程控感知度。 4．電極斷裂 表現(xiàn)為起搏失靈，多發(fā)生在經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺植入電極時，鎖骨和第1肋骨壓迫所致。X線攝片可證實(shí)之。處理為植入新電極。折斷電極之近端可取出。 5．心肌穿孔 表現(xiàn)為閾值升高，起搏失靈及膈肌與起搏脈沖發(fā)放相一致的抽動。X線攝片可證實(shí)之。處理為將電極復(fù)位，一般不會發(fā)生大出血及心包填塞。 6．切口感染及血行感染 必須取出起搏器及電極導(dǎo)線，在控制感染的前提下重新埋植起搏器。 7．血栓形成及血栓性靜脈炎 表現(xiàn)為手術(shù)側(cè)上肢水腫，局部壓痛，多可在建立側(cè)支循環(huán)后癥狀消失。處理為患肢抬高、局部理療及應(yīng)用抗凝治療。術(shù)后服用小量阿司匹林可預(yù)防血栓形成。 12 備注心臟起搏患者的隨診 1．對起搏患者，必須定期在門診隨診觀察，以便及時判斷起搏器工作情況，電源消耗情況，有無起搏綜合征及其他可能發(fā)生的并發(fā)癥。 2．向患者提供起搏隨診手冊，建立隨診檔案或微機(jī)數(shù)據(jù)庫，并將每次隨診起搏器參數(shù)進(jìn)行登記比較。 3．出院后每3個月或半年應(yīng)隨診1次，必要時攝X線胸片及做動態(tài)心電圖，運(yùn)動試驗等檢查。根據(jù)檢查結(jié)果安排隨診時間間隔。 4．必須囑咐患者每日測脈搏，若脈搏次數(shù)低于程控的低限，應(yīng)及時到醫(yī)院隨診檢查。 5．隨診時除對起搏參數(shù)進(jìn)行檢測外，應(yīng)詢問患者有無頭暈、暈厥、氣短、胸悶及心衰等癥狀，血壓有無改變等。若有癥狀出現(xiàn)應(yīng)進(jìn)一步確定與起搏有無關(guān)系，并及時進(jìn)行處理。 瀏覽本頁的人還關(guān)注了以下詞條: |
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