急性左心衰患者的心臟就像一匹勞累過度的老馬，拉著破車上長坡。我們能做的無非就是三種方法：

擴血管藥物分為多種，如 ACEI/ARB 類、二氫吡啶類鈣離子阻滯劑以及 α 受體阻斷劑。但上述藥物多為口服劑型，少有靜脈制劑，在體內(nèi)起效有一定的時間限制，且劑量不好靈活調(diào)整。這就限制了它們在急性左心衰中的應(yīng)用。

在緊急狀態(tài)下，急性左心衰最有效最直接最暴力的強效擴血管代表藥物非「硝普鈉」莫屬。

硝普鈉在急性左心衰的治療中具有不可替代的地位，這是它的一些天然特性所決定的。首先，我們了解一下硝普鈉的分子式：

硝普鈉在體內(nèi)會迅速被紅細胞分解釋放出 NO，這是一種非常強烈的血管平滑肌舒張物質(zhì)，并且該物質(zhì)在體內(nèi)會迅速清除。

這就帶來了硝普鈉的作用特點：起效非常迅速，消失也非常迅速。這種特性的優(yōu)點就是：好調(diào)節(jié)！一看血壓低了，稍微調(diào)低一下劑量，血壓極短時間內(nèi)就會回升。

伴有高血壓（至少是不低）的急性左心衰是硝普鈉的最佳適應(yīng)證。一般認為收縮壓低于 100 mmHg 就應(yīng)慎重應(yīng)用硝普鈉，至少不應(yīng)再加量應(yīng)用了；如果收縮壓在 90 mmHg 左右就要慎重減量。脈壓差也是一個重要的考量指標(biāo)。

當(dāng)然也要動態(tài)綜合考慮所有因素，比如患者的臨床癥狀：若患者出現(xiàn)頭暈、暈厥、抽搐以及末梢循環(huán)障礙，都是血壓過低的表現(xiàn)。

硝普鈉的用法是很有學(xué)問的一件事。人家也用硝普鈉，你也用，人家用的就很好，你一用就并發(fā)癥出來了，不是這樣就是那樣，最后搞得看到硝普鈉就心驚肉跳的。

記得曾經(jīng)有一位心內(nèi)科主治醫(yī)生，五大三粗，天不怕地不怕。晚上值夜班不知什么原因，用上了硝普鈉，患者血壓降下來就再也沒升上去，一夜沒合眼，升了一晚上的血壓。

硝普鈉是 50 mg 一支，我們一般給出的劑量是：0.5 μg/(kg.min) 起始，一般能達到 3 μg/(kg.min)  最大劑量為 9 μg/(kg.min)。

需要注意的是：硝普鈉需要持續(xù)泵入，泵速低了容易堵管；此外，硝普鈉不能儲存太長時間，否則就會分解失效。所以我一般是把硝普鈉泵速設(shè)置為 5 ml/h ，這樣不大容易堵管，換藥間隔時間也不用太長（當(dāng)然間隔時間短了護士妹妹會瞪你，不利于科室和諧）。

在用硝普鈉前強烈建議進行有創(chuàng)血壓測量，這個血壓測得是絕對準(zhǔn)確的，而且可以隨時動態(tài)監(jiān)測。對調(diào)整硝普鈉用量具有不可替代的作用，沒有這個條件，創(chuàng)造條件也要上，否則，應(yīng)用硝普鈉的風(fēng)險將成倍增高，硝普鈉的效用則將成倍降低。

這里再介紹一種更簡單的硝普鈉配用方法。如前所述，我一般把硝普鈉劑量放到 5 ml/h 左右。

比如，要求硝普鈉的常規(guī)劑量是 3 μg/(kg.min)，那么按體重 50 kg 計算，乘以系數(shù) 30 就得到在 50 mL 的液體里需要加入多少硝普鈉的量了，比如 3 * 30 = 90 mg 硝普鈉。

也就是說，你如果要以 3 μg/(kg.min) 的速度以 5 mL/h 的泵速的話，就要用 90 mg 硝普鈉配泵，即先抽 90 mg 硝普鈉，再抽葡萄糖注射液到 50 mL 就行了！

硝普鈉泵配好了，下面就是怎么用這個泵的問題了，這個問題更復(fù)雜。上文提到的升了一晚上血壓主治醫(yī)，就是因為這個方面欠缺。

• 如果血壓看著還說得過去，那么從 0.5 μg/(kg.min)  起始問題就不大；

• 如果血壓相對比較低，比如已經(jīng)到了 SBP 110 mmHg 甚至接近于 100 mmHg 了，那么就盡量從 0.25 μg/(kg.min)  開始，然后根據(jù)動態(tài)血壓，每 5~10 分鐘調(diào)整一次；

• 如果血壓不降或是降的不理想就每次調(diào)高 0.5 μg/(kg.min)，直到血壓降到目標(biāo)比如 110~100 mmHg/60~70 mmHg 之間，然后維持在這個劑量就可以了。

有站友問多長時間撤泵，這里一并回答。一般是達到藥物總劑量（多為 3.5 mg/kg x 體重，如 50 kg 體重的話就是 175 mg 的總劑量），即使血壓未達標(biāo)，也應(yīng)替換硝普鈉；或是達到目標(biāo)血壓，臨床癥狀緩解，逐漸減量，加用其它擴血管藥物替代。

治療心衰是個系統(tǒng)活兒，要動態(tài)觀察，綜合考慮，系統(tǒng)治療。不要把活的東西學(xué)死了，這是最忌諱的事情。在具備一定感性認識和經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，綜合進行邏輯分析，這才是重要的。

幾乎所有心衰都可以看成繼發(fā)性的，而非原發(fā)性的，也就是說肯定有某種原因引起了心衰，心力衰竭不能作為第一診斷來出現(xiàn)。這也就決定了，所有的心衰治療藥物都只能暫時緩解癥狀，「利尿強心擴血管」這三大「俗藥」，也僅此而已。

在緩解癥狀之后，我們就必須深刻挖掘是什么原因引起了心力衰竭，然后據(jù)病因治療：比如心臟結(jié)構(gòu)和器質(zhì)性病變，盡早外科或是介入手術(shù)治療；各種心律失常，及早射頻消融或起搏治療；嚴(yán)重冠心病引起的心衰，抓緊血運重建，必要時可在 IABP 支持下進行或搬出絕招「體外循環(huán)」；對于肥厚性心肌病、擴張性心肌病等，甚至可以考慮心臟移植。

硝普鈉的臨床應(yīng)用確實存在一定的限制，比如見光分解、水溶液不穩(wěn)定、護士妹妹配藥不到位（畢竟配藥要求高）、應(yīng)用范圍較少、臨床醫(yī)生對藥物認識不夠……這些都是限制硝普鈉臨床應(yīng)用的障礙，在基層醫(yī)院、非心內(nèi)科科室更是如此。

但是，有一種替代藥物，大家就非常熟悉了。一般醫(yī)院都有配備，醫(yī)生、護士也都非常熟悉，用起來也不是那么心驚膽戰(zhàn)。那就是——硝酸甘油注射液。雖然沒有硝普鈉來的猛烈，作用強效，但是作為不得已的替代用藥還是不錯的！

下期《硝酸甘油篇》，敬請期待！

本文作者為崔秀鵬醫(yī)生，即丁香園論壇的吹風(fēng)機123 。