血壓高達(dá) 240/120 mmHg，硝酸甘油 or 硝普鈉怎么選？

tysdne 2021-05-11

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某高血壓患者，突發(fā)呼吸困難，不能平臥，雙肺滿布濕性啰音，測(cè)血壓為 32.0/16.0 kPa (240/120 mmHg)，這位高血壓急癥患者，到底是用硝酸甘油還是硝普鈉治療？

一高血壓急癥是什么？

高血壓急癥(HE)是指血壓的突然、快速升高以及導(dǎo)致的調(diào)節(jié)機(jī)制失常，以動(dòng)脈血壓的快速顯著升高，小動(dòng)脈痙攣、壞死及繼發(fā)性組織損傷為主要特點(diǎn)。

目前臨床上常用硝普鈉和硝酸甘油治療高血壓急癥。

二硝酸甘油 or 硝普鈉怎么選？

簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)：

該患者血壓高達(dá) 240/120 mmHg，確診為高血壓急癥，應(yīng)首選降壓效果迅速的硝普鈉。硝酸甘油更適用于高血壓急癥伴急性心衰/急性冠狀動(dòng)脈綜合征。

1. 兩者的作用原理有什么不同？

硝普鈉和硝酸甘油均能通過釋放一氧化氮(NO)激活鳥苷酸環(huán)化酶，使三磷酸鳥苷環(huán)化產(chǎn)生環(huán)磷酸鳥苷，通過降低血管平滑肌中的鈣離子引起血管擴(kuò)張。

不過兩者釋放 NO 的作用機(jī)制不同，這也導(dǎo)致兩藥在不同部位血管的差異效應(yīng)。

（1）硝普鈉

硝普鈉在血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)代謝生成 NO；對(duì)動(dòng)脈和靜脈平滑肌均有直接擴(kuò)張作用。

（2）硝酸甘油

硝酸甘油在體內(nèi)先形成為硝酸酯基，繼而在血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)化為亞硝酸鹽釋放出一氧化氮(NO)。

主要擴(kuò)張靜脈，效應(yīng)與劑量有關(guān)，小劑量?jī)H擴(kuò)張靜脈，較大劑量可擴(kuò)張大動(dòng)脈，對(duì)小動(dòng)脈、毛細(xì)血管前括約肌作用較小。

因使靜脈容量增加而降低右房壓，可明顯減輕肺淤血及呼吸困難，還可選擇性擴(kuò)張心外膜下冠狀血管，增加冠狀動(dòng)脈流量，提高心室收縮及舒張功能。

2. 兩者的用法用量有什么不同？

（1）硝普鈉

【靜脈滴注】

將硝普鈉 50 mg(1支)溶解于 5 ml 5% 葡萄糖注射液中，再稀釋于 250 ml-1000 ml 5% 葡萄糖注射液中，在避光輸液瓶中靜脈滴注。

開始時(shí)按 0.5 μg/kg·min。根據(jù)治療反應(yīng)以 0.5 μg/kg·min 遞增，逐漸調(diào)整劑量。(調(diào)整劑量前需對(duì)血壓進(jìn)行評(píng)估，至少持續(xù) 5 min，增加劑量直至達(dá)到預(yù)期效果，若不能保證重要臟器血流灌注，則不再給予進(jìn)一步降壓。)

常用劑量：3 μg/kg·min；
極量：10 μg/kg·min；
總量：3.5 mg/kg。

【恒速泵】

25 mg 硝普鈉 + 5% 葡萄糖注射液至 50 ml，如果按 3 ml/h 泵入，則給藥劑量為 25 μg/min。這時(shí)如果需要減量或加量也可以靈活調(diào)整：

1.5 ml/h 泵入=給藥劑量 12.5 μg/min

6 ml/h 泵入=給藥劑量 50 μg/min

【注意事項(xiàng)】

1. 需新鮮配制：硝普鈉水溶液不穩(wěn)定，應(yīng)臨用前新鮮配制溶液，一般每 6 h 重配一次。

2. 避光使用：遇光易降解為鐵氰化鈉和氰化物使溶液顏色變深，所以滴注過程所用滴器、滴管均需避光。

3. 血壓監(jiān)測(cè)：硝普鈉的降壓作用非常迅速，且可以引起血壓的無(wú)限降低，老年患者血壓降得過快過低有可能誘發(fā)腦梗死。因此必須使用連續(xù)充氣的血壓計(jì)或動(dòng)脈內(nèi)壓力傳感器連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓；

4. 極值：如果靜脈滴注已經(jīng)達(dá)到 10 μg/kg·min，經(jīng) 10 min 而降壓效果仍不滿意，應(yīng)考慮停用本品，改用或加用其他降壓藥；

5. 特殊人群：腎功能不全且用藥超過 48-72 h 時(shí)，每天要測(cè)定血漿中氰化物/血硫氰鹽濃度，保持硫氰酸鹽 ≤ 100 μg/ml，氰化物 ≤ 3 μmol/ml；

6. 避免中毒：使用過程中偶可出現(xiàn)明顯耐藥性，這是氰化物中毒的先兆征象，減慢滴速即可消失；

7. 氰化物中毒解救：輸注硫代硫酸鈉，以提供硫供體將氰化物轉(zhuǎn)化為硫氰酸鹽、從而解毒。

（2）硝酸甘油

【靜脈滴注】

用 5% 葡萄糖注射液或 0.9% 氯化鈉注射液稀釋后靜脈滴注，開始劑量為 5 μg/min。每 3~5 min 根據(jù)血壓增加 5 μg/min，如到達(dá) 20 μg/min 時(shí)無(wú)效，可以10 μg/min 遞增，之后可 20 μg/min 遞增。

【恒速泵】

常用配制方法：15 mg 硝酸甘油 + 5% 葡萄糖注射液至 50 ml，以 2 ml/h 泵入 = 10 μg/min，這樣配制基本可維持 12-16 h，不需要再續(xù)液體，且留給患者體內(nèi)巰基恢復(fù)時(shí)間(盡量避免連續(xù) 24 h 甚至 48 h 泵入硝酸甘油。)

【注意事項(xiàng)】

1. 個(gè)體差異大：患者對(duì)硝酸甘油的個(gè)體差異很大，不需要千克體重來(lái)?yè)Q算，靜脈滴注無(wú)固定適合劑量，應(yīng)根據(jù)個(gè)體的血壓、心率和其他血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)來(lái)調(diào)整用量。

2. 極量：靜滴過程如出現(xiàn)明顯心率加快或收縮壓 ≤ 90 mmHg 有效治療劑量，應(yīng)減慢滴注速度或暫停使用。最高劑量不應(yīng)超過 200 μg/min，過高劑量會(huì)增加低血壓的風(fēng)險(xiǎn)。

3. 滴注時(shí)限：硝酸甘油持續(xù)靜滴時(shí)限為 24-48 h，開始 24 h 一般不會(huì)產(chǎn)生耐藥性，后 24 h 若療效減弱或消失可增加滴注量。

| 延伸問題

用了高劑量硝普鈉，血壓仍然 250/150，該怎么辦？

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來(lái)自： tysdne > 《醫(yī)學(xué)》

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