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導(dǎo)言：高血壓是我國(guó)人群腦卒中及冠心病發(fā)病及死亡的主要危險(xiǎn)因素。控制高血壓可遏制心腦血管疾病及死亡的增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)。臨床診療高血壓，特別是高血壓急癥時(shí)，合理恰當(dāng)?shù)剡x擇降壓藥物不是將血壓降至正常，而是漸進(jìn)地將血壓調(diào)控至不太高的水平，最大程度地防止或減輕心、腦、腎等靶器官損害。 案例1. 高血壓患者降壓過(guò)快，引發(fā)心腦血管事件 臨床經(jīng)過(guò) 患者，男性，76 歲，因胸痛2小時(shí)急診就診。追問(wèn)病史，患者既往未檢測(cè)血壓。2天前，偶測(cè)血壓210/110 mmHg，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，醫(yī)師給予三種降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用。急診當(dāng)日，患者感頭暈不適，測(cè)血壓110/60 mmHg，之后于排便時(shí)突發(fā)劇烈胸痛，面色蒼白，大汗。120急救車上測(cè)血壓66/40 mmHg，即刻查心電圖及心肌蛋白，提示急性前壁心肌梗死，行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)后病情好轉(zhuǎn)。 經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn) 對(duì)初次發(fā)現(xiàn)血壓明顯升高的患者，特別是老年患者，臨床醫(yī)師往往急于將血壓降下來(lái)，而未綜合評(píng)估患者的病情。降壓不能操之過(guò)急，過(guò)快過(guò)度降壓會(huì)導(dǎo)致重要臟器灌注不足，誘發(fā)嚴(yán)重的心腦血管事件。 （病例提供者：劉暢） 案例2. 硝普鈉降壓，戒急戒躁 臨床經(jīng)過(guò) 患者，男性，68歲，因頭暈、頭痛以'高血壓'收入院，否認(rèn)糖尿病病史。入院查體：血壓220/130 mmHg，兩肺呼吸音清，心率60次/分，A2>P2，心電圖示左心室肥厚。診斷：高血壓病3級(jí)，極高危組。予以硝普鈉1 mg/h始持續(xù)泵入，叮囑護(hù)士3~5分鐘監(jiān)測(cè)血壓，剛畢業(yè)護(hù)士沒(méi)經(jīng)驗(yàn)，沒(méi)有及時(shí)監(jiān)測(cè)，10分鐘后患者家屬呼喊，'病人不行了'。醫(yī)生即刻過(guò)去一看，患者面色蒼白，大汗，血壓監(jiān)測(cè)100/60 mmHg。即停用硝普鈉泵，改予以多巴胺靜脈滴注，5分鐘后患者血壓逐漸升至180/100 mmHg，癥狀逐漸減輕，真是虛驚一場(chǎng)。 經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn) 每名患者對(duì)血管活性藥物（如硝普鈉、硝酸甘油等）的敏感性存在個(gè)體差異，泵入時(shí)應(yīng)計(jì)算滴注濃度，宜從小劑量開(kāi)始，醫(yī)生應(yīng)親自密切監(jiān)測(cè)血壓變化，自行調(diào)整滴速，做到心中有數(shù)，而后再交代護(hù)士幫助觀察及勤測(cè)血壓，一定要使用心電血壓監(jiān)護(hù)，不要等血壓降得太過(guò)再補(bǔ)救。 對(duì)于老年高血壓患者強(qiáng)調(diào)收縮壓達(dá)標(biāo)，同時(shí)避免過(guò)度降低血壓，在能耐受的前提下，逐步降壓達(dá)標(biāo)，避免過(guò)快降壓。對(duì)于合并雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄≥70%并有腦缺血癥狀的患者，降壓治療應(yīng)慎重，更不應(yīng)過(guò)快、過(guò)度降壓。 （病例提供者：lubaichun） 案例3. 降壓方案，意在達(dá)標(biāo)，兼顧靶器官 臨床經(jīng)過(guò) 患者，女性，72 歲，發(fā)現(xiàn)血壓升高10年，有吸煙史，高脂血癥，曾查出餐后2小時(shí)血糖9.2 mmol/L。長(zhǎng)期服用美托洛爾25 mg、每日二次，以及氫氯噻嗪25 mg、每日二次，血壓波動(dòng)于150~170/80~90 mmHg。頸動(dòng)脈超聲提示右側(cè)頸總動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成。24小時(shí)尿蛋白定量186 mg。 經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn) 該患者有糖脂代謝異常，長(zhǎng)期合用大劑量β受體阻滯劑與利尿劑對(duì)糖脂代謝有一定的影響，且β受體阻滯劑聯(lián)合利尿劑不作為老年高血壓患者降壓的首選方案。 選擇鈣拮抗劑（CCB）和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）可能更適合該患者。CCB對(duì)老年單純收縮期高血壓患者的療效好，且有證據(jù)表明，CCB能減緩無(wú)癥狀頸動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展；ACEI雖然對(duì)老年低腎素性高血壓患者的降壓效果較差，但有助于改善糖代謝、減少尿蛋白、保護(hù)腎臟。如果CCB+ACEI不能使該患者血壓達(dá)標(biāo)，可加用小劑量利尿劑。 （病例提供者：劉暢） |
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