雙胎妊娠

綠色仙蹤 2018-01-10

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ＤＣＤＡ

ＭＣＤＡ

ＭＣＭＡ

雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎ＤＣＤＡ

ＭＣＤＡ

雙胎妊娠

隨著輔助生殖技術的發(fā)展，臨床上雙胎及雙胎以上妊娠日益增多。雙胎妊娠圍生期的死亡率是單胎妊娠的３～６倍。雙胎妊娠圍生期合并癥的發(fā)生與胎盤絨毛膜性密切相關。如何區(qū)別及處理不同類型的雙胎妊娠是臨床工作者需要掌握的基本功.

雙胎分類卵性、絨毛性與羊膜性

雙卵雙胎（2/3）---- 兩個卵子分別受精形成的雙胎，與遺傳因素、應用促排卵藥物、多胚胎宮腔內移植有關。遺傳基因不完全相同。 ----雙絨雙羊雙胎

單卵雙胎 (1/3)----一個受精卵分裂形成的雙胎，形成的原因不明（輔助生育技術使單卵雙胎發(fā)生率增高，原因亦不明）。遺傳基因相同。受精卵發(fā)生分裂的時間不同，形成----雙絨雙羊雙胎

單絨雙羊雙胎

單絨單羊雙胎

絨毛性是影響多胎妊娠結局的主要因素。絕大部分的復雜性雙胎問題發(fā)生在單絨毛膜雙胎中。（可能會出現雙胎輸血綜合征、雙胎動脈反向灌注序列征、雙胎貧血-多血序列征、選擇性胎兒宮內發(fā)育遲緩等多種并發(fā)癥。單絨毛膜單羊膜囊雙胎可能出現臍帶纏繞，聯體等嚴重并發(fā)癥。）

確定絨毛性是進行產前診斷的前提。

早期判斷絨毛性有重要的臨床意義。

一、單卵雙胎的類型

單卵雙胎根據受精卵分裂的時期不同，會發(fā)展出幾種不同的類型：

１．如在１～３天的時候分裂，這時受精卵還處于桑椹胚階段，桑椹胚完全分裂成兩個，會發(fā)展出兩個獨立的胎盤。同時，根據受精卵著床的位置，可以是兩個胎盤融合或兩個胎盤完全分開，但都是屬于雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎（ＤＣＤＡ）。

２．如在４～８天的時候分裂，這時受精卵處于胚泡階段，內細胞群完全分裂成兩組，會發(fā)展出兩個卵黃囊，但共用一個胎盤，這就是單卵雙胎最常見的單絨毛膜雙羊膜囊雙胎（ＭＣＤＡ）。

３．如在８～１３天的時候分裂，這時卵黃囊、羊膜腔和胚盤已經出現，胚盤完全分裂成兩組，發(fā)展為兩個獨立的胎兒共用一個羊膜腔和一個胎盤，這就是單卵雙胎比較罕見的單絨毛膜單羊膜囊雙胎（ＭＣＭＡ）。

４．如＞１３天后分裂，這時胚盤進一步發(fā)育，胚盤不完全分裂，會發(fā)展為部分相連的兩個胎兒，這就是聯體雙胎。

雙卵雙胎就比較簡單了，看受精卵著床的位置，兩個胎盤可以是融合的，也可以是分開的。在臨床中，單絨毛膜雙胎較雙絨毛膜雙胎具有更高的圍生期發(fā)病率及和病死率，易發(fā)生雙胎輸血綜合征、雙胎反向動脈灌注等嚴重并發(fā)癥。因此明確雙胎的絨毛膜性對于產前咨詢及臨床干預有重要的指導作用。

二、超聲診斷絨毛膜性

孕囊是超聲首先觀察到的妊娠標志，即早期的絨毛膜囊。最初，羊膜囊比卵黃囊小，以后超過卵黃囊，所以，≤７孕周可通過孕囊記數的方法判斷絨毛膜性，此時的羊膜囊還顯示不清。聲像圖上，越早期的孕囊越能清楚顯示出分開的兩個孕囊。即使兩者種植部位較靠近，但仍能見到兩個孕囊，但難以確定羊膜囊性。

８～１０孕周，羊膜分層，羊膜囊和胚外體腔（亦稱絨毛膜腔）能清楚顯示，此時可通過記數的方法來判斷絨毛膜性和羊膜囊性。聲像圖上兩個孕囊且各自有單個胚芽提示雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎（ＤＣＤＡ），見下圖；

一個孕囊其內有兩個分開的羊膜囊，分開的羊膜囊內分別可見胚芽，為單絨毛膜雙羊膜囊雙胎（ＭＣＤＡ），見下圖；

一個孕囊內僅有一個羊膜囊，囊內含有二個胚芽，則為單絨毛膜單羊膜囊雙胎（ＭＣＭＡ），見下圖。

隨著孕周的增加，羊膜囊漸漸增大，漸漸與絨毛膜靠近并融合，絨毛膜腔消失，這一過程一直延續(xù)到妊娠１４周，羊膜和絨毛膜融合，此時，不能通過羊膜囊和絨毛膜腔記數的方法來判斷絨毛膜性。此時，臨床常用雙胎峰征判斷絨毛膜性。如果兩個孕囊種植部位較靠近，兩個胎盤可以相互融合成一個，但在兩胎盤的連接處，見一個“Ａ”結構向羊膜腔方向突起，形成雙胎峰征，分隔膜包含兩層羊膜和兩層絨毛膜，是雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎ＤＣＤＡ的特征。雙胎峰由兩層絨毛膜、兩層羊膜及胎盤組織構成。見下圖。

雙胎峰不存在，分隔膜與胎盤連接處顯示為“Ｔ”字形（“Ｔ”字征），分隔菲薄，僅由兩層羊膜構成，則為單絨毛膜雙羊膜囊雙胎（ＭＣＤＡ），見下圖；

雙胎峰征和Ｔ字征都不存在，未見分隔羊膜，則為單絨毛膜單羊膜囊雙胎（ＭＣＭＡ）。隨著孕周的增加，胎兒占據宮腔的比例加大，觀察分隔羊膜插入胎盤處的連接點越來越困難，雙胎峰征判斷絨毛膜性的準確性也隨之降低，尤其在晚孕期，無雙胎峰征也不能排除雙絨毛膜性的可能。所以，6～１０

孕周和１１～１４孕周是產前超聲診斷雙胎絨毛膜性的最佳時期，診斷符合率可達１００％；１４～２８孕周產前超聲診斷雙胎絨毛膜性的準確性降低，但仍然有價值；晚孕期產前超聲診斷雙胎絨毛膜性，只能作為一種參考。

三、雙胎妊娠指南摘要

1.早中孕期（6-14周）超聲發(fā)現為雙胎妊娠時，應該進行絨毛膜性的診斷，保存相關的超聲圖像。

2.不建議單獨使用生化血清方法對雙胎妊娠進行唐氏綜合癥發(fā)生風險的篩查。

3.建議在18-24周進行雙胎的超聲結構篩查，雙胎容易因胎兒體位關系影響結構篩查的質量，可根據孕周分次進行包括胎兒心臟在內的結構篩查。

4. 雙胎妊娠有創(chuàng)性產前診斷操作帶來的胎兒丟失率要高于單胎妊娠。雙胎妊娠的有創(chuàng)性產前診斷應轉診至有能力進行宮內干預的產前診斷中心進行。

5.雙絨毛膜性雙胎較單胎需要進行更多次的產前檢查和超聲監(jiān)測，需要有經驗的醫(yī)生對此種高危妊娠進行孕期的管理。建議在中孕期每月至少一次產前檢查。晚孕期適當增加孕前檢查次數，至少每月一次超聲檢查，評估胎兒生長發(fā)育和臍血流情況。

6.單絨毛膜性雙胎的孕期監(jiān)護需要產科醫(yī)生和超聲醫(yī)生的密切合作，發(fā)現異常建議及早轉診至區(qū)域性產前診斷中心。單絨毛膜性雙胎臨床推薦孕16周開始，每2周一次B超檢查。大多數并發(fā)癥發(fā)生在孕18-24周之間。妊娠中期B超發(fā)現一個羊水多，一個羊水少，要高度注意。

7.既往早產史與雙胎妊娠早產的發(fā)生密切相關，細菌性陰道病與早產的發(fā)生無明確的相關性。

8.18-24周經陰道測量宮頸長度小于25mm是預測早產較好的指標。

9.沒有證據表明臥床休息和住院觀察可以改善雙胎妊娠的結局。

10.孕酮制劑無論陰道給藥或者肌肉注射均不能改變早產結局。

11.對早產風險較高的雙胎妊娠可按照單胎妊娠的處理方式進行糖皮質激素促胎肺成熟治療。

12.與單胎類似，雙胎妊娠中宮縮抑制劑的應用可以在短期內延長孕周，以爭取促胎肺成熟及宮內轉運的時機。

13.對于無并發(fā)癥及合并癥的雙絨毛膜雙胎，38周分娩是合適的。對于無并發(fā)癥及合并癥的單絨毛膜雙羊膜囊雙胎可以在嚴密監(jiān)測下至妊娠37周分娩。單絨毛膜單羊膜囊雙胎的分娩孕周多為32-34周。

超聲判斷絨毛性羊膜性的幾個時間點

小于孕7周，通過孕囊計數判斷絨毛性（8~9孕周后方可清楚顯示羊膜囊，此階段超聲誤判羊膜囊數高可達 86%）

孕8-10周，通過孕囊羊膜囊計數判斷絨毛性及羊膜性

孕11-14周，通過胎盤，分隔膜，雙胎峰征判斷絨毛性及羊膜性，雙胎NT

孕14-28周，通過胎盤，胎兒性別，分隔膜，雙胎峰判斷絨毛性及羊膜性