作者：黃帥

單位：重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院產(chǎn)科

隨著輔助生殖和促排卵技術(shù)的發(fā)展，多胎妊娠的發(fā)生率逐年增多。雖然國人傳統(tǒng)對(duì)多胎妊娠有“一石二鳥”的贊譽(yù)，但多胎妊娠所伴隨的母兒并發(fā)癥不容小覷，減少母兒并發(fā)癥的關(guān)鍵在于合理的孕期管理。本文主要講述孕期多胎妊娠的產(chǎn)前管理。

孕周的核實(shí)

輔助生殖可以通過排卵時(shí)間或者授精時(shí)間來核實(shí)孕周，自然受孕最佳的孕周核定為超聲測量頭臀長來核實(shí)孕周，最佳時(shí)間為8-13+6周。

絨毛膜性的確定

不同絨毛膜性結(jié)局存在不同。單絨雙羊因其共用胎盤，存在血管交通支吻合的風(fēng)險(xiǎn)，從而容易出現(xiàn)單絨雙羊雙胎所特有的并發(fā)癥，所以要在早期確定絨毛膜性。絨毛膜性的確定主要通過膈膜形態(tài)來進(jìn)行判斷，如“雙胎峰”是雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎的典型超聲表現(xiàn)，而“T”征則是單絨毛膜的典型特征，其他指標(biāo)還包括胎盤個(gè)數(shù)、性別以及膈膜厚度等等。

雙胎標(biāo)識(shí) 采用多指標(biāo)進(jìn)行聯(lián)合標(biāo)識(shí)

雙胎染色體的篩查

推薦進(jìn)行NT+年齡+早孕期血清學(xué)聯(lián)合篩查方案，但仍存在漏診可能性。無創(chuàng)DNA篩查近年來被廣泛應(yīng)用于雙胎妊娠，但是其篩出率不及單胎妊娠。在進(jìn)行侵入性產(chǎn)前診斷時(shí)，推薦對(duì)單絨雙羊雙胎進(jìn)行雙羊膜囊穿刺檢查。

DCDA（雙絨毛膜雙羊膜囊）雙胎的管理

四周一次超聲檢查，評(píng)估胎兒生長發(fā)育，存在胎兒生長受限時(shí)，提倡盡早轉(zhuǎn)診。

MCDA（單絨毛膜雙羊膜囊）雙胎的管理

NT和CRL在預(yù)測MCDA雙胎中特有并發(fā)癥的意義；

2周一次超聲檢查；

測量指標(biāo)除了生長發(fā)育指標(biāo)還應(yīng)該包括最大羊水深度、膀胱、血流多普勒以及臍帶插入點(diǎn)

1） TRAP

 發(fā)生率約1%，潛在風(fēng)險(xiǎn)大，干預(yù)時(shí)間仍有爭議；

2） TTTS

需要滿足羊水過多-過少的診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合膀胱、血流多普勒以及膀胱等情況進(jìn)行臨床分型，II期及以上首選胎兒鏡下胎盤血管交通支凝固術(shù)；

3） SFGR

不同分型愈后不同，II型愈后差，如果孕周較小，宮內(nèi)干預(yù)是比較好的選擇，孕周較大時(shí)，早分娩時(shí)更好的選擇；

4） TAPS

分為醫(yī)源性和自發(fā)性，醫(yī)源性大多是TTTTS電凝術(shù)后殘留的A-V吻合所致。強(qiáng)調(diào)MCA-PSV評(píng)估貧血在TAPS中監(jiān)測的重要作用。

MCMA的管理

發(fā)生率低，風(fēng)險(xiǎn)高，最大的并發(fā)癥在于胎兒機(jī)構(gòu)異常和臍帶纏繞，分娩時(shí)選擇剖宮產(chǎn)，建議在32-33周終止妊娠。

總結(jié)

多胎妊娠母兒風(fēng)險(xiǎn)大，超聲檢查是唯一的有效監(jiān)測手段，針對(duì)于不同絨毛膜性的多胎妊娠超聲檢查頻次有差別，規(guī)范化的孕期管理、及早發(fā)現(xiàn)異常進(jìn)行干預(yù)時(shí)改善雙胎兒愈后的關(guān)鍵，提倡將高危人群轉(zhuǎn)入到有規(guī)范化檢查和治療經(jīng)驗(yàn)的胎兒醫(yī)學(xué)中心就行產(chǎn)檢和救治。