維生素 D 是一種脂溶性維生素，具有抗佝僂病作用。維生素 D 家族有五種化合物，其中對(duì)健康關(guān)系較密切的是維生素 D2（以下簡(jiǎn)稱「D2」）和維生素 D3（以下簡(jiǎn)稱「D3」）。

在化學(xué)結(jié)構(gòu)上 D2 比 D3 多一個(gè)甲基和碳碳雙鍵，另外兩者來源、代謝產(chǎn)物也不同，D2 和 D3 均需要經(jīng)過代謝產(chǎn)生活性物質(zhì)來發(fā)揮作用。關(guān)于維生素 D 的合成、轉(zhuǎn)化和補(bǔ)充，可參考本公眾號(hào)「缺了就補(bǔ)？維生素 D 可沒那么簡(jiǎn)單！」。

細(xì)心的醫(yī)生可能會(huì)注意到，有的含維生素 D 制劑標(biāo)明成分是 D3，有的是 D2。目前對(duì) D2 和 D3 在補(bǔ)充維生素 D 的作用上仍然存在爭(zhēng)論，那么到底孰優(yōu)孰劣呢？

表 1 維生素 D2 與維生素 D3 的區(qū)別

正方觀點(diǎn)：D2 和 D3 等效

維生素 D2 和 D3 都可以通過代謝產(chǎn)生具有活性的 25-羥維生素 D，因此許多權(quán)威資料都認(rèn)為二者作用沒有差別。

英國藥典（BP2010）指出，當(dāng)處方開具需要骨化醇或維生素 D 時(shí)，應(yīng)配制或提供 D3 或 D2。

2011 年 6 月，由國際著名維生素 D 研究專家 Holick MF 教授牽頭的美國內(nèi)分泌學(xué)會(huì)專家組撰寫的《維生素 D 缺乏的評(píng)價(jià)、預(yù)防及治療指南》建議采用 D2 或 D3 治療和預(yù)防維生素 D 缺乏。該指南認(rèn)為維生素 D2 和 D3 的實(shí)際應(yīng)用效果是一樣的。

《新編藥物學(xué)（第 16 版）》也認(rèn)為 D2 與 D3 兩者作用相同。

2016 年，來自全球 11 個(gè)國際科學(xué)組織的 33 名專家制定的《營養(yǎng)性佝僂病防治全球共識(shí)》認(rèn)為，維生素 D2 和維生素 D3 等效。但大劑量沖擊療法時(shí)，可優(yōu)先選擇使用維生素 D3。

反方觀點(diǎn)：維生素 D3 優(yōu)于 D2

正方的觀點(diǎn)得到了很多典籍和指南的支持，當(dāng)然反方也有不少支持者。

2006 年 Houghton 和 Vieth 指出，D2 不應(yīng)該視為與 D3 等效，因?yàn)閮烧咛岣哐?25(OH)D 能力不同，他們認(rèn)為，血漿中 D2 代謝產(chǎn)物與維生素 D 結(jié)合蛋白（DBP）所結(jié)合的量比 D3 少，且 D2 有一個(gè)非生理代謝和半衰期較短的特性。

2011 年 Heaney 等對(duì) 33 名健康成年人隨機(jī)補(bǔ)充 D2 或 D3 50,000 IU/星期，共 12 星期。 結(jié)果表明，D3 提高和維持血清 25（OH）D 濃度比 D2 高約 87%，D3 脂肪儲(chǔ)存維生素 D 量比 D2 高 2-3 倍。鑒于維生素 D3 有更大效能和更低成本，糾正維生素 D 缺乏時(shí)，應(yīng)該首選維生素 D3。

圖 1 兩組平均血清 25（OH）D 濃度?！?，D2（n= 16）；△，D3（n= 17）。

2012 年，英國薩里大學(xué)的研究人員 Laura Tripkovic 的一項(xiàng)薈萃分析表明，D3 在提高血清維生素 D 濃度方面比 D2 更有效，建議維生素 D3 作為補(bǔ)充維生素 D 的首選。

中國老年學(xué)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松委員會(huì)《維生素 D 與成年人骨骼健康應(yīng)用指南 （2014 年標(biāo)準(zhǔn)版）》：推薦維生素 D3 作為首選制劑用于治療維生素 D 缺乏。這與國際骨質(zhì)疏松基金會(huì)和英國骨質(zhì)疏松學(xué)會(huì)觀點(diǎn)一致。

《兒科臨床藥理學(xué)（2015 版）》認(rèn)為 D2 和 D3 功效差異很大，D2 的功效是 D3 的 1/3～1/2。

從文獻(xiàn)來看，似乎越來越多的研究也認(rèn)為補(bǔ)充維生素 D 效果上還是 D3 技高一籌。

2017 年 8 月，Laura Tripkovic 再次發(fā)表了一項(xiàng)為期 12 周的隨機(jī)、安慰劑對(duì)照、食品強(qiáng)化試驗(yàn)，調(diào)查了 335 例健康南亞人和歐洲白種女性，每天補(bǔ)充 15 μg D2 vs D3 增加冬季 25-羥維生素 D 的效果。結(jié)果表明在提高體內(nèi)維生素 D 水平有效性上，D3 是 D2 的 2 倍，

另外，生化指標(biāo)研究顯示維生素 D2 似乎比維生素 D3 更快在組織中清除，并且生物利用度較低，特別是在間歇大劑量給藥情況下。

兒童維生素 D 應(yīng)補(bǔ)充 D3

一般成年人從飲食和日?；顒?dòng)中都能獲得維生素 D，不容易缺乏，而兒童由于飲食單一，戶外活動(dòng)較少等易缺乏維生素 D。

中國營養(yǎng)學(xué)會(huì)《6 月齡內(nèi)嬰兒母乳喂養(yǎng)指南（2016）》明確指出：嬰兒出生后數(shù)日開始每日補(bǔ)充維生素 D3 10 μg（400 IU）。在世界衛(wèi)生組織 2017 版基本藥物清單中，成人版收錄了維生素 D2、D3，而兒童版只收錄了維生素 D3。因此，兒童補(bǔ)充維生素 D 應(yīng)選擇 D3。

綜上，目前的證據(jù)認(rèn)為補(bǔ)充維生素 D 效果上 D3 = D2 或 D3＞D2，這可能與 D2 與相關(guān)蛋白的親和力弱及其半衰期較短等因素有關(guān)。而證實(shí) D3＜D2 的資料較為罕見，因此筆者建議補(bǔ)充維生素 D 時(shí)首選含維生素 D3 的制劑。

作者：張明珠 常州市第四人民醫(yī)院 臨床藥師/主管藥師