心電圖ST段抬高是從醫(yī)學(xué)生進(jìn)入醫(yī)院實習(xí)以來既熟悉又無法了解徹底的“陌生人”?！案柲λ贯t(yī)生”在查房時，經(jīng)常問實習(xí)生一個問題—— ST段抬高的導(dǎo)聯(lián)越多心肌梗死范圍越大嗎？實習(xí)生往往支支吾吾地回答出，不一定ST段抬高的導(dǎo)聯(lián)越多心肌梗死范圍越大，卻答不出個所以然。所以這期，“福爾摩斯醫(yī)生”向大家解釋為什么這個答案是否定的。

病例１：“福爾摩斯醫(yī)生”引用了2017年Bayés de Luna A在《Circulation》上發(fā)表的文章做為病例。

55歲女性，有冠心病危險因素，高血壓、吸煙史和高膽固醇血癥，因間斷胸痛就診，入院時胸痛持續(xù)2小時余。接診醫(yī)師一見心電圖（圖1A）I、aVL、V_1-3 ST段抬高，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，立刻將患者送至導(dǎo)管室行PCI，溶栓并放置支架（圖1B）。

圖1 A 入院心電圖；B LAD近段閉塞；C 溶栓植入支架后。

造影可以看出來，LAD近段于第一對角支和第一間隔支前閉塞（LAD分段：近段為LAD起始部至第一對角支起始水平；中段為第一對角支起始至第二對角支起始水平；遠(yuǎn)段為第二對角支以遠(yuǎn)）。這個部位的血管閉塞后在心電圖上可出現(xiàn)V_1~3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，由于梗阻部位在LAD近段，LAD下游的遠(yuǎn)段也應(yīng)該一起受累，從而造成大面積心肌梗死（急性廣泛前壁AMI），心電圖與壞死面積不匹配的原因為側(cè)壁有長的鈍緣支進(jìn)行額外供血（圖1A可見長鈍緣支供應(yīng)側(cè)壁）；若沒有遠(yuǎn)段鈍緣支血供，則梗死區(qū)域則可以擴(kuò)大至廣泛前壁（心電圖上可表現(xiàn)出V1-6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高），詳情請見《[漲知識]為什么LAD近段閉塞會有兩種不同的梗死：廣泛前壁？前間壁？？》，本期要探討的不是血供問題。

病例2：相對應(yīng)地，我們來看看另一張心電圖（圖2）。想必大家對圖2應(yīng)該不陌生，I、II、III、aVF與V_2-6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高，造影提示為LAD遠(yuǎn)段閉塞的心電圖。（圖2取自往期《福爾摩斯教你從額面電軸向量分辨梗死血管的輕重緩急》）

圖2 A LAD遠(yuǎn)段閉塞心電圖。B 冠脈造影顯示LAD遠(yuǎn)段閉塞（白色箭頭示閉塞端）。

[討論]

1、病例展示至此，大家一定都抱有疑問，那么問題在于LAD遠(yuǎn)段閉塞與近段相比，心肌梗死面積小，為什么LAD遠(yuǎn)段血管閉塞的ST段抬高導(dǎo)聯(lián)數(shù)目比LAD近段血管閉塞的ST段抬高導(dǎo)聯(lián)數(shù)目多呢？

圖3向我們解釋了其中的奧秘，其中我們在圖3中所指的LAD均為長LAD（即前降支繞過心尖部，供應(yīng)下壁。）圖3A為LAD近段閉塞的示意圖，LAD近段閉塞的綜合向量指向前壁，而背離下壁導(dǎo)聯(lián)，從而出現(xiàn)下壁導(dǎo)聯(lián)（II、III、aVF）ST段壓低。3B為LAD遠(yuǎn)段閉塞的示意圖，LAD遠(yuǎn)段閉塞綜合向量靠近于心尖部，與下壁導(dǎo)聯(lián)夾角為銳角，因此出現(xiàn)前壁導(dǎo)聯(lián)抬高伴下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。由于綜合向量指向不一，導(dǎo)致LAD近段閉塞時下壁導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，而LAD遠(yuǎn)段閉塞時下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。因此出現(xiàn)了LAD遠(yuǎn)段血管閉塞的ST段抬高導(dǎo)聯(lián)數(shù)目比LAD近段血管閉塞的ST段抬高導(dǎo)聯(lián)數(shù)目多的情況。

圖3A為長LAD近段閉塞的示意圖，LAD近段閉塞的綜合向量指向前壁，而背離下壁導(dǎo)聯(lián)，出現(xiàn)下壁導(dǎo)聯(lián)（II、III、aVF）ST段壓低；3B為長LAD遠(yuǎn)端閉塞的示意圖，LAD遠(yuǎn)端閉塞綜合向量靠近于心尖部，出現(xiàn)下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。

2、當(dāng)出現(xiàn)廣泛前壁ST段抬高的時候，我們可以根據(jù)下壁導(dǎo)聯(lián)ST段的變化而定位LAD閉塞的具體部位。我們可以看一下具體的流程圖。

Bayés de Luna A在文章中提供了一個流程圖用來鑒別LAD梗死的部位（圖4）。我們可以看出，在長LAD的情況下，當(dāng)我們觀察到患者前壁導(dǎo)聯(lián)有ST段廣泛抬高的時候，我第二步要觀察下壁II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)的ST段變化情況。當(dāng)下壁導(dǎo)聯(lián)ST段出現(xiàn)壓低，且III+aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低幅度大于2.5mm時，此時閉塞部位為第一對角支之前；當(dāng)下壁導(dǎo)聯(lián)ST段出現(xiàn)等電位線或ST抬高時，此時閉塞部位在第一對角支之后。

圖4　鑒別LAD梗死的部位流程圖

3、ST段導(dǎo)聯(lián)的表現(xiàn)只是心電向量的結(jié)果，如果了解心電向量如何在空間中表達(dá)，“福爾摩斯醫(yī)生”認(rèn)為其實不需要圖４的流程圖，我們就可以準(zhǔn)確判斷LAD閉塞部位。接下來我們看看一下進(jìn)階的空間立體的心電向量圖吧！

圖5A為病例１的空間心電向量示意圖，即表示LAD近段閉塞心電向量。我們可以看出圖5A 的ST段綜合向量是朝向左前方，其中額面ST段向量（深藍(lán)色箭頭）是遠(yuǎn)離了下壁，因而出現(xiàn)II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。但是自LAD近段閉塞處以下，LAD的供血區(qū)心肌均處于缺血的狀態(tài)。

圖5B為病例２的空間心電向量示意圖，即表示LAD遠(yuǎn)段閉塞心電向量。LAD遠(yuǎn)段閉塞時，ST段綜合向量是朝向心尖部（黑色箭頭），其中額面ST段向量（黃色箭頭）指向下壁，因此下壁的導(dǎo)聯(lián)的ST段出現(xiàn)抬高。但是LAD遠(yuǎn)段閉塞只存在LAD遠(yuǎn)端供血區(qū)心肌的小范圍缺血。

圖5A 表示LAD近段閉塞心電綜合向量（淺藍(lán)色箭頭），額面ST段向量（深藍(lán)色箭頭）是遠(yuǎn)離了下壁，出現(xiàn)II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低；B表示LAD遠(yuǎn)段閉塞心電綜合向量（黑色箭頭），其中額面ST段向量（黃色箭頭）指向下壁，出現(xiàn)下壁的導(dǎo)聯(lián)的ST段出現(xiàn)抬高。

LAD近段病變時心肌缺血范圍要大于LAD遠(yuǎn)段閉塞的心肌缺血范圍。但由于心電向量的作用，而出現(xiàn)了LAD近段閉塞時下壁導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，LAD遠(yuǎn)段閉塞時下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，即出現(xiàn)了LAD近段閉塞時ST抬高導(dǎo)聯(lián)數(shù)目少于LAD遠(yuǎn)端閉塞。