壞死性Q波是心肌梗死定位診斷的可靠依據(jù)，但隨著急性心肌梗死早期再灌注治療的廣泛應(yīng)用，大量瀕死心肌的挽救，梗死面積的縮小，使40%的ST段抬高型急性心肌梗死不出現(xiàn)壞死性Q波;同時再灌注治療成功的關(guān)鍵是時間，壞死性Q波平均要在9h才出現(xiàn)，不宜做為急性心肌梗死早期診斷和定位的依據(jù)。

①心肌梗死的直徑>2.5cm

②梗死心肌的厚度>左室壁的50％或厚度>0.5~0.7cm。

③梗死心肌除極時間是心室除極起始的40ms之內(nèi)

在早期再灌注治療廣泛應(yīng)用后，2個或2個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段異常抬高不僅是急性心肌梗死早期診斷、分類和指導(dǎo)治療的重要依據(jù)，同時也是最佳定位診斷依據(jù)。

*ST段抬高是急性心肌梗死早期的重要心電圖表現(xiàn)，但不是急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

通過冠狀動脈造影結(jié)果與心電圖進行對比，再加上各種影像學(xué)檢查的臨床應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)的心電圖對急性心肌梗死定位診斷有一些不足之處。

*根據(jù)急性心肌梗死的心電圖改變可能對梗死相關(guān)動脈(罪犯動脈)作出判斷。

前壁或廣泛前壁心肌梗死或合并正后壁、心房梗死

僅avR導(dǎo)聯(lián)ST抬高或avR、V1導(dǎo)聯(lián)ST抬高，STavR>STv1，其它大多數(shù)導(dǎo)聯(lián)ST下移；

12導(dǎo)聯(lián)心電圖主要表現(xiàn)為avR,V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高且STavR>STv1,ST段向量方向相反的導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)為ST壓低，主要為V2~V6,II,llI,avF以及I,avL導(dǎo)聯(lián)ST壓低;容易誤診為心內(nèi)膜下心肌梗死。

急性左主干閉塞時前降支和回旋支的供血區(qū)域均會受到累及，因此ST段綜合向量偏移方向指向右上。

avR導(dǎo)聯(lián)面對右室流出道和室間隔底部，記錄心臟右上部的電活動。左主干病變通過影響第一間隔支引起室間隔底部缺血，導(dǎo)致avR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高；回旋支急性閉塞通常產(chǎn)生后壁缺血，后壁缺血的電活動可能會抵消前壁缺血的電活動，使得左主干閉塞時V1導(dǎo)聯(lián)抬高程度低于前降支閉塞時

前間壁、前壁、前側(cè)壁、廣泛前側(cè)壁AMI,少數(shù)可伴下壁、右室心肌梗死

前壁心梗伴avL、Ⅰ導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低,閉塞部位多在LAD近端

前壁急性心肌梗死伴Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,則多為LAD遠端病變。

前壁AMI伴右束支阻滯或左前分支阻滯，多見于LAD近端(第一間隔支水平)

V1~V5、I、aVL導(dǎo)聯(lián)ST上抬，Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST下移，考慮廣泛前壁AMI。--LAD近端

解剖變異度較大（左、右優(yōu)勢型）易受側(cè)支循環(huán)影響，預(yù)測符合率低（56%）

鈍緣支閉塞可出現(xiàn)：高側(cè)壁（后側(cè)壁）AMI;(伴V2ST壓低，預(yù)測IRA為左回旋支第一鈍緣支閉塞)

非優(yōu)勢型LCX近端閉塞：側(cè)后壁AMI可向心尖擴展

優(yōu)勢型LCX近端閉塞：側(cè)后壁、下壁AMI，并左后分支阻滯

優(yōu)勢型LCX遠端閉塞：下壁AMI（不伴右室MI）

STⅠ、V4-V6抬高；STⅢ抬高<>

考慮下壁、后側(cè)壁AMI。--LCX（優(yōu)勢）

下壁、后壁和右室AMI，可伴房室阻滯（AVB）,

少數(shù)伴左束支阻滯（LBBB）和左后分支阻滯。

V1~V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高多見于LAD閉塞致前壁急性心肌梗死，但亦可見于右冠脈近端閉塞引起大面積右室急性心肌梗死。

前室間隔右側(cè)由LAD第一間隔支和RCA圓錐支雙重供血，當(dāng)圓錐支較大保證了該區(qū)供血，V1導(dǎo)聯(lián)可無ST段抬高;反之ST段抬高預(yù)示圓錐支較小未能達到該區(qū)。

多與下壁急性心肌梗死并存，示RCA近端閉塞引起右室和下壁急性心肌梗死。

偶見與廣泛前壁急性心肌梗死并存，且V1、V3R、V4R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的程度逐次降低(圖3)，可為LAD近端閉塞的特殊表現(xiàn)(圓錐支小，右室前支影響)。

急性下壁心梗多由RCA閉塞引起(80%~90%),亦可為LCX閉塞，少數(shù)為LAD閉塞引起，是梗死相關(guān)動脈心電圖分析的難點。

注意分析STIII/STII，側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)I,aVL，前壁導(dǎo)聯(lián)STv1~V3及STv3/STIII。和STII與STaVF關(guān)系，右胸和側(cè)后壁導(dǎo)聯(lián)等均有助分析。

II與III導(dǎo)聯(lián)ST段抬高:

STIII/STII>1(伴I導(dǎo)聯(lián)ST壓低)多為RCA病變；STIII/STII≤1，多為LCX病變。

因RCA近端致右室急性心肌梗死，使反映右下電活動的STIII抬高明顯，其抬高的程度與右室受累的程度和范圍相關(guān)。

側(cè)壁I、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段:

在下壁急性心肌梗死中I,aVL導(dǎo)聯(lián)ST段下移多見于RCA閉塞，而I,aVL導(dǎo)聯(lián)ST段無下移或抬高者，多見于LCX閉塞

下壁急性心肌梗死并緩慢性心律失常:房室阻滯、竇房阻滯和竇性停搏時，多為RCA病變。

竇房結(jié)的供血60%、房室結(jié)90%來自RCA

冠狀動脈閉塞部位與心肌梗死定位間有良好的相關(guān)性，可以用心電圖無創(chuàng)分析梗死相關(guān)動脈。

必須熟練掌握急性心肌梗死的心電圖、冠脈解剖及供血有關(guān)知識

在分析中應(yīng)注意:梗死區(qū)內(nèi)導(dǎo)聯(lián)間的相互關(guān)系（如II與III，V1~V3,V1~V4R等ST段抬高）、對遠離區(qū)的影響（如下壁急性心肌梗死時，I、aVL及V1~V3導(dǎo)聯(lián)ST段）、各部位之間的連帶關(guān)系和有特殊意義的心電圖改變（過緩性心律失常）等均有助梗死相關(guān)動脈分析

要客觀對待分析結(jié)果:冠脈血管及其分支分布和相對優(yōu)勢個體差異較大，側(cè)支循環(huán)和多支病變相互影響均會影響分析的準(zhǔn)確性，要客觀地對待分析結(jié)果。