一、特征性改變

心臟的耗氧量較其它臟器為高，在心肌供血不足時首先表現(xiàn)為缺氧，心肌的有氧代謝降低，能量供應(yīng)減少，細胞內(nèi)K﹢丟失較多，使心肌復(fù)極時間延長及復(fù)極順序發(fā)生改變。

2、損傷性改變：

隨著缺血時間進一步延長，缺血程度進一步加重，出現(xiàn)心肌損傷，由于心肌損傷，產(chǎn)生了損傷電流或除極波受阻，而出現(xiàn)損傷性圖形改變，主要表現(xiàn)為ST段偏移。在超急期，ST段斜形抬高，與高聳的T波相連。在急性發(fā)展期，ST段凸面向上抬高呈弓背狀，并與缺血性T波平滑地連接。一般地說，損傷不會持久，要么恢復(fù)，要么進一步發(fā)展，出現(xiàn)壞死。

3、壞死性改變：

更進一步的缺血導(dǎo)致細胞變性、壞死。由于壞死的心肌細胞不能恢復(fù)為極化狀態(tài)和產(chǎn)生動作電流，壞死的這一片心肌不能除極，自然就不會產(chǎn)生心電向量，因此，心電綜合向量背離梗死區(qū)，心電圖面向梗死部位的導(dǎo)聯(lián)產(chǎn)生病理性Q波或呈QS型。

1、病理性Q波（壞死改變）

①Q(mào)波增寬＞0.04

②Q波加深＞1/4 R、Q波出現(xiàn)粗鈍與切跡

2、ST段弓背向上抬高 （損傷改變）

3、 T波倒置（缺血改變）

ST段壓低可能的機制：鏡象；區(qū)域性心內(nèi)膜下缺血或梗死。

單純ST段壓低

• 單純ST段壓低的導(dǎo)聯(lián)≥6個，AMI的特異性為96.5%；

• V2-V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低最大，提示Lcx閉塞，它可以得益于溶栓治療；

• V4-V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低最明顯，可能是由于LAD的次全閉塞所致的心內(nèi)膜下缺血，其特點是ST段壓低合并T波直立而不演變?yōu)門波倒置；

• V4-V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，T波倒置，表現(xiàn)為由于Lcx閉塞所致亞急性后壁損 傷或左室氧耗量的增加。

ST段壓低與ST段抬高同時存在

• 前壁梗死中出現(xiàn)下壁ST段壓低，常為鏡影現(xiàn)象，而非下壁心內(nèi)膜下缺血所致；

• 下壁梗死合并以V1-V3或Ⅰ、aVL ST段壓低為主，提示Lcx閉塞，可以做為同時合并LAD病變的“除外現(xiàn)象”；

• 下壁梗死合并V4-V6，ST段壓低為主，提示LMA、LAD或3支病變。

1、心電圖與冠脈造影的關(guān)系

梗死相關(guān)血管最常發(fā)生于LAD（44～56%），其次為RCA（27～39%），再次為Lcx（17%）。

• 最初ST段的變化總和是影響開始溶栓時間（door-to-thrombolysis time)的主要變量。

• 下壁（Ⅱ、Ⅲ、aVF）或側(cè)壁（V5、V6、Ⅰ、 aVL）至少1個導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥1mm。

• 前壁至少1個導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥2mm。 此標準的準確性83%，敏感性56%，特異性94%。

• ST段抬高的心梗并不總是出現(xiàn)病理性Q波，亦并非為透壁性心梗；反之亦然；

• Q波可能提示冠狀動脈的高閉塞率；

• 心電圖的Q波心梗提示局部室壁運動不協(xié)調(diào)。

1、超急性期：

時間：數(shù)分鐘至數(shù)小時（大多在3 h內(nèi)）

心電圖：①ST段斜形抬高、T波高聳。 ②急性損傷阻滯：QRS振幅增高 及輕度增寬。

臨床意義： 此期因圖形不典型， 容易漏診。 心肌尚未壞死，處于可逆階段，早期積極的治療 十分重要。

2、急性期：

時間：開始于數(shù)小時或數(shù)日，可持續(xù)數(shù)周

心電圖：ST段弓背抬高與T波形成單向曲線、病理性Q波或呈QS形、T波由直立轉(zhuǎn)為倒置并逐漸加深。心肌壞死、損傷、缺血的心電圖特征在此期 可同時存在。

臨床意義：早期應(yīng)嚴格臥床，并對患者進行嚴密觀察。

3、亞急性期：

時間：數(shù)周至數(shù)月，一般為6周至6個月。

心電圖：抬高的ST段基本恢復(fù)至等電線，T波由倒置較深逐漸變淺，病理性Q波存在。

臨床意義：患者可逐漸開始體力活動。

4、陳舊期：

時間：4~6月以后。

心電圖：ST段在等電線上，T波恢復(fù)正?；蚬潭ú蛔儯±硇訯波。如小范圍梗死，病理性Q波可變小或消失。

1、分Q波心梗和無Q波心梗。

Q波心梗部位判斷主要看異常Q波出現(xiàn)位置。其分超急性期（發(fā)病后數(shù)分鐘-數(shù)小時內(nèi)）、急性期（壞死后數(shù)小時-數(shù)天，ST段抬高、出現(xiàn)Q波、T波直立）、衍變期（持續(xù)數(shù)小時-數(shù)周，ST段回落下降、T波倒置、Q波加深）、陳舊期。

Q波形成必具三個條件：

范圍：梗死區(qū)直徑20～30 mm時產(chǎn)生病理性Q波。</=25 mm，只出現(xiàn)小q波或等位性Q波。

深度：梗死厚度要>左室厚度50%。否則僅引起QRS形態(tài)變化，如頓挫、切跡、R波電壓下降。

部位：須位于QRS波群起始40 ms，包括室間隔、左右心室前壁、心尖部和左心室側(cè)壁。

無Q波心梗，包括冠狀動脈閉塞不完全或自行再通形成小范圍灶性心梗；以及缺血壞死累及不到心室壁厚度的一半，稱為心內(nèi)膜下心梗者。先出現(xiàn)ST段普遍壓低（除aVR，有時V1導(dǎo)聯(lián)外），繼而T波倒置，但始終不出現(xiàn)Q波，ST-T改變持續(xù)1～2天以上；還有更小范圍的心?？蔁oST段變化，只有T波的動態(tài)變化。

2、現(xiàn)根據(jù)ST段是否抬高分ST段抬高型心梗（STEMI）和非 ST段抬高型心梗（NSTEMI）。

STEMI絕大多數(shù)進展為較大面積心肌Q波心梗，臨床上一般將其視同于Q波心梗。其分急性期（ST段升高一直持續(xù)存在）、亞急性期（ST段逐漸恢復(fù)到等電位線）、恢復(fù)期（病情穩(wěn)定 期）、遠期。

NSTEMI心電圖可表現(xiàn)ST段下移和/或T波倒置等，處理得當與否對預(yù)后影響很大。這兩種分法在臨床治療有不同意義，請參見各心血管內(nèi)科學(xué)書籍。

前間壁：V1、V2、V3

前壁： V3、V4、V5

廣泛前壁：V2-V5（V1）（V6 ）

高側(cè)壁：Ⅰ、AVL

側(cè)壁：V5、V6、V7

下壁： Ⅱ、Ⅲ、AVF

正后壁：V7、V8、V9

右室：V3R、V4R、V5R

左主干病變

左主干完全或次全閉塞的病人靜息心絞痛的心電圖表現(xiàn)為aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，Ⅰ、Ⅱ、V4-V6ST段壓低。ST段變化的總和≥18mm。

前壁/前間壁/前側(cè)壁梗死（LAD閉塞）

近段前壁心肌梗死， V2 、 V3 ST段抬高，此外V1ST段抬高， V5、V6、 II、III、aVF壓低. 肢 導(dǎo)aVR抬高.

• LAD閉塞后ST段抬高在V2、V3最明顯，依次為V3、V4、V5、aVL、V1和V6。

• 近段閉塞的強預(yù)測因素為ST段抬高波及到Ⅰ、aVL 導(dǎo)聯(lián)，常合并存在下壁導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。

LAD遠段閉塞：V2導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≤3.2mm；V4—V6出現(xiàn)新的Q波；V2導(dǎo)聯(lián)R波增高



前壁/高側(cè)壁梗死（D1閉塞）

左室前側(cè)壁的血供是由D1和M1提供。

• M1為罪犯血管的心電圖表現(xiàn)：Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段抬高合并V2導(dǎo)聯(lián)ST段 壓低。

• D1為罪犯血管的心電圖表現(xiàn)：敏感性指標為Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段抬高；特異性指標為胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高合并aVL導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。

前壁中央（mid-anterior)梗死：

D1閉塞造成的獨特心電圖改變，即非連續(xù)性aVL和V2ST段抬高，加上Ⅲ、aVF或V4導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。它表現(xiàn)為除室間隔和左室心尖部外的左室壁運動消失。

間隔梗死

在多數(shù)LAD閉塞的病人中V1-V3ST段抬高常假設(shè)存在室間隔梗死。其實不然，它是合并明顯的心尖部運動異常。實際上，與超聲室間隔運動減弱相一致的心電圖表現(xiàn)為V3-V4的ST段抬高 。

LAD于第一間隔支水平閉塞：aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（敏感性43%，特異性95%），側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)原有的間隔性Q波消失（敏感性30%，特異性84%），V5導(dǎo)聯(lián)ST段壓低（敏感性17%，特異性98%），RBBB（敏感性14%，特異性 100%），V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥2.5mm（敏感性12%，特異性100% ）

V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高：V1導(dǎo)聯(lián)記錄的電變化來自右側(cè)室間隔區(qū)域，它是由LAD的間隔 支供血或RCA的圓錐支提供額外的血供。這有助于解釋為什么2/3的前壁AMI患者無V1ST段抬高。V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的病人有7%繼發(fā)于RCA閉塞，其心電圖特點為ST段高度由V1-V4遞減。

前壁+下壁損傷

前壁和下壁聯(lián)合的心電圖ST段抬高給人以大面積心肌損傷的印象。然而它常是由于長的LAD遠段閉塞，且LAD繞過心尖，其室壁運動異常僅限于心尖部。 當Ⅱ、Ⅲ、aVF的損傷合并V1ST段抬高，而V2ST段壓低時，提示右室梗死。

側(cè)壁和后壁梗死（Lcx閉塞）

• Lcx的解剖變異大，供應(yīng)左室的面積小。

• 常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖僅能顯示不到一半病例的ST段抬高。

• ST段抬高最常出現(xiàn)在Ⅱ、Ⅲ、aVF，其次為V5、V6、aVL

• V7-V9導(dǎo)聯(lián)ST段抬高與后壁運動異常有關(guān)，診斷特異性高。

下壁梗死（RCA或Lcx閉塞）

• 典型的下壁心梗心電圖表現(xiàn)為Ⅱ、Ⅲ、aVF的ST段抬高。其中80～90%為RCA閉塞，其余為Lcx病變。Ⅲ導(dǎo)聯(lián)ST段的抬高大于Ⅱ?qū)?lián)，強烈提示病變位于RCA。

• aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，往往提示RCA閉塞（敏感性94%，特異性71%），且不支持同時合并有后壁和右室梗死。無aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低提示Lcx近段閉塞。

• V5、V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高＞2 mm，提示大面積的缺血負荷，往往有RCA和Lcx同時受累。這是由于左室后側(cè)壁的血供有Lcx的OM，后側(cè)支和LAD的分支提供。

下壁梗死（RCA或Lcx閉塞）

• 合并胸前導(dǎo)聯(lián)ST段壓低：合并胸前導(dǎo)聯(lián)ST段壓低-提示Lcx病變而非RCA病變。

  V3/Ⅲ：＞1.2提示Lcx病變；＜0.5提示RCA近段病變；0.5～1.2提示RCA中段閉塞。

  V1、V2不出現(xiàn)ST段壓低可除外Lcx閉塞。

• 較少應(yīng)用的導(dǎo)聯(lián)：V7-9ST段抬高，V4RST段壓低-Lcx閉塞。aVR ST段壓低常合并Ⅰ、aVL或V5、V6 ST段抬高，它提示大面積的梗死。

下壁心肌梗死

來源：心血管時空