|
β腎上腺素能受體阻滯劑（β受體阻滯劑）自 20 世紀(jì) 60 年代以來已廣泛用于臨床醫(yī)學(xué)的各個(gè)領(lǐng)域，尤其在心血管疾病防治領(lǐng)域十分常見。常用的β受體阻滯藥分為三代：
β阻滯劑選擇性地結(jié)合β腎上腺能受體，競爭性、可逆性拮抗β腎上腺素能刺激物對各器官的作用。人體交感神經(jīng)活性主要由β1 和β2 受體介導(dǎo)，不同組織和臟器內(nèi)β1 和β2 受體分布不一（表 1）。 表 1 β1 和β2 受體組織分布及其介導(dǎo)的生理作用 β受體阻滯劑在高血壓 及其合并癥中的應(yīng)用 臨床應(yīng)用 （1）用藥建議 ① 高血壓伴交感活性增高及心率偏快（靜息心率 ≥ 75 次/分）的中青年患者（表現(xiàn)出更大的心輸出量，更高動(dòng)力循環(huán)，脈壓相對低于老年高血壓患者）。 ② 對使用常規(guī)劑量β阻滯劑血壓未達(dá)標(biāo)，而心率仍 ≥ 75 次/分的單純高血壓患者可加大β阻滯劑劑量，有利于血壓和心率雙達(dá)標(biāo)。單純高血壓患者如能耐受心率管理在 60～75 次/分。 ③ 單純高血壓患者使用β阻滯劑后如心率已降至 55 次/分（靜息狀態(tài)）以下血壓仍未達(dá)標(biāo)者可聯(lián)合二氫吡啶類 CCB，血壓已達(dá)標(biāo)者可適當(dāng)緩慢減少β阻滯劑的劑量。 ④ 高血壓伴冠心病或心力衰竭的患者，β阻滯劑應(yīng)從小劑量開始應(yīng)用，在患者可以耐受狀態(tài)下盡可能增加劑量使心率達(dá)標(biāo)。對不能耐受β阻滯劑者要慎重評估，緩慢減少劑量，切勿突然停藥。 ⑤ 對不適宜的人群，但臨床存在交感激活以及心率 ≥ 75 次/分（合并嚴(yán)重肥胖的代謝綜合征或糖尿?。┑母哐獕夯颊?，建議應(yīng)用α/β受體阻滯劑（卡維地洛、阿羅洛爾或奈必洛爾）能夠增加胰島素敏感性、穩(wěn)定血糖水平，對脂蛋白脂酶活性以及血清三酰甘油和高密度脂蛋白膽固醇水平均無不良影響。 ⑥ 使用β阻滯劑時(shí)應(yīng)監(jiān)測血糖、血脂，定期進(jìn)行血壓和心率的評估，有效地進(jìn)行血壓以及心率的管理，以最大限度地保證患者使用的依從性和安全性。 ⑦ 高血壓伴冠心病或心力衰竭（NYHA 分級 I-III 者）、高血壓合并心房顫動(dòng)（心室率快者）優(yōu)先推薦使用β阻滯劑。 （2）禁忌證 雖然β1 阻滯劑與受體有更強(qiáng)的親和力，但親和力表現(xiàn)為劑量依賴，大劑量使用時(shí)將使選擇性減弱或消失。 因此，不適宜首選 β 阻滯劑的人群包括老年患者、肥胖者、糖代謝異常者、腦卒中、間歇跛行及嚴(yán)重慢性阻塞性肺病患者。禁忌用于合并支氣管哮喘、Ⅱ度及以上房室傳導(dǎo)阻滯及嚴(yán)重心動(dòng)過緩的患者。 （3）循證醫(yī)學(xué)證據(jù) Lindholm 等[1]的 2005 年薈萃分析結(jié)果顯示，與其他降壓藥物相比，β阻滯劑治療使卒中的相對危險(xiǎn)性增加 16%，使 2 型糖尿病的發(fā)病也增加。然而，此薈萃分析多是以阿替洛爾為研究，而由此得到的結(jié)論，不能推至其他β阻滯劑。 2010 年中國高血壓防治指南對β阻滯劑在高血壓治療中的推薦與其他 4 類藥，諸如鈣通道阻滯劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、利尿劑等的推薦等級是一致的。 抗高血壓治療的效益主要來源于降低血壓本身，β阻滯劑降低血壓的效果與其他類別降壓藥物相似[2-3]。 降壓幅度 對 354 項(xiàng)隨機(jī)雙盲臨床試驗(yàn)的薈萃分析顯示[2]，在采用標(biāo)準(zhǔn)劑量的情況下，噻嗪類利尿劑、β 阻滯劑、鈣拮抗劑、ACEI 和 ARB 分別能夠使高血壓患者收縮壓與舒張壓平均降低 8.8/4.4 mmHg、9.2/6.7 mmHg、8.8/5.9 mmHg、8.5/4.7 mmHg、10.3/5.7 mmHg。 GENRES 研究[3]顯示 208 例男性高血壓患者隨機(jī)納入比索洛爾 5 mg 組、氨氯地平 5 mg 組、氫氯噻嗪 25 mg 組和氯沙坦 50 mg 組，4 組 24 小時(shí)平均血壓下降幅度分別為 11/8 mmHg、7/5 mm Hg、5/2 mmHg 和9/6 mmHg。 β阻滯劑通過降低心輸出量、抑制腎素釋放和血管緊張素 II 產(chǎn)生、阻斷能增加交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素的突觸前α受體，以及降低中樞縮血管活性等作用相關(guān)。 2 追根溯源
從解剖結(jié)構(gòu)上看，心肌和血管平滑肌受交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)支配。 （1）心交感神經(jīng)及其作用 心交感神經(jīng)節(jié)后纖維釋放去甲腎上腺素（NE），作用于心肌細(xì)胞膜的β1 受體，通過 G 蛋白-腺苷酸環(huán)化酶-cAMP 途徑，使細(xì)胞內(nèi) cAMP 水平升高，激活蛋白激酶 A 使細(xì)胞內(nèi)很多功能蛋白磷酸化，進(jìn)而導(dǎo)致心肌細(xì)胞的離子流變化，引起心率加快、傳導(dǎo)性增加和心肌收縮力增強(qiáng)效應(yīng)，這些效應(yīng)分別稱為正性變時(shí)作用、正性變傳導(dǎo)作用和正性變力作用。 （2）交感縮血管神經(jīng)纖維及其作用 除真毛細(xì)血管外，全身血管的血管壁都有平滑肌分布，這些血管平滑肌受自主神經(jīng)纖維支配。 血管平滑肌細(xì)胞有α和β2 兩類腎上腺素能受體，去甲腎上腺素與α受體結(jié)合引起血管平滑肌收縮，而與β2 受體結(jié)合則引起血管平滑肌舒張。由于去甲腎上腺素與α受體結(jié)合能力強(qiáng)，所以交感縮血管神經(jīng)纖維興奮時(shí)主要引起縮血管效應(yīng)。 3 藥理作用 交感神經(jīng)系統(tǒng)過度激活是導(dǎo)致原發(fā)性高血壓患者血壓升高的重要機(jī)制之一。交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活： （1）首先通過增加腎血管阻力，促進(jìn)腎素釋放，后者進(jìn)一步激活腎素一血管緊張素系統(tǒng)（RAS）； （2）促進(jìn)抗利尿激素分泌導(dǎo)致水鈉潴留； （3）使血管壁的張力和對鈉的通透性增加，并使血管對收縮血管物質(zhì)的敏感性增加，從而增高外周血管阻力； （4）產(chǎn)生對心臟的正性變時(shí)、變力作用從而導(dǎo)致心輸出量增加。 可見，β 阻滯劑不僅可以對抗交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度激活而發(fā)揮降壓作用，同時(shí)還通過降低交感神經(jīng)張力而預(yù)防兒茶酚胺的心臟毒性作用、通過抑制過度的神經(jīng)激素和 RAS 的激活而發(fā)揮全面心血管保護(hù)作用。 此外，β受體阻滯劑除在高血壓應(yīng)用外，其在心肌梗死和心力衰竭治療中亦起到不可替代的作用，預(yù)知詳情，我們下期繼續(xù)。 本文作者為哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科 CCU 潘崇醫(yī)生、陳芯蕊醫(yī)生。 |
|
|
