降壓快慢，什么來決定？（二） 來自云鵲醫(yī) 00:00 04:35

上周我跟大家分享了高血壓腦病、高血壓合并急性腦卒中和高血壓合并急性左心衰竭的降壓治療，這期我們一起來看看高血壓合并急性冠脈綜合征、主動脈夾層的病人該如何進行降壓治療。針對這些特殊病人，他們降壓快或慢取決于什么呢？

1、高血壓合并急性冠脈綜合征

急性冠脈綜合征包括不穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死，血壓升高會導(dǎo)致心絞痛加重或心梗范圍擴大，應(yīng)盡快將血壓降至正常水平，首選硝酸甘油靜脈滴注，但降壓幅度不宜過大過快，否則會引起反射性心動過速和交感神經(jīng)興奮。降壓目標(biāo)為＜130/80mmHg，舒張壓＞60mmHg，平均動脈壓降至60～100mmHg，遵循高血壓急癥的總體降壓節(jié)奏。但治療需個體化，尤其是針對老年人群的降壓需綜合評估。

治療時首選硝酸酯類藥物，可以減少心肌耗氧量，改善心內(nèi)膜下缺血，增加缺血組織周圍血供，如果除外合并心力衰竭，同時可早期聯(lián)合使用β受體阻滯劑，β受體阻滯劑一般口服即可。

硝普鈉不能單獨使用，因為可引起冠狀動脈竊血，并誘發(fā)反射性心動過速，增加心肌氧耗。

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者禁用短效硝苯地平，以避免導(dǎo)致低血壓和反射性交感神經(jīng)激活而引起心動過速。

2、高血壓合并主動脈夾層

研究表明，72.1%主動脈夾層患者合并有高血壓病史，71.7%以上的主動脈夾層患者有高血壓。高血壓是促進主動脈夾層進展的重要原因。

治療目標(biāo)為擴張血管、控制心室率、抑制心臟收縮、降低血壓及左室射血速度以降低血流對動脈的剪切力。對于出現(xiàn)主動脈急性近端剝離和出現(xiàn)并發(fā)癥的患者應(yīng)盡快手術(shù)治療。

降壓原則是在保證臟器足夠灌注的前提下，在20～30min內(nèi)迅速將血壓降低并維持在盡可能低的水平，收縮壓至少降至120mmHg，在保證器官灌注的基礎(chǔ)上，能夠降至100mmHg左右就更加理想了，心率控制在60次/分以下。

降壓藥物可以選用β受體阻滯劑加血管擴張劑如烏拉地爾、硝普鈉等。

血壓的快速下降易引起交感神經(jīng)興奮，使心肌收縮力反射性增加，而血壓的急劇變化及左室收縮力的增加可加劇主動脈破裂風(fēng)險，因此應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用β受體阻滯劑降低心肌收縮力和減慢心率，且β受體阻滯劑應(yīng)在降壓藥物使用之前應(yīng)用，對于β受體阻滯劑存在禁忌的患者，可應(yīng)用非二氫吡啶類鈣拮抗劑（CCB）如地爾硫卓控制心率。

作為兼有α及β受體阻滯作用的拉貝洛爾，對主動脈夾層動脈瘤治療效果良好。

硝普鈉可引起心室收縮壓最大上升速率增加，從而加重血管內(nèi)膜的撕裂，不建議單獨用于主動脈夾層的治療。

上述靜脈降壓的同時，必要時可加用口服血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）或小劑量利尿劑，但要注意ACEI 類藥物可引起刺激性咳嗽，可能加重病情。

針對不同病情的患者，降壓快慢不是一成不變的，所以醫(yī)生朋友在臨床工作中一定要因人而異，不同病情采取不同的策略，才能真正拯救患者的生命。

參考資料：

[1]中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會,中國高血壓聯(lián)盟,北京高血壓防治協(xié)會.中國急診高血壓診療專家共識(2017修訂版)[J].中國急救醫(yī)學(xué),2018,38(1):1-13.

[2]張青川,寧曉紅,柴俊建.基層醫(yī)院高血壓急癥的緊急處理[J].臨床合理用藥雜志,2017,10(17):177-179.