大醫(yī)生兵器譜主筆 | 智昀 王瑩瑩

新媒體編輯 | 雪醬

攝影 | 于佳

柴文昭心里住著兩個自己。一個強(qiáng)硬執(zhí)著，一個天真善良。

在病房時，他是讓所有住院醫(yī)生大氣不敢出的柴老師。出了病房，他又立刻變成眾人口中的“柴哥”。因為他們知道，柴哥眼里只有把感控做好、把患者救活這兩件事。除此之外，再無其他。

身為北京協(xié)和醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科的副教授，每天早上7點(diǎn)半開始的查房工作是柴文昭一天中最興奮的時間，也是他所帶領(lǐng)的醫(yī)療小組中所有管床醫(yī)生一天中最緊張的時刻。

第一次見柴大夫，他正在查房，未見其人，先聽其聲?！案腥驹钤谀睦铮磕艽_定嗎？我們做了什么？下一步還要做什么？”“協(xié)和的醫(yī)生不能停留在例行公事上，要不斷想辦法，創(chuàng)造條件把診斷不斷推向深入?！薄胺卫?、血里？哪里是真正的感染灶？病原菌是什么？必須找下去。一條人命靠著你呢……”話有點(diǎn)咄咄逼人，卻字字戳心。

這次咄咄逼人的原因是一個最讓他揪心的病人：由于外院冠脈搭橋術(shù)后感染一直控制不理想，因而轉(zhuǎn)到協(xié)和醫(yī)院ICU病房。病人因為感染出現(xiàn)明顯的肝衰癥狀，膽紅素最高時一度達(dá)到430μmol/L，且持續(xù)下降，而正常人僅有20μmol/L。如果再不能逆轉(zhuǎn)，可能最終結(jié)果就是死亡。

之前雖然打開部分切口，同時使用大劑量的抗生素，但效果依然不好。在柴大夫看來，還沒有找到真正的“根兒”。

一番和管床醫(yī)生的對話后，柴文昭認(rèn)定，感染部位就在切口深部，并拋出了一個讓所有人意料之外的治療方案 —— 打開胸骨，必要時切除胸骨，進(jìn)一步加強(qiáng)引流。

切開胸骨？心臟就會完全暴露出來。這難道不是會加重感染嗎？真的有必要嗎？這是大家的擔(dān)心。“如果不充分引流，就沒有后面了。下午馬上安排胸外科和整形科迅速手術(shù)。”柴文昭話不多，但斬釘截鐵。轉(zhuǎn)身走向下一個病床旁。

一路走一路說， 早查房結(jié)束了，緊張的后續(xù)工作隨之展開?？梢钥闯?，大家對早查房柴老師提到的問題相當(dāng)重視，不敢有半點(diǎn)懈怠。

轉(zhuǎn)身出了病房的柴大夫立刻變了個人，緊繃的臉一下就松開了。坐在他最喜歡的陽光廳的椅子上輕啜了一口茶，每每有剛才挨罵的小醫(yī)生路過，都會親熱地和他問好，他也瞇著笑眼應(yīng)答，嘴角彎彎的像個月牙。

“您查房時一直都是這么嚴(yán)厲嗎？”抓住時機(jī)，筆者問他。

“外院冠脈搭橋病人的感染灶沒做好及時處理，心里著急。所以脾氣暴了點(diǎn)?，F(xiàn)在的脾氣真比過去好多了呢！”柴教授有點(diǎn)不好意思地回應(yīng)。

“我也知道，為了病人，大伙兒干了一夜，一大早還要被我說一頓，也是于心不忍。我是想告訴大家，要把自己掌握的醫(yī)學(xué)知識變成自己的一種信念。對信念的堅持會讓你克服各種困難，更加接近真相。就拿那個要切開胸骨的病人來說，充分引流感染灶是我們所有人都知道的抗感染治療的核心，如果有困難就放棄，只會一味的使用抗生素，效果會好嗎？道理都知道，貴在是否能堅持。醫(yī)生不能‘欺軟怕硬’，越是難啃的骨頭，越要想辦法啃?！辈裎恼讶岷偷哪樣?，意味深長。

“在柴哥那兒沒什么可廢話的，讓你干就得干！”關(guān)于這一點(diǎn)，實習(xí)醫(yī)生小王深有體會。

此前，一位19歲的腦脊髓膜炎患者住進(jìn)了協(xié)和ICU。呼吸肌無力，呼吸機(jī)依賴，氣管切開。每日需要3次俯臥位、3次纖支鏡。對于小王來說，這就是一個沒技術(shù)可言、學(xué)不到東西、預(yù)后差的臟活兒、累活兒。

“一個月近百次的纖支鏡，柴哥居然對我的要求是皮都不能破。所有的治療必須無條件的執(zhí)行，百分百的達(dá)標(biāo)，不允許有感染。你說這是不是要把人逼瘋？”說起當(dāng)時的情景，小王至今心有余悸。

被柴大夫逼到墻角的他只能開始動腦筋了。于是，他學(xué)會了小心翼翼地進(jìn)行氣切傷口的換藥、學(xué)會了安慰病人得到配合，學(xué)會了用心找到病源，學(xué)會了和其他科室溝通一起改變治療計劃。

“如果我不認(rèn)真，柴哥每天都像拉了弦的地雷。”于是，小王白天干活收集問題，晚上也不敢怠慢，搜集各類能解決問題的證據(jù)和文獻(xiàn)。慢慢的，他對于患者的誤吸、氣道管吸濕化的認(rèn)識有了質(zhì)的變化。

病人的情況在一天天改善，一個月后的某天，柴文昭一邊看著胸片，一邊拍著小王的肩膀開心地說：“看，多經(jīng)典，一個白絲都沒有?！?/span>

“那一刻，我在心里就對柴哥默默地說了一句：‘你下次說啥，我都聽?！闭f到這兒，小王有些動容。

柴文昭說，能把工作當(dāng)做信仰，那一定需要從中找到真正的魅力。力量從哪里來？就是平時的積累和不斷的嘗試。

“柴哥的耿直，就是他不管你高不高興，只要他覺得你是錯的，而你的錯誤有可能會對病人不利，他就一定會不留情面地指出來。這個社會已經(jīng)少有這樣的人了?！弊o(hù)士小孫跟著柴哥在協(xié)和一起工作了17年，對于這個“炮筒子”了如指掌。

“病人血壓為什么低了？到底是液體不夠還是感染加重？咱想過嗎？具體的數(shù)據(jù)和病人體征有改變嗎？”那邊的查房小組又傳來柴大夫的“炮聲”。今天被提問的又是管“開胸骨病人”的管床醫(yī)生?？磥斫裉熳⒍ㄓ质遣惠p松的一天。

據(jù)介紹，昨天開胸骨手術(shù)做完后，各項指標(biāo)確實都在好轉(zhuǎn)，但是今天血壓突然低了，管床醫(yī)生就一直加大升壓藥的劑量?！斑@一點(diǎn)讓柴文昭很不滿意。一直刨根問題地質(zhì)問為什么。”跟組查房的蘇醫(yī)生吐了吐舌頭。

其實，為什么要冒著那么大的風(fēng)險重新開胸骨，蘇醫(yī)生一開始也想不通。“可是昨天病人的胸骨一打開，當(dāng)我們看到胸骨后面的那一包膿時，心里就只剩下服氣了。要是不開胸骨，打死也找不到感染灶啊。”跟組醫(yī)生們一臉佩服。

“要挨個篩查各種可能性，直到找到病情變化的原因，不能隨便找個理由應(yīng)付了事?！蹦沁叢翊蠓蚺c其說是查房不如說是教學(xué)，“醫(yī)生不能沒有邏輯地想問題，協(xié)和的醫(yī)生看問題就更不能這么粗淺。遇到的困難不應(yīng)該是你的借口，而是突破點(diǎn)。沒有困難就不需要我們了。”

在柴文昭眼里，ICU里的救治時機(jī)稍縱即逝，“如果沒有及時給出治療思路，就是謀殺”。而他表現(xiàn)出的強(qiáng)硬只因怕錯過機(jī)會而后悔。

“他這脾氣，一開始誰都受不了。慢慢地大家就都接受了，他屬于一言不合就嗷嗷喊，喊完了就完了。只要別碰他的底線都好說?！毙O一邊忙活著手里的活兒一邊說。

“啥是他底線？”

“感控啊！那簡直是他的命。他對感控的那股子執(zhí)著勁兒就像個天真的孩子，九頭牛都拉不回。”小孫笑著說。

北京協(xié)和醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科的教授們各有各的特長，而柴文昭的強(qiáng)項就是感控。

就是這么個乍聽起來沒什么技術(shù)含量的研究方向，柴大夫卻堅持了十年。“在別的醫(yī)院，感控都是護(hù)士做的工作，醫(yī)生少有參與。而我卻一直堅持著。沒人理解，沒關(guān)系；沒人幫助，不要緊；挫敗感來了，挺過去。因為我深知感控是‘地’、是基礎(chǔ)，腳踏實地做好感控才能救更多的人命?！?/span>

什么是感控？柴文昭用最清晰的邏輯給出了答案：讓病人安全、病房干凈、抗生素使用規(guī)范。

言之非難，行之為難。

“踐行‘感染零容忍’絕對不是口號，是一點(diǎn)點(diǎn)做出來的。這十年柴哥就這么咬著牙堅持著，沒有間斷，永遠(yuǎn)繃著那根弦?！毕氲胶筒窀缫黄鹱哌^的日子，護(hù)士小孫深有感觸。

堅持而行的柴文昭讓原本感染高發(fā)的ICU中，導(dǎo)管相關(guān)血行性感染的發(fā)生率降到0.03‰，成為全院感染發(fā)生率最低的科室。而這個數(shù)字就算在美國的醫(yī)院也是驚人的低。

柴文昭說，“也許我們現(xiàn)在治療的根本早已不是最初的原發(fā)病，而是后來新加的各種感染；也許我們每天被陷于不斷的感染中，根本沒有條件和機(jī)會治療原發(fā)疾病。因此，只要院內(nèi)感控得到有效控制，你會發(fā)現(xiàn)治療效果事半功倍?！?/p>

與感控的緣分始于10年前，眼看著一個因骨折入院的患者最后死于肺部感染，這件事對柴文昭的觸動很大。用抗生素抗感染為什么沒有得到預(yù)想中的效果？經(jīng)過長時間的思考，他認(rèn)為其核心問題就是院內(nèi)感控問題。

從此，做好感控就成了他必生的信念，直至把它上升為一種信仰。

感控概念的提出，柴文昭并不是第一人。幾乎所有的醫(yī)院都會設(shè)立感控辦公室這樣一個職能部門，但要想把感控做好并不容易。如果只是停留在對一群小蟲子（耐藥菌）和一群小柱子（統(tǒng)計圖）的游戲中，是不可能把感控做好的。要想做好重癥病房的感控需要投入大量的時間和精力對臨床上各個環(huán)節(jié)進(jìn)行反復(fù)斟酌，優(yōu)化操作，避免感染的發(fā)生。

另外，人員培訓(xùn)、監(jiān)督執(zhí)行等一系列管理措施也必須跟上。細(xì)說起來，感控是一個系統(tǒng)工程?！案锌夭皇墙y(tǒng)計出來的，是做出來的?！币惶岬礁锌?，柴教授的聲音明顯高了八度。

一點(diǎn)一滴，一件件臨床上的小事都被他看在眼里，記在心里。在他的筆記本電腦里，一份關(guān)于院內(nèi)感染與控制的PPT跟隨著他的腳步，隨著對感控認(rèn)識的提高，不斷進(jìn)行修改，記錄下他近10年的感控歷程。2016年，他提出，重癥感染的治療應(yīng)該是以院感防控為基礎(chǔ)的抗感染策略。

在柴大夫看來，“三管一切口”使重癥病人失去了基本的防御屏障，如果沒有良好的抗感染措施，細(xì)菌就變得有機(jī)可乘，院內(nèi)感染的發(fā)生就變得不可避免。所以對重癥病人治療的第一步就是院感防護(hù)，不讓“臟東西”進(jìn)去，無論其現(xiàn)在是否存在感染。

每一個從外院轉(zhuǎn)來的病人，第一步要做的就是氣道清理，同時在嚴(yán)格的感控要求下，換上協(xié)和醫(yī)院自己的深靜脈導(dǎo)管?！皻獾篮脱芡诽幚砗昧?，才能接著往下走?！?/p>

接下來就是讓里面的“臟東西”跑出來，不是靠藥物，而是靠引流。別的醫(yī)院，吸痰的活兒都是護(hù)士干的。在協(xié)和ICU，柴文昭一度親自上手，告訴護(hù)士們吸痰的標(biāo)準(zhǔn)是什么、吸到什么程度，觀察病人情況是否有所改善。他對護(hù)士和管床醫(yī)生的要求是，病人口鼻咽腔里不能有分泌物，氣道里不能有痰。只要發(fā)現(xiàn)病人有痰鳴音、氣道有分泌物，他就會對管床護(hù)士，甚至是護(hù)士長提出嚴(yán)正交涉。

“要把肺部物理治療像血流動力學(xué)治療一樣管理，設(shè)定目標(biāo)、優(yōu)化方法?！辈翊蠓?qū)Ω锌氐囊蠼蹩量?。而停放在每個病房角落里的輪椅也是柴大夫感控系列的對策之一：輪椅脫機(jī)法?！拔覀儚?qiáng)力推進(jìn)病人下床活動，只要有活動，肺部就能正常工作。通氣開放了，引流就開放了，感染就減少了?！?/span>

于是，你在協(xié)和ICU病房里會經(jīng)?？吹竭@樣一個畫面：帶著呼吸機(jī)，插著一堆管子，背后連著一堆機(jī)器的病人坐在輪椅上。

“這就是一場菌負(fù)荷和引流的博弈?！辈裎恼衙靼祝谶@看似云淡風(fēng)輕的ICU病房里，每一個細(xì)節(jié)都關(guān)乎著一條人命。把引流做到位，難就難在力度和信念上。就好比原發(fā)感染不解決，就算把你泡在抗生素缸里也沒用。柴大夫的名言是：“不引流，抗生素就沒用。就像臭水坑里撒消毒水一樣沒用，臭水坑必須掏干凈。”

在抗菌素的使用上，柴教授總是不斷提醒組內(nèi)的所有醫(yī)生，一定要明確感染灶里的細(xì)菌是什么，有針對性地選擇抗生素，從而降低耐藥性的發(fā)生。要記住那句特正確的“廢話”：只有診斷細(xì)菌感染才能用抗菌素。這句話說起來容易，做起來往往會出現(xiàn)偏差?？股夭荒軄y用。如果使用抗生素沒有明確的好處，就一定就有壞處。

道雖邇，不行不至；事雖小，不為不成。

在柴文昭看來，工作中沒有任何一件事情，小到可以被拋棄；沒有任何一個細(xì)節(jié)，細(xì)到應(yīng)該被忽略。

于是，在嚴(yán)格的感控規(guī)范的要求下，一個簡單的輸液動作，原本需要1分鐘完成，可能需要延至3分鐘；原本需要3個動作，可能需要變成10個動作。這無形中增加了麻煩和工作量，勢必引發(fā)的大家的爭論，甚至是不滿。

“那幾年，我們幾乎天天被洗腦。他就像個煩人的婆婆，指手畫腳，總是不停在你耳邊嘮叨‘病人要是感染了就是跟你有關(guān)啊’，我當(dāng)時就想：憑啥啊?？墒侨諒?fù)一日，年復(fù)一年，我們都被他說服了?！弊o(hù)士小孫說。

“為啥？”“因為血培養(yǎng)陽性降下來了，不明原因的發(fā)熱減少了。眼看著感染嚴(yán)重的病人在他感控要求的調(diào)教下，狀況越來越好了。病人的感染問題解決了，主治醫(yī)生的治療方案就可以有很多種選擇。病人能順利出院對于我們來說都是一劑強(qiáng)心劑。”小孫開心地說。

“這種感覺就像畫家在一張白紙上作畫，畫什么就是什么?？刂坪酶腥?，接下來的治療就會順暢許多。”彎彎的月牙嘴角又一次浮現(xiàn)在柴大夫的臉上。

隨著年資的升高，原來需要跳著腳和別人理論的柴大夫，現(xiàn)在也能做到不怒自威了。也因為他的以身作則，再硬的話從他嘴里說出來，別人也是服氣的。因為他自己做到了。大家都知道感控是柴哥的命門，而對于感控的成效，全科室也已形成共識。大家都在一條標(biāo)準(zhǔn)線上，工作越來越好做了。

臨床上日積月累摸索出的經(jīng)驗點(diǎn)逐漸被連成了線，感控相關(guān)規(guī)范一個個出臺，主管醫(yī)生的感控職責(zé)第一次被寫進(jìn)了科室工作規(guī)范中，接下來的培訓(xùn)和執(zhí)行的監(jiān)督也漸成體系。2016年，重癥醫(yī)學(xué)科的感控工作被提到前所未有的高度。

“感控能有今天的局面，得益于我們劉大為主任堅定的支持。沒有他，我堅持不到現(xiàn)在。”柴文昭頗有感觸地說。

2008年，第一次遇到柴文昭大夫的時候，馮女士的媽媽72歲。因為冠脈搭橋術(shù)后出血導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，已經(jīng)在別的醫(yī)院花了幾十萬元，但媽媽的病情并沒有好轉(zhuǎn)，幾乎所有人都勸她放棄。當(dāng)她抱著最后一線希望把媽媽轉(zhuǎn)到協(xié)和ICU時，壓力超乎想象。

那時還沒到40歲的柴大夫一開始并沒有給馮女士太多的安全感，但看到病情在一天一天的好轉(zhuǎn)，馮女士的心里逐漸踏實下來。隨著病情的穩(wěn)定，柴大夫認(rèn)為病人可以出院了。但是馮女士并不放心，希望能讓媽媽再多住一陣子，或者可以轉(zhuǎn)到其他病房再繼續(xù)觀察。當(dāng)時柴大夫的一句話點(diǎn)醒了她：病人不可能永遠(yuǎn)在醫(yī)院里，家屬要有承擔(dān)責(zé)任的勇氣，除了親人，誰能永遠(yuǎn)呵護(hù)她？

于是在柴大夫的鼓勵和指導(dǎo)下，馮女士毅然決然地在家里建立了“家庭ICU”。除了專業(yè)用床、用墊、設(shè)備跟醫(yī)院有一拼之外，家人的細(xì)心護(hù)理更考驗孝心與耐心，其中，“可視化吸痰”就是最重要的一項。柴文昭認(rèn)為，感控在醫(yī)院只是一個開始，回家之后更需要延續(xù)。

“病人回到家里 ，最大的困難就是痰液引流。病人越躺在床上情況就會越糟糕。怎么做？要活動起來，恢復(fù)自身的身體機(jī)能，才可能最終回歸正常的生活?！辈翊蠓蛘f。

秉承柴文昭“家屬學(xué)成什么樣，病人活成什么樣”的理念，在家人的孝心與耐心地照料下，馮女士的母親至今病情相對穩(wěn)定。

在將近十年的時間里，馮女士的媽媽七進(jìn)七出協(xié)和ICU。作為一位雙盲病人，經(jīng)過多次透析、消化道出血、肺炎等病癥，護(hù)理難度可想而知。

“我已經(jīng)成為柴大夫的粉絲和協(xié)和醫(yī)院的粉絲了。媽媽進(jìn)到這里就能治好。”馮女士的話語飽含對柴大夫和ICU的感激。

“一朝治病，終身保修”這是很多朋友對柴哥的調(diào)侃，因此，柴文昭積累了一群粉絲團(tuán)。

在柴文昭看來，病人家屬的信任是無比珍貴的，是他工作的動力，灌溉著他的信仰。

“很多時候我們是因為看不到希望而放棄。此時我會在內(nèi)心和自己說：我不接受死亡。于是，在看不到希望的時候，只剩下堅持。只要對病人盡心盡力，用心了、努力了，就能看到成果，這其實是一個享受的過程。”

在柴文昭的心里，工作是他的信仰。ICU醫(yī)生要有更多的內(nèi)心許諾：這個病人是我的。用信仰工作意味著發(fā)自內(nèi)心的熱愛與窮盡一生的堅持，而對于工作的忠誠與敬畏，也是來自靈魂、來自生命的力量。偉大的事業(yè)幾乎都是極為普通的人兢兢業(yè)業(yè)、一步一步持續(xù)積累的結(jié)果。

不接受死亡的柴文昭，用他的執(zhí)著與感染抗?fàn)?，用他的信念給家屬希望，用他的信仰堅守生命。