實時超聲診斷法是膽道疾病的首選而敏感的影像學診斷方法，其目的主要為  (1) 確診膽道結石，并能給出結石的大小、數(shù)目及位置；(2) 確診阻塞性黃疸，明確梗阻部位及部分梗阻原因；(3) 了解膽囊收縮功能。

正常膽道聲像圖

膽道系統(tǒng)分為膽囊和膽管兩大部分，膽道以肝門為界，分為肝內(nèi)膽管和肝外膽管。

一．膽囊

正常膽囊縱切面呈梨形，長茄形，橫切面呈園形，其輪廓清晰，囊壁為纖細光滑的高回聲帶，囊腔為無回聲區(qū)，后壁和后方回聲增強。

正常膽囊長徑為7  ~ 9cm，前后徑3  ~ 4cm，囊壁厚2  ~ 3 cm。但膽囊大小存在很大的個體差異，同時與進食情況密切相關，故檢查時被檢查者須禁食8小時以上。

二．膽道

目前超聲診斷儀能常規(guī)顯示左右肝管、肝總管及膽總管。正常膽管縱切面圖像為相應門靜脈前壁的管道，壁為纖細光滑的高回聲帶，管道內(nèi)為無回聲區(qū)。

左、右肝管內(nèi)徑一般不超過2mm，肝總管內(nèi)徑3  ~ 4mm，膽總管內(nèi)徑6  ~ 8mm。

  膽囊疾病超聲診斷

        一．    膽囊結石

       (一)    聲像圖特點

1．典型膽囊結石   無回聲膽囊內(nèi)出現(xiàn)強光團，強光團后方伴聲影，且隨體位改變沿重力方向移動。

圖3-2-1 膽囊結石

2．非典型膽囊結石  

(1) 膽囊頸部結石   結石位于膽囊頸部，橫切時膽囊頸部與結石構成“靶環(huán)征”圖像，通常膽囊體積增大，形態(tài)飽滿。

(2) 膽囊充滿型結石   膽囊出現(xiàn)弧形增強光帶，后方呈一片聲影，稱膽囊壁結石聲影（WES）三聯(lián)征。膽囊內(nèi)無膽汁暗區(qū)回聲，膽總管常呈代償性擴張。

圖3-2-2 膽囊結石（充滿型）

(3) 膽囊泥沙樣結石   膽囊內(nèi)出現(xiàn)等回聲團，仰臥時常呈片狀且沉積在膽囊后壁，后方無聲影。異?；芈曤S體位改變其沉積形態(tài)及位置均發(fā)生改變。

 (二)    臨床意義

超聲診斷膽囊結石是首選的影像學檢查方法，其診斷準確率達95%。

 (三)    鑒別診斷

膽囊結石特別是膽囊充滿型結石與膽囊周圍的腸袢相鑒別。腸袢的強回聲形態(tài)不穩(wěn)定，后方聲影有多重反射回聲，長時間觀察可發(fā)現(xiàn)腸袢蠕動現(xiàn)象。不同切面觀察其強回聲延及膽囊外，膽囊泥燒樣結石與部分容積效應造成的假泥沙鑒別，后者無隨病人體位改變沿重力方向移動的現(xiàn)象，膽囊頸部結石與肝門部鈣化淋巴結或術后瘢痕組織鑒別。

 二．    膽囊炎

(一) 急性膽囊炎聲像圖特征：膽囊增大，形態(tài)飽滿，膽囊壁可增厚呈雙層或多層弱回聲帶，亦可薄如正常。膽囊內(nèi)常呈帶有細光點的無回聲區(qū)。脂餐試驗膽囊收縮功能減弱或消失，多伴有膽囊頸部結石，超聲檢查時探頭壓及膽囊區(qū)，壓痛明顯，即墨菲氏征陽性。

圖3-2-3 急性膽囊炎，膽囊內(nèi)膽汁稠厚

(二) 慢性膽囊炎聲像圖特征：膽囊大小多為縮小，亦可正常，膽囊壁增厚且毛糙，膽囊內(nèi)膽汁透聲差，即在無回聲膽汁暗區(qū)內(nèi)有點狀增強光點飄動。慢性膽囊炎常同時伴有膽囊結石，脂餐試驗膽囊收縮功能不良。

(三) 臨床意義：超聲檢查根據(jù)膽囊大小、形態(tài)、囊壁增厚、膽汁透聲性等信息為臨床診斷膽囊炎提供證據(jù)，但總的來講超聲檢查法對膽囊炎的診斷特異性遠不如膽囊結石高，尤其是對慢性膽囊炎診斷。

(四) 鑒別診斷：膽囊炎膽囊壁增厚與肝硬化腹水，致低蛋白血癥時膽囊壁增厚的“雙邊影”鑒別，后者膽囊無增大，且膽囊內(nèi)膽汁透聲好，無細光點回聲。慢性膽囊炎與膽囊癌鑒別，膽囊癌引起的膽囊壁增厚，常呈不均勻增厚，膽囊形態(tài)僵硬，有時膽囊內(nèi)伴實質(zhì)腫塊。

 三．    膽囊壁膽固醇結晶沉積癥

(一) 聲像圖特征   膽囊大小形態(tài)一般正常，囊壁可正?；蜉p度增厚，膽囊內(nèi)增強光點（光團）附著于囊壁，后方無聲影，不隨體位改變移動，增強回聲一般不超過1cm，其內(nèi)無彩色血流信號。

圖3-2-4 膽囊壁膽固醇結晶沉積癥

(二) 臨床意義   目前超聲儀能顯示有膽汁充盈狀態(tài)膽囊內(nèi)小至1mm的增強回聲光點，這使超聲診斷膽囊內(nèi)膽固醇結晶的敏感性大為提高。根據(jù)聲像圖特征極易對該病作出診斷。

(三) 鑒別診斷   膽囊壁膽固醇結晶沉積癥主要與膽囊良性腺瘤鑒別，后者體積較大，常大于1cm ，基底部有彩色血流信號。膽囊壁膽固醇結晶沉著癥還須與膽囊結石鑒別，根據(jù)增強回聲后方是否有聲影及是否隨體位改變而移動，這二特點不難鑒別。

四．    膽囊腺瘤

(一) 聲像圖特征   膽囊大小形態(tài)一般正常，腺瘤呈中等或高回聲結節(jié)，自膽囊壁向膽囊腔隆起，好發(fā)于頸部及底部。平均體積較膽固醇性息肉大，基底較寬，且有彩色血流信號，脈沖多普勒檢測到低速低阻動脈血流。

圖3-2-5 膽囊腺瘤

(二) 臨床意義   現(xiàn)代高分辨力超聲儀，特別是高彩色靈敏度及高彩色信噪比，大大提高了超聲診斷該病的特異性。目前超聲成為診斷此病的首選影像學診斷方法。

(三) 鑒別診斷   膽囊腺瘤與膽囊癌鑒別，典型膽囊癌其膽囊壁增厚不規(guī)則，膽囊內(nèi)乳頭狀腫塊表面不平整等特征，不難與膽囊腺瘤相鑒別，但是早期膽囊癌由于二者聲像圖缺乏差異很難鑒別。膽囊腺瘤與膽囊內(nèi)膽固醇息肉的鑒別要點見膽囊壁膽固醇結晶沉積癥所述。

五．    膽囊癌

(一) 聲像圖特征   膽囊癌因腫瘤病理大體形態(tài)不同，分為多種類型。

1．隆起型   膽囊內(nèi)有低回聲或不均勻回聲隆起突出物，形態(tài)有結節(jié)狀，覃傘狀或圓球形，基底寬，邊緣不整齊，內(nèi)部彩色信號偏多或豐富。

2．厚壁型   膽囊壁呈非均勻性增厚，內(nèi)壁不平整，膽囊形態(tài)僵硬，在增厚的膽囊壁內(nèi)有彩色血流信號。

3．混合型   同時具有隆起型和壁厚型的特征的膽囊癌。

4．實塊型   膽囊形態(tài)失常，膽囊內(nèi)膽汁無回聲區(qū)被低回聲或不均勻?qū)嵸|(zhì)腫塊回聲所充填，常伴有結石回聲，實質(zhì)腫塊內(nèi)可有彩色血流信號。此型多為膽囊癌的晚期表現(xiàn)，常有肝內(nèi)直接轉(zhuǎn)移灶及肝門轉(zhuǎn)移性淋巴結腫大。

圖3-2-6 膽囊癌

(二) 臨床意義   超聲檢查診斷實塊型、混合型和部分隆起型（覃傘狀、圓球形）具有較高的特異性和敏感性，且能判斷是否有肝內(nèi)局部轉(zhuǎn)移、淋巴結轉(zhuǎn)移，對臨床分期提供資料。然而對厚壁型及結節(jié)狀隆起型，特別是早期膽囊癌則存在一定的假陰性。

(三) 鑒別診斷   隆起型腫瘤與膽囊膽固醇性息肉及膽囊腺瘤鑒別。對于覃傘狀、圓球型膽囊癌可通過腫塊大小不同來鑒別。膽囊癌其腫塊大小常大于膽囊息肉及膽囊腺瘤，而結節(jié)狀膽囊癌很難與膽囊息肉及膽囊腺瘤相鑒別。特別是與膽囊腺瘤、厚壁型膽囊癌須與慢性膽囊炎鑒別，實塊型膽囊癌因膽囊輪廓不清而應與肝癌鑒別，腫塊的位置及除腫塊外是否有膽囊存在是鑒別時的要點。

膽道疾病

         一．膽道結石

(一) 聲像圖特征    膽管腔內(nèi)出現(xiàn)形態(tài)穩(wěn)定的強回聲團，且強回聲團顯示清晰度與膽管顯示清晰度是一致的。強回聲團后方伴有聲影，有結石存在的膽管一般有擴張。如有結石嵌頓，則結石部位以上的膽管有擴張，非嵌頓的結石有時隨體位改變沿重力方向移動。

圖3-2-7 膽總管結石

圖3-2-8 膽總管結石（放大之圖像）

圖3-2-9 膽總管結石，膽囊內(nèi)膽汁稠厚

圖3-2-10 膽總管結石，膽囊腫大

圖3-2-11 膽總管末端結石，主胰管擴張

(二) 臨床意義   超聲檢查診斷膽管結石較診斷膽囊結石來得困難，在診斷中存在一定的假陽性的假陰性，尤其是肝外膽管結石。

(三) 鑒別診斷   膽管結石與腸道氣體、鈣化淋巴結、術后膽道氣樣征、肝內(nèi)灶性鈣化等鑒別。腸道氣體因其氣體強回聲形態(tài)不穩(wěn)定易與鑒別。膽總管— 空腸吻合術后膽道氣樣征可通過改變體位而強回聲移動與重力方向相反的特征來鑒別。肝內(nèi)灶性鈣化根據(jù)起強回聲出現(xiàn)的部位亦可作鑒別。鈣化淋巴結通過多個不同切面可證實鈣化淋巴結的強回聲不在膽管內(nèi)來與之鑒別。

二．膽管癌

(一) 聲像圖特征   膽管癌按病理大體形態(tài)不同分為腫塊型和浸潤型。

 1．腫塊型   在擴張的膽管內(nèi)出現(xiàn)位置、形態(tài)固定的低回聲或高回聲實質(zhì)腫塊，邊緣不整齊高回聲后方無聲影，實質(zhì)回聲腫塊以上的膽管均呈不同程度的擴張。

2．浸潤型   腫塊由膽管壁向膽管腔內(nèi)浸潤生長并充滿膽管腔，與膽管壁無分界。表現(xiàn)為擴張膽管遠端突然狹窄或截斷，但無明顯腫塊。有的浸潤型膽管癌膽管壁增厚明顯，內(nèi)壁不整齊，膽管內(nèi)膽汁透聲差，呈低回聲樣改變，病變以上的膽管擴張，有時伴有肝內(nèi)轉(zhuǎn)移性病灶，肝門部轉(zhuǎn)移性淋巴結腫大。

圖3-2-12 膽管癌

(二) 臨床意義   由于膽管呈狹窄的管道結構，且肝外膽管受腸道氣體干擾影響，膽管癌的超聲診斷不如膽囊癌敏感，但超聲作為一種非介入性創(chuàng)傷性檢查方法，它能準確鑒別阻塞性黃疸并確定梗阻部位，且在多數(shù)情況下能顯示膽管內(nèi)腫塊的形態(tài)特征，這些都將為術前診斷膽管癌提供了有價值的信息資料。

(三) 鑒別診斷   腫塊型膽管癌需與膽管結石、肝癌。和壺腹部癌或胰頭癌鑒別。強回聲后方是否伴有聲影是與膽管結石鑒別的要點。高位膽管癌與肝癌、下端膽管癌與壺腹部、胰頭癌主要是依靠相應的解剖結構來作鑒別，浸潤型膽管癌應與膽管炎、膽管良性狹窄鑒別。