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      超聲在梗阻性黃疸鑒別診斷中的價值

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      中圖分類號：R730．41文獻標(biāo)識碼：B文章編號：1671-8194(2008)17-0270-02

      梗阻性黃疸是臨床常見病癥，結(jié)石、胰頭癌、壺腹部癌、低位膽管痛是其主要的及常見病因，對于不同病因其在癇程、治療方式、手術(shù)方法、預(yù)后等多方面均有明顯不同，所以針對病岡的明確診斷有著重要的臨床意義?，F(xiàn)對我院近幾年診斷并治療的梗阻性黃疽病人76例進行總結(jié)、整理，以探討超盧在梗阻性黃疸病因診斷及鑒別中的價值。

      1研究對象

      76例患者均為2003年6月一2007年6月我院的住院患者。發(fā)病年齡42歲--84歲，高位膽管癌7例；膽道結(jié)石46例，女性27例，男性19例；胰頭癌11例，男性9例，女性2例；壺腹癌8例，男性4例，女性4例；低位膽管癌4例，均為男性。上述患者或經(jīng)手術(shù)證實，或經(jīng)CT、MRI、ERCP及隨訪佐證。2儀器與方法

      采用東芝270彩色多普勒超聲診斷儀，東芝6000彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3．5MHz?；颊邫z查時宅腹8小時以上，遇有脹氣或觀察效果不滿意患者囑其飲水500ml，采用胃十二指腸水窗法…，根據(jù)膽總管分段，認真觀察膽總管各段，尤其是胰腺段，壺腹段，仔細觀察胰頭及胰腺鉤突區(qū)，判定有無占位性病變，胰管是否擴張。3結(jié)果

      3．1高位膽管梗阻7例：結(jié)石1例超聲診斷，手術(shù)取石；6例超盧提示一4例肝總管占位，2例左肝管占位，CT／IvlRI佐證，2例手術(shù)證實，4例隨訪患者不久死亡。

      3．2膽總管結(jié)石46例病例中超聲明確診斷38例，8例僅顯示膽總管擴張，追蹤至胰腺及胰腺稍下段，以遠段顯示不清，后經(jīng)MRI膽道成像顯示為膽總管下段結(jié)石，手術(shù)證實。

      3．3胰頭癌

      ll例病例中超盧提示惡性占位病變，其中8例

      經(jīng)手術(shù)證實為胰頭癌，3例經(jīng)臨床綜合診斷確診，隨訪不久患者

      死亡。

      3．4壺腹癌8例病例中6例超聲提示壺腹區(qū)占位性病變，2例超盧提示低位膽管癌，誤診，手術(shù)證實為壺腹癌。

      3．5低位膽管癌4例病例超聲提示低位膽管癌，經(jīng)MRI膽道成像及ERCP佐證．手術(shù)證實。

      4討論

      超聲是判別梗阻性黃疽原因的最簡便易行的方法，其實時動態(tài)，重復(fù)性強，可以為適應(yīng)檢查變換適宜體位，這是其他輔助檢查所無法辦到的。但因為肝內(nèi)外膽管的解剖，出肝后膽管比鄰關(guān)系的復(fù)雜多變性，需要操作手法的靈活性．思考聲像形成的角度的多樣性，為臨床提示診斷及鑒別診斷，以便臨床制定合理的治療案。

      4．1高位膽管受阻超聲所見：膽囊不大反而縮小，這足閃為

      高位膽管阻塞，使膽汁來源受阻，這也是高位膽管病變區(qū)別于低位膽管梗阻性病變的鑒別點，因病變發(fā)生的位置不同而形成不同的圖像：單側(cè)肝管受阻，可出現(xiàn)一側(cè)肝內(nèi)膽管擴張；左、右肝管匯合處受阻，則出現(xiàn)典型的“蝴蝶征”…左右翅膀為擴張的左右葉膽管分支，身子即為梗阻原岡所在。高位膽管梗阻常見原因為結(jié)石和高位膽管癌，結(jié)石聲像典型在此不累述；高位膽管癌腫塊呈等低回聲，形似肝臟，常與肝管壁不易區(qū)分，常與周圍肝臟分辨不清，當(dāng)延續(xù)肝管應(yīng)為肝管走行區(qū)卻被回聲似肝臟的軟組織回聲所占據(jù)，即要考慮癌的可能，

      4．2膽總管結(jié)石患者多半有膽結(jié)石病史，梗阻前患者常有膽絞痛發(fā)作，梗阻常為短期發(fā)生，梗阻性黃疸臨床外觀表現(xiàn)無或輕，僅化驗室變化，超聲易于診斷。超聲所見：肝內(nèi)膽管擴張不明顯，膽囊增大，多呈高張力狀態(tài)，肝外膽管輕度擴張1．0左右，延擴張的膽管往往能追蹤到典型的結(jié)石聲像：膽管內(nèi)強回聲，后伴聲影；位于膽總管下段或壺腹段的結(jié)石，因前方組織的干擾，往往難以顯示。本組8例超聲未探及結(jié)石的病例皆因此原因。

      4．3胰頭癌

      患者不明原因進行性黃疸，速度慢，臨床上黃疸

      外觀表現(xiàn)輕，無絞痛發(fā)作史。超盧所見：胰頭區(qū)增大，向外側(cè)生長的不規(guī)則形態(tài)一典型者呈蟹足樣低回聲包塊，向外壓迫膽總管，膽總管胰腺上段擴張，胰管不擴張，可伴有周圍淋巴結(jié)腫大，較

      易診斷。

      4,4壺腹癌患者不明原因進行性黃疽，，無絞痛發(fā)作史，超聲所見：肝內(nèi)外膽管擴張，膽囊增大，胰頭區(qū)未見占位性變，膽總管胰腺上段、胰腺段及以遠段均擴張，胰管擴張，由于上腹部小腸內(nèi)容物影響往往探查不到壺腹段，無法顯示腫物回聲。采用胃十二指腸水窗法，因癌腫發(fā)生于法特氏壺腹、膽總管下段，胰腺開口處、十二指腸乳頭及其附近的十二指腸粘膜等處，所以超聲探查時腫塊位于膽總管下段腔內(nèi)，且僅靠十二指腸呈“零距離”改變吧’，并不是所有胰管都擴張，這與膽胰管的回合方式、開口位置、腫塊生長位置是否阻塞胰管胰管開口有關(guān)，膽胰管共同開口于十二指腸乳頭既“Y”形者只占46．9％，膽總管與胰管并行，但開口為一共同乳頭孔，即成“V”形者占50％，膽總管與胰管完全分開，分別開121于十二指腸呈“U”形者占31％q’。本組兩例誤診為低位膽管癌者，就是因為其胰管無明顯擴張而誤診，手術(shù)證實均為膽總管與胰管完全分開，分別開口于十二指腸，且間隔較遠，癌腫沒有阻塞胰管開口。

      4．5低位膽管癌患者無痛性黃膽，超聲所見：肝內(nèi)外膽管均擴張，末見胰管擴張，膽囊大，未見胰頭區(qū)占位性病變，追蹤掃查，可追蹤肝外膽管至胰腺下段，此事探頭行失狀線右側(cè)斜切，哈爾濱市第一醫(yī)院(150010)