來(lái)源：醫(yī)學(xué)界消化頻道

作者：趙洪禮（山東省消化病防治中心）

ERCP現(xiàn)狀

近年來(lái)，隨著診療器械的逐漸更新、新技術(shù)的不斷發(fā)展，以ERCP為代表的內(nèi)鏡技術(shù)在膽胰疾病的治療中替代了大部分手術(shù)治療，極大地提高了治療成功率，降低了并發(fā)癥率，縮短了住院時(shí)間，節(jié)約了費(fèi)用等，在目前內(nèi)鏡治療的E世界里因其技術(shù)難點(diǎn)最高、治療范圍廣、學(xué)科發(fā)展快等，越來(lái)越受E界醫(yī)生熱捧。

目前，EST已成為膽總管結(jié)石的主要治療手段， ENBD已成為膽道梗阻減黃的主要技術(shù)，內(nèi)鏡下膽管支架引流術(shù)ERBD目前已廣泛應(yīng)用于良、惡性膽管狹窄的內(nèi)鏡治療。我們的ERCP成功率已逐步接近或趕上了國(guó)際先進(jìn)水平，成為胰膽疾病的重要診斷方法之一。

隨著MRCP等無(wú)創(chuàng)檢查的廣泛應(yīng)用，診斷性ERCP似乎越來(lái)越少，但是，專家認(rèn)為MRCP雖為無(wú)創(chuàng)性，漏診率也較低，但誤診率相對(duì)較高，如MRCP探測(cè)微小胰膽管異?；蛭⑿∧懣偣芙Y(jié)石的能力有限，壺腹部成像不能準(zhǔn)確區(qū)分嵌入的結(jié)石與壺腹內(nèi)在的病變，不利于壺腹病變?cè)缙谠\斷。然而，ERCP對(duì)膽道及壺腹部腫瘤、膽總管下段結(jié)石具有重要診斷價(jià)值，目前任何影像學(xué)檢查包括 MRCP均無(wú)法完全替代ERCP[1-2]。ERCP在疾病診斷方面還是有很好的應(yīng)用價(jià)值。

ERCP診斷的優(yōu)勢(shì)

1.膽總管末端小結(jié)石診斷

膽總管末端小結(jié)石嵌入壺腹部，臨床癥狀明顯，但超聲、CT 及 MRCP等均不易發(fā)現(xiàn)。實(shí)踐證明ERCP發(fā)現(xiàn)末端結(jié)石有明顯優(yōu)勢(shì)，肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張或不擴(kuò)張。值得一提的是對(duì)于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石可以EST聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC) 方法擴(kuò)大了LC的指征，值得臨床推廣[3]。

2.膽管癌

ERCP在診斷早期膽管癌方面明顯優(yōu)于B超及CT檢查，結(jié)合十二指腸鏡下膽管腔內(nèi)超聲（IDUS）檢查，其診斷符合率較高，并能清晰地顯示膽道系統(tǒng)的全貌，對(duì)治療及手術(shù)方案選擇有重要價(jià)值。

3.梗阻性黃疸

ERCP診斷梗阻性黃疸是一種既準(zhǔn)確又安全的方法，ERCP診斷的價(jià)值在于確定梗阻的性質(zhì)、部位和范圍，梗阻性黃疸常見病因?yàn)榭偰懝芙Y(jié)石和腫瘤。

4.Oddi括約肌功能紊亂(Sphincter of Oddi Dysfunction，SOD)

無(wú)論有無(wú)膽囊切除術(shù)史，Oddi括約肌功能紊亂均可影響膽道和胰腺。對(duì)任何有膽型疼痛反復(fù)發(fā)作或/和復(fù)發(fā)性胰腺炎患者，均應(yīng)進(jìn)行有關(guān)膽胰形態(tài)學(xué)和功能的檢查，ERCP Oddi括約肌測(cè)壓術(shù)是評(píng)價(jià)SOD的“金標(biāo)準(zhǔn)”。在除外膽囊、膽管和胰管器質(zhì)性病變的前提下，如Oddi括約肌顯示異常，則可考慮SOD。

5.慢性胰腺炎

ERCP能可以對(duì)輕、中、重度慢性胰腺炎作出質(zhì)和量的診斷，如病變部位、范圍和程度，ERCP表現(xiàn)有胰管不整、擴(kuò)張和結(jié)石，胰管梗阻、狹窄和(或)囊腫及總膽管胰腺部狹窄等，ERCP對(duì)慢性胰腺炎的診斷，特別是輕度慢性胰腺炎和局限性胰腺炎的診斷有較高價(jià)值，是一種比較可靠的最佳診斷方法。

6.胰腺癌

胰腺癌早期就可引起胰管狹窄或梗阻、擴(kuò)張和移位，所以ERCP對(duì)發(fā)觀早期胰腺癌有重要意義，胰頭癌時(shí)可引起膽總管、主胰管梗阻，出現(xiàn)“雙管征”影象，并通過ERCP收集胰液作脫落細(xì)胞學(xué)檢查，明顯提高胰腺癌陽(yáng)性診斷率。

7.胰腺分裂癥(Pancreaticdivisum)

胰腺分裂癥是胰腺先天性發(fā)育異常，為腹側(cè)和背側(cè)胰管未融合，分別引流胰液，大部分胰液通過一個(gè)很小的副乳頭排泄，引起排泄不暢、阻塞，導(dǎo)致胰腺炎反復(fù)發(fā)作。ERCP顯示腹側(cè)胰管長(zhǎng)度1.5-3.5cm，與背側(cè)胰營(yíng)長(zhǎng)度8.5-13.5cm，相比明顯短小，是診斷胰腺分裂癥的唯一方法。

8.胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤（IMNs）

常通過ERCP確診，鏡下表現(xiàn)包括壺腹部腫脹、乳頭開口顯著擴(kuò)大呈“魚嘴狀”等。此外，可采用細(xì)胞刷檢及膽道活檢確診膽道狹窄病因，結(jié)合十二指腸鏡下膽管腔內(nèi)超聲（IDUS）檢查可進(jìn)一步提高診斷陽(yáng)性率。

9.乳頭壺腹部病變

ERCP也是確診乳頭壺腹癌首選方法，可進(jìn)行活檢及內(nèi)鏡直視下刷取細(xì)胞或乳頭局部切除取得病理證實(shí)。

10.不明原因的膽道狹窄

新型經(jīng)口胰膽管內(nèi)鏡SpyGlass系統(tǒng)可對(duì)病變進(jìn)行全方位觀察，顯著提高疾病檢出率，并能夠確診影像學(xué)或臨床懷疑膽管病的患者。

但是，目前膽胰系疾病的處理與指南脫節(jié)，可能和臨床醫(yī)師未能及時(shí)更新相關(guān)知識(shí)、經(jīng)濟(jì)原因、新技術(shù)難于開展等。另，ERCP操作規(guī)范性不夠，ERCP醫(yī)師培訓(xùn)制度不健全是主要原因。ERCP培訓(xùn)均以操作技術(shù)為主，且是一種有創(chuàng)操作。

ERCP醫(yī)師培訓(xùn)行之有效的“手把手”培訓(xùn)方式，應(yīng)進(jìn)一步豐富和拓展。為了普及、推廣和規(guī)范ERCP技術(shù)的臨床應(yīng)用，2016年11月9日-10日山東省交通醫(yī)院ERCP技術(shù)培訓(xùn)班舉辦了第二期培訓(xùn)班，培訓(xùn)班上張锎教授團(tuán)隊(duì)通過萬(wàn)例ERCP病例經(jīng)驗(yàn)分享、技術(shù)難點(diǎn)解析、ERCP手術(shù)模擬器訓(xùn)練、手把手操作培訓(xùn)模式等進(jìn)行，使學(xué)員既能操作，又能回答“做不做？為什么做？怎么做？做完后怎么辦？”等問題。正如孫文生教授所說(shuō)“不管任何一項(xiàng)診療技術(shù)，應(yīng)看患者是否可從中獲益，或利益最大化”。為期兩天的培訓(xùn)班圓滿結(jié)束，來(lái)自山東省內(nèi)外的學(xué)員既是備受鼓舞，更是收獲頗豐。