|
超聲診斷肝外膽管結(jié)石解剖是基礎(chǔ)，讓我們一起來學(xué)習(xí)學(xué)習(xí)！ 膽道是指肝臟排泌的膽汁輸入十二指腸的管道結(jié)構(gòu)，膽道系統(tǒng)可分為膽囊和膽管兩大部分。
膽管以肝門為界，分為肝內(nèi)及肝外兩部分。肝內(nèi)部分由毛細(xì)膽管、小葉間膽管以及逐漸匯合而成的左 右肝管組成；肝外部分由肝總管、膽總管、膽囊及膽囊管組成。膽囊(gallbladder)位于肝右葉臟面下方的膽囊窩內(nèi)，呈梨形，為中空器官，長7 ~9cm,寬2 ~3cm，分為底、體、頸三部分。膽囊底部微露于肝臟下緣，其體表投影的位置相當(dāng)于右上腹腹直肌外緣和右肋弓交界處或右側(cè)第9肋軟骨處。膽囊體是膽囊底向左后上方逐漸縮窄的部分，在近肝門右側(cè)與膽囊頸相接。
膽囊管長3 ~4cm，內(nèi)徑0.2-0.3cm，常以接近平行的銳角從右側(cè)匯入膽總管。膽囊頸膨出的后壁形成一個(gè)漏斗狀的囊，稱為哈氏(Hartman)囊，膽石常嵌頓其內(nèi)，是超聲探測(cè)須注意的部位。膽囊的前面與外側(cè)是肝右葉臟面，內(nèi)側(cè)后方有十二指腸及胰頭，下方自后向前是右腎上極和橫結(jié)腸。肝內(nèi)膽管：肝內(nèi)膽管由肝內(nèi)毛細(xì)膽管匯合成小葉間膽管，再匯合成段肝管(三級(jí)分支)、葉肝管(二級(jí)分支)，在近肝門處匯總成左、右肝管(一級(jí)分支)。肝總管：由左右肝管匯合而成。長3~4cm,直徑0.4-0. 6cmo肝總管在十二指腸韌帶外緣走行，位于肝固有動(dòng)脈的右側(cè)和門靜脈的右前方，肝總管背側(cè)有右肝動(dòng)脈橫行通過，肝總管與膽囊管匯合成膽總管。膽總管：長4 ~8cm,直徑0. 6~0. 8cm,管壁厚0. 2-0. 3mm,富有彈力纖維。膽總管依行程分為十二指腸上段、十二指腸后段、十二指腸下段(胰腺段)和十二指腸壁內(nèi)段四部分。 (1) 十二指腸上段：自膽囊管匯合處至十二指腸上緣，在肝十二指腸韌帶右緣向下走行，位于門靜脈右前方，肝固有動(dòng)脈右側(cè)。(2) 十二指腸后段：緊貼在十二指腸第一段的后面，位于門靜脈前右側(cè)、下腔靜脈前方。胃十二指腸 動(dòng)脈在其左伴行。此段下行時(shí)逐漸向右彎曲，離開門靜脈。(3) 十二指腸下段(胰腺段)：約2/3的人此段穿過胰腺實(shí)質(zhì)，1/3的人此段位于胰背側(cè)溝內(nèi)，下行中繼續(xù)向右彎曲，位于下腔靜脈前方。此段管腔較窄，結(jié)石容易停留，胰頭癌、胰腺炎等亦易于在此引起阻塞。(4) 十二指腸壁內(nèi)段:此段斜行穿入十二指腸壁內(nèi)，在開口前形成膨大的乏特(Vater)壺腹，胰管常在此與其匯合。開口于十二指腸降段的十二指腸乳頭,除十二指腸上段外，其余各段易被十二指腸和橫結(jié)腸遮擋。肝外膽管結(jié)石以原發(fā)性膽總管結(jié)石多見，其來源有二：一是在肝外膽管內(nèi)形成；二是由肝內(nèi)膽管結(jié)石下降至膽總管。
肝外膽管一般呈不同程度的擴(kuò)張，其內(nèi)可充滿膽色素性泥沙樣結(jié)石，亦可見一至數(shù)枚球形或鑄型柱狀混合性結(jié)石。肝外膽管結(jié)石的特點(diǎn)是膽管梗阻和感染，膽管梗阻和誘發(fā)的急性膽道感染涉及整個(gè)膽道系統(tǒng)，膽管壁因充血、水腫、增生和纖維化而增厚。結(jié)石在膽管內(nèi)可以移動(dòng)，除非發(fā)生嵌頓，一般不引起完全性阻塞。急性發(fā)作時(shí)可引起阻塞性黃疸和化膿性膽管炎。病情嚴(yán)重程度與梗阻部位、程度和感染的輕重有關(guān)。靜止期和慢性階段可以無癥狀或?qū)绗F(xiàn)一些類似潰瘍病、慢性膽囊炎癥狀典型發(fā)作癥狀是:膽道間歇性梗阻和伴發(fā)膽道感染癥狀，如間歇性發(fā)作的上腹痛、惡寒、黃疸、惡心、嘔吐急性發(fā)作時(shí)則岀現(xiàn)腹痛、高熱、寒戰(zhàn)及黃疸即Charcot三聯(lián)癥。重癥病例可出現(xiàn)彌漫血管內(nèi)凝血、中毒性休克， 全身情況迅速惡化，以致死亡。因此，對(duì)于本病要注意及時(shí)診斷和治療。1.有結(jié)石的膽管一般都擴(kuò)張。沿膽管長軸掃查時(shí)，如發(fā)現(xiàn)結(jié)石堵塞管腔，可見其近端的膽管擴(kuò)大，膽管內(nèi)徑大于6mm者占96%。膽管壁增厚、回聲較高。2.膽管腔內(nèi)有形態(tài)穩(wěn)定的強(qiáng)回聲團(tuán)，并且能在兩個(gè)相互垂直的斷面中得到證實(shí)。據(jù)統(tǒng)計(jì),肝外膽管結(jié)石表現(xiàn)為強(qiáng)回聲團(tuán)者占95%。多呈球形，少數(shù)為新月形，僅5%為松散的泥沙樣結(jié)石，呈中等或較弱的回聲團(tuán)。3. 強(qiáng)回聲團(tuán)與膽管壁之間分界清楚，典型的尚可見細(xì)窄的液性暗環(huán)包繞著結(jié)石強(qiáng)回聲團(tuán)。肝外膽管下段結(jié)石 圖源：網(wǎng)絡(luò)4.在強(qiáng)回聲團(tuán)后方出現(xiàn)聲影。據(jù)統(tǒng)計(jì)，肝外膽管結(jié)石中,79%岀現(xiàn)聲影,這是診斷結(jié)石的重要特征。須注意的是許多膽色素結(jié)石聲影較淡,甚至不明顯。肝外膽管下段結(jié)石 圖源：網(wǎng)絡(luò)5.胸膝位或脂餐后結(jié)石強(qiáng)回聲團(tuán)發(fā)生位置變動(dòng)，或直接觀察到結(jié)石強(qiáng)回聲團(tuán)或顆粒的移動(dòng)過程，則 是可靠的診斷根據(jù)。超聲診斷肝外膽管結(jié)石較膽囊結(jié)石困難。產(chǎn)生假陽性的因素主要是:膽囊頸部或膽囊管結(jié)石、肝門部 的腫大鈣化淋巴結(jié)、肝動(dòng)脈右支的橫斷面、膽管外的術(shù)后瘢痕組織。這些位于膽管旁的強(qiáng)回聲病變和結(jié)構(gòu)，尤其與膽管緊貼粘連時(shí),可以形成在管腔內(nèi)的偽像。注意識(shí)別肝外膽管的解剖特征,縱斷和橫斷仔細(xì) 觀察有助于鑒別。肝外膽管內(nèi)的腫瘤和壺腹癌，可以表現(xiàn)為膽管內(nèi)的高回聲團(tuán)，一般無聲影，與管壁分界不清，無移動(dòng)特征，故不難鑒別。在膽管內(nèi)的凝血塊、膿團(tuán)、蛔蟲的碎段以及膽泥等,均可呈現(xiàn)類似結(jié)石的 高回聲團(tuán),但無聲影是其特點(diǎn)。膽管內(nèi)的氣泡有時(shí)不易與結(jié)石鑒別。假陰性主要發(fā)生于較小的結(jié)石以及位于膽總管下段的結(jié)石。嵌頓于Vater壺腹部的更易漏診。膽囊有大量結(jié)石時(shí)，特別于右前斜位，可掩蓋肝外膽管而導(dǎo)致漏診。當(dāng)肝外膽管有氣泡時(shí)，結(jié)石的顯示和識(shí)別較為困難。超聲對(duì)肝外膽管結(jié)石的診斷常因受胃腸內(nèi)氣體的干擾，尤其在膽總管下段結(jié)石其診斷率較低。早期 的國外文獻(xiàn)報(bào)道其準(zhǔn)確率僅25%。近年來高分辨力實(shí)時(shí)超聲儀的發(fā)展和檢查技術(shù)的改進(jìn)，如釆用探頭加壓掃查、胸膝位、脂餐試驗(yàn),檢查前胃腸道準(zhǔn)備等,使超聲診斷肝外膽管的準(zhǔn)確率達(dá)到80%左右，提高了診斷價(jià)值。超聲診斷肝外膽管結(jié)石時(shí)一定要熟悉膽道解剖，沿膽管連續(xù)掃查，結(jié)合解剖走行，為臨床提供結(jié)石所在大致位置，數(shù)目，大小等有用可靠信息。理論不難，難在如何讓探頭掃到自己想看的地方。一起加油吧，超人們！
|
