1.穩(wěn)定VTE 與不穩(wěn)定VTE 德國著名病理學(xué)家Virchow很早就提出了關(guān)于DVT形成的3個(gè)基本因素：血液成分的改變（高凝狀態(tài)）、血管壁的損傷（內(nèi)皮細(xì)胞的破壞）以及血流的緩慢。首先，血栓形成可以被認(rèn)為是人體面對(duì)各種原因造成損傷后的反應(yīng)，這種反應(yīng)對(duì)機(jī)體既有防御作用，又有修復(fù)作用，這是有利的一面；但血栓形成后發(fā)生的一系列血液動(dòng)力學(xué)改變及炎性反應(yīng)過程，對(duì)人體也可以產(chǎn)生負(fù)面反應(yīng)，這種負(fù)面反應(yīng)最初可以在不影響人體的正常生理過程中自我調(diào)整，最終達(dá)到新的平衡。當(dāng)新的血栓形成小于自身的抗凝與溶栓能力時(shí)，疾病趨于好轉(zhuǎn)，甚至可以在無需就診的情況下自愈，這種平衡被稱為正面平衡。當(dāng)新的血栓形成與自身的抗凝與溶栓能力相等時(shí)，這種平衡被稱為穩(wěn)定平衡，疾病處于穩(wěn)定狀態(tài)。而只有當(dāng)新的血栓形成超過自身的抗凝與溶栓能力時(shí)，這種平衡被稱為不穩(wěn)定平衡或負(fù)平衡，此時(shí)疾病向不良方向發(fā)展。臨床干預(yù)的目的，就是要使負(fù)平衡狀態(tài)轉(zhuǎn)向正平衡或穩(wěn)定平衡狀態(tài)。 近日，國際上關(guān)于VTE的相關(guān)文獻(xiàn)中，出現(xiàn)“穩(wěn)定（stable）和不穩(wěn)定（unstable）”的報(bào)道，對(duì)穩(wěn)定VTE患者，在接受溶栓治療的同時(shí)，濾器植入可以明顯減少住院死亡率；而對(duì)于沒有同時(shí)接受溶栓治療的患者，濾器植入并沒有明顯減少住院死亡率。此在VTE治療中，判斷VTE的穩(wěn)定與不穩(wěn)定非常重要；但如何界定VTE的穩(wěn)定與不穩(wěn)定，目前在國際上還沒有明確的規(guī)范。有一點(diǎn)可以明確，即發(fā)病時(shí)間的長短不是判斷VTE穩(wěn)定與不穩(wěn)定的主要或唯一標(biāo)準(zhǔn)。綜合患者各項(xiàng)檢查結(jié)果指標(biāo)，充分考慮患者自身情況才能收到較好的療效。 2.急性DVT 形成后，患者是臥床休息？還是離床活動(dòng)? 如果離床活動(dòng)，何時(shí)為好？ 過去的幾十年中，臨床醫(yī)生遵循傳統(tǒng)，一般要求患者嚴(yán)格臥床一段時(shí)間，但該要求相對(duì)缺少事實(shí)依據(jù)。雖然，適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)是預(yù)防血栓形成的好方法，但對(duì)于急性DVT形成后的患者，早期離床活動(dòng)，是否會(huì)增加PE的發(fā)生，目前尚無定論。 關(guān)于DVT的延伸，臥床會(huì)引起靜脈血流瘀滯，其本身就是DVT發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素，特別是老年患者。DVT患者早期臥床是否會(huì)增加血栓延伸的可能，是臨床醫(yī)生一直擔(dān)心的問題。 為進(jìn)一步探索急性下肢深靜脈血栓形成后，在血栓機(jī)化的不同時(shí)期，制動(dòng)或早期活動(dòng)對(duì)肺栓塞的影響，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院血管外科，率先開展相關(guān)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究。雖然無論是國際文獻(xiàn)報(bào)道，上午提到的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，都有一些良性結(jié)果提示，急性肢體深靜脈血栓形成后，患者早期離床活動(dòng)是安全和有益的。但目前在臨床實(shí)踐上，還未能貿(mào)然鼓勵(lì)急性下肢深靜脈血栓形成后的患者早期離床活動(dòng)。 3.急性肢體深靜脈血栓形成后，哪些患者可能發(fā)生PE? 肢體深靜脈血栓形成后，給人體帶來的危害除血栓本身外，主要是PE和血栓術(shù)后綜合征。然而在相同的疾患群中，為什么有人發(fā)生PE，有人不發(fā)生？對(duì)這一類情況目前尚存在一些疑問在當(dāng)前的臨床實(shí)踐中，針對(duì)肢體深靜脈血栓形成后的患者，很少有人進(jìn)行PE常規(guī)篩查。只有當(dāng)一些患者出現(xiàn)癥狀性PE后，才會(huì)引起重視，被動(dòng)采取相關(guān)治療、預(yù)防措施及手段，目前較為明確的是：在血栓出現(xiàn)在右側(cè)肢體的患者中，更容易發(fā)生PE。左下肢靜脈回流較右下肢緩慢，易發(fā)生血栓，但形成靜脈血栓后卻不易脫落，故不易發(fā)生肺動(dòng)脈栓塞；相反，一旦形成血栓，其發(fā)生肺動(dòng)脈栓塞的機(jī)會(huì)卻要多于左下肢。 4.為何有些急性VTE 形成患者通過積極治療后，獲得良好臨床效果，但渡過急性期后，短期內(nèi)又復(fù)發(fā)？ VTE疾病是一個(gè)血栓繁殖與溶解相互轉(zhuǎn)變的動(dòng)態(tài)過程。在不同時(shí)期，血栓的繁殖與溶解平衡會(huì)發(fā)生變化，由此導(dǎo)引疾病趨向于好轉(zhuǎn)或惡化。而在沒有進(jìn)行有效治療和良好控制的VTE患者中，至少會(huì)有1/3的患者病情發(fā)生惡化，積極治療的意義正在于此。盡管對(duì)于急性VTE下肢深靜脈血栓形成后患者進(jìn)行了正規(guī)的抗凝治療，但仍然有一些患者復(fù)發(fā)。，需要因人而異進(jìn)行個(gè)體化治療。同時(shí)，更要重視對(duì)造成VTE發(fā)生的原因進(jìn)行有效干預(yù)、控制。 |
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