肺栓塞必須要「絕對臥床」嗎？多久可以活動？

Sprite_cat 2022-02-16

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對于罹患肺栓塞，臥床問題不單困擾病人及其家屬，也給很多醫(yī)務(wù)人員帶來困惑！

眾所周知，肺栓塞（pulmonary embolism, PE）包括肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism, PTE）、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等，其中 PTE 為最常見的類型，故通常所稱的 PE 即指 PTE。在很多人的印象中，患有肺栓塞的病人應(yīng)該臥床休息，避免落地，旨在防止血栓再脫落致肺栓塞加重。有些患者合并有下肢深靜脈血栓形成（deep venousthrombosis, DVT），更不宜起床，以免活動后血栓脫落，引起其他重要臟器的靜脈血栓形成，加重病情，影響預(yù)后。因此，基于對血栓再脫落的擔憂，臨床工作中為肺栓塞病人開具醫(yī)囑里面常常有「臥床休息」、「絕對臥床休息」等類似條目。

但是，同樣無人不曉的是，癱瘓、住院、急性內(nèi)科疾病、居家養(yǎng)老護理、長途航空或者乘車旅行等情況會引起靜脈血液瘀滯，這是靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism, VTE）獲得性危險因素（Virchow 三要素）之一，而 VTE 是 DVT 和 PE 的合稱。

看來，肺栓塞患者臥床與否，怎么臥床，臥床多久，真的是一個問題！

肺栓塞患者是否需要臥床？

首先，我們來看看教材怎么說的。第九版《內(nèi)科學(xué)》在急性肺栓塞的處理原則中提到，「對于高度疑診或確診 PTE，應(yīng)臥床休息，保持大便通暢，避免用力，以免促進深靜脈血栓脫落」。不過，教材中并沒有提出臥床需要「絕對」，也沒有需要臥床多久的推薦意見。

2018 年《肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南》在「一般支持治療」中提及了心理安慰、適當應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑及止痛劑、降低耗氧量、控制血壓、保持大便通暢等措施，并沒有提出 PTE 病人需要「臥床休息」，反而推薦對于急性 PTE，若血流動力學(xué)穩(wěn)定，在充分抗凝的基礎(chǔ)，建議盡早下床活動，但循證學(xué)證據(jù)強度和等級僅為 2C。

2018 年《醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防與管理建議》中指出，臥床時間 ≥ 72 h 是住院患者發(fā)生 VTE 的危險因素。急性高危 PTE（伴有休克或低血壓）隨時可能有生命危險，處理原則中要求「應(yīng)盡快制動」；急性非高危 PTE（不伴有低血壓和休克）的處理原則中卻并沒有要求臥床休息等類似措施，甚至推薦低危 PTE 患者可給予抗凝治療并盡早出院。

2019 年歐洲呼吸學(xué)會（ERS）和歐洲心臟學(xué)會（ESC）聯(lián)合發(fā)布了第 4 版急性肺栓塞診斷和管理指南，其中在肺栓塞急性期治療意見中并沒有提出絕對臥床制動等相關(guān)內(nèi)容，而是要求根據(jù)危險分層篩選出合適的患者進行住院治療或早期出院家居治療。

2022 年《急性肺栓塞多學(xué)科團隊救治中國專家共識》中首次提出雙階段 PERT——診斷性 PERT 和治療性 PERT 的理念，其中在急性肺栓塞患者分診與救治的流程和建議部分同樣是強調(diào)了分層管理與救治（圖 1），臥床、制動等措施并沒有在文中強調(diào)。

圖 1 肺栓塞救治團隊（PERT）工作流程（圖片來源：2022《急性肺栓塞多學(xué)科團隊救治中國專家共識》）

因此，對于肺栓塞病人，是否要求絕對臥床制動，則需要考量臨床分型（急性與慢性）、危險分層（低中高危）、血流動力學(xué)等因素。

下肢深靜脈血栓形成的患者是否需要臥床？

長期以來，臥床休息一直被認為是治療深靜脈血栓形成（DVT）的基石，但近年來越來越多的證據(jù)支持早期下床活動。

2016 年美國物理治療協(xié)會 (APTA) 發(fā)布物理治療師在靜脈血栓栓塞風(fēng)險或診斷個體化管理作用的循證臨床實踐指南中，建議急性 DVT 且抗凝劑處于治療水平的患者盡早下床活動。

2017 年中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會血管外科學(xué)組發(fā)布《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第三版）》，在「病因和危險因素」中強調(diào)「DVT 多見于大手術(shù)或嚴重創(chuàng)傷后、長期臥床、肢體制動等因素」，在治療部分沒有提及「臥床、休息、制動」等內(nèi)容，推薦對于急性期 DVT 患者（發(fā)病 14d 以內(nèi)）在患肢血栓清除后可使用間歇加壓充氣治療或彈力襪以預(yù)防血栓復(fù)發(fā)；對于慢性期 DVT 患者（發(fā)病 30d 以后），則推薦應(yīng)用間歇氣壓治療（又稱循環(huán)驅(qū)動治療）以促進靜脈回流，減輕淤血和水腫，預(yù)防深血栓形成和復(fù)發(fā)。

2017 年歐洲心臟病學(xué)會（ESC）發(fā)表的第 1 版急性深靜脈血栓形成的診斷與管理的共識指出，為緩解急性靜脈癥狀（患肢腫脹、疼痛、發(fā)熱等），初始階段（最初 5-21 天）可考慮使用加壓療法，進行早期活動和步行鍛煉。21 年20 ESC 發(fā)布的第 2 版共識對上述內(nèi)容修訂為，對于近端 DVT（髂、股、腘靜脈）患者，可考慮立即（診斷后 <24 小時）行加壓治療，結(jié)合早期活動和步行鍛煉來緩解急性靜脈癥狀。

年2020 Jian-Mei Gong 等在 Patient Prefer Adherence 發(fā)表了一項關(guān)于臥床休息對急性 DVT 患者影響的定性研究。該研究基于生活質(zhì)量，從患者的角度探索絕對臥床休息的體驗，結(jié)果表明，急性 DVT 患者臥床休息是一種生理上、情感上和社會上令人痛苦的現(xiàn)象，它嚴重影響患者的生活質(zhì)量，不利于其身心健康。

因此，對于深靜脈血栓形成病人，在藥物、物理等措施治療的前提下盡早下床落地活動，有助于緩解急性癥狀，改善生活質(zhì)量，預(yù)防血栓再形成及復(fù)發(fā)。

合并深靜脈血栓形成的 PTE 患者是否需要臥床？

2014 年 Anupama R Pillai 等在 Home Healthc Nurse 發(fā)表的一篇綜述，以系統(tǒng)的方式回顧文獻表明，在這些深靜脈血栓患者中，無論運動水平如何，PE 形成至少沒有顯著差異，而且也沒有證據(jù)表明正在抗凝治療的 DVT 患者在家庭環(huán)境下落地活動會增加 PE 發(fā)生的風(fēng)險。

2015 年 Zhenlei Liu 等在 PLoS One 發(fā)表了一項早期下床與臥床休息對急性 DVT 患者的影響的薈萃分析，文中以「深靜脈血栓形成」、「肺栓塞」、「靜脈血栓形成」、「臥床」、「制動」、「移動」、「步行」為關(guān)鍵詞檢索中英文數(shù)據(jù)庫，收集隨機對照試驗、前瞻性或回顧性隊列研究，分析結(jié)果顯示，與臥床休息相比，接受標準抗凝治療的急性 DVT 患者早期下床行走與更高的新發(fā) PE、DVT 進展和 DVT 相關(guān)死亡的發(fā)生率無關(guān)（RD：-0.03， 95% CI：-0.05 ~ -0.02，Z = 1.24，p = 0.22）。此外，如果患者最初出現(xiàn)中度或重度疼痛，早期行走早對緩解肢體疼痛及水腫效果更佳（SMD：0.42，95%CI：0.09 ~ 0.74， Z = 2.52， p = 0.01）。

2016 年 Ariel Izcovich 等在 Medwave 發(fā)表的一篇薈萃分析顯示，早期行走可能會改善與深靜脈血栓形成相關(guān)的疼痛（證據(jù)級別中等），可能會降低深靜脈血栓形成進展的可能性（證據(jù)級別中等）；與強制臥床策略相比，早期行走可能不會顯著增加肺栓塞的風(fēng)險（證據(jù)級別很低），可能不會顯著增加因血栓栓塞事件而導(dǎo)致的死亡風(fēng)險（證據(jù)級別很低）；因而提出，早期步行可能對減少深靜脈血栓形成進展和改善肢體疼痛有效，并且可能不會增加血栓栓塞的風(fēng)險。

2017 年郎景和院士、王辰院士牽頭在中華婦產(chǎn)科雜志發(fā)表了《婦科手術(shù)后深靜脈血栓形成及肺栓塞預(yù)防專家共識》，指出 VTE 是圍手術(shù)期威脅患者生命安全的首要因素，術(shù)后臥床時間 ≥ 48 h 可促進術(shù)后 VTE 發(fā)生，推薦使用 G-Caprini 模型進行婦科手術(shù)后 DVT 風(fēng)險分級評估，低?；颊咝g(shù)后盡早下床活動，非低?；颊呖蓡我?、序貫或者聯(lián)合應(yīng)用藥物預(yù)防與機械性預(yù)防等措施。

2018 年加拿大藥物和衛(wèi)生技術(shù)機構(gòu)學(xué)者 Verla Chatsis 和 Sarah Visintini 發(fā)表報告進行靜脈血栓栓塞患者早期活動的臨床療效和指南回顧。報告表明，與臥床休息相比，下肢深靜脈血栓早期活動不會增加患者發(fā)生 PE 的風(fēng)險，也不會導(dǎo)致深靜脈血栓的進展。但是，對于 PE 患者，早期活動是否比臥床休息更好，還需要進一步的研究。

2018 年我國《肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南》指出，住院、制動是 VTE 進展或復(fù)發(fā)的危險因素之一，因此，對于近端 DVT（髂、股、腘靜脈）與高危 PTE，考慮其血栓脫落及再次加重風(fēng)險，建議在充分抗凝治療之后盡早下床活動；對于遠端 DVT（腘靜脈以下）與低危 PTE，建議盡早下床活動。

年2020英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）發(fā)布的靜脈血栓栓塞性疾病的診斷、管理和血栓形成傾向檢測指南，以及年2020美國血液病學(xué)會（ASH）更新的靜脈血栓栓塞管理指南，對深靜脈血栓形成和肺栓塞的診斷治療提出多條推薦意見，但均未見臥床、制動、活動、步行等治療建議。

綜上所述，目前沒有證據(jù)表明 DVT 患者抗凝治療后早期落地活動會增加 PE 發(fā)生風(fēng)險和相關(guān)死亡風(fēng)險。在抗凝治療保障下的早期活動可能會改善與 DVT 相關(guān)的急性靜脈癥狀，可能會減少血栓進展。但是，具體到臨床上，「充分抗凝治療之后」的標準可能不好使用同樣標準定義，需要因患者病情評估等臨床情況而定；高危 VTE 病人在病情危重、生命體征不平穩(wěn)等階段，臥床、制動等措施仍然是比較穩(wěn)妥的選擇。此外，早期活動與臥床休息對 VTE 的遠期預(yù)后影響，以及活動抑或制動的具體方案執(zhí)行等問題，還需要進一步研究。