重磅消息：美國胸科醫(yī)師學(xué)院第10版（AT10）VTE抗栓治療循證指南2016年元月Online發(fā)表，鏈接請見http://journal.publications./article.aspx?articleid=2479255.

AT10不是對AT9的整體更新，而是部分更新。隨后在不同雜志將可能發(fā)表系列擴(kuò)展文章。此版指南更符合臨床實踐，針對不同的臨床問題，不同的涵蓋范圍，提出不同的推薦意見。本團(tuán)隊傾情奉獻(xiàn)，供大家批評指正。

推薦等級（1強推薦、2弱推薦）和證據(jù)等級（A高質(zhì)量證據(jù)、B中等質(zhì)量證據(jù)、C低質(zhì)量證據(jù)）。

一、急性肺栓塞（PE）的系統(tǒng)性溶栓治療

1. 急性PE合并低血壓的患者（例如，收縮壓<90mmHg），若無高出血風(fēng)險，建議全身溶栓治療（2B級）。

2. 對于大多數(shù)不合并低血壓的急性PE患者，不推薦全身溶栓治療（1C級）。

3.某些初始不合并低血壓且出血風(fēng)險低的急性PE患者，如果開始抗凝治療后出現(xiàn)了進(jìn)行性低血壓的高風(fēng)險，建議全身溶栓治療（2C級）。

備注：無低血壓的PE患者若癥狀嚴(yán)重或有明顯的心肺功能受損，需密切監(jiān)測是否惡化。出現(xiàn)低血壓表明有指征進(jìn)行溶栓治療。心肺功能惡化（如癥狀、生命體征、組織灌注、氣體交換、心臟標(biāo)志物）但未進(jìn)展至低血壓，需要進(jìn)行風(fēng)險-獲益評估，如果評估溶栓治療優(yōu)于單純抗凝治療，可進(jìn)行溶栓治療。此推薦意見更符合臨床實際，給臨床醫(yī)生更大的個體化治療空間。

二、急性肺栓塞的導(dǎo)管介入治療

1. 選擇溶栓藥物治療的急性PE患者，推薦經(jīng)外周經(jīng)脈的系統(tǒng)性溶栓優(yōu)于導(dǎo)管介入溶栓治療（CDT）（2C級）。

備注：系統(tǒng)性溶栓出血風(fēng)險高的患者，如能夠獲得進(jìn)行CDT治療的專家和資源，更可能選擇CDT而非系統(tǒng)性溶栓治療。這里強調(diào)有經(jīng)驗的介入治療的臨床團(tuán)隊的重要性。

2. 合并低血壓的急性PE患者，如果存在高出血風(fēng)險，系統(tǒng)性溶栓治療失敗，或系統(tǒng)性溶栓治療起效前（如數(shù)小時內(nèi)）出現(xiàn)可能導(dǎo)致死亡的休克，在有適當(dāng)專家和資源條件下，建議采取導(dǎo)管介入輔助清除血栓（2C級）。

備注：導(dǎo)管輔助血栓清除術(shù)指機(jī)械清除，包括或不包括導(dǎo)管介導(dǎo)溶栓治療。

三、肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)治療慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（CTEPH）

對于某些CTEPH患者，如經(jīng)過經(jīng)驗豐富的肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)團(tuán)隊確認(rèn)，建議施行肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)（2C級）。

備注：CTEPH患者應(yīng)該接受治療肺動脈高壓的專家團(tuán)隊的評估。肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)常?？梢酝炀壬透淖兩?。不能進(jìn)行肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)的CTEPH患者仍然可能從其它旨在降低肺動脈壓力的機(jī)械或藥物治療中獲益。

四、急性上肢DVT（UEDVT）患者的溶栓治療

1. 累及到腋靜脈或更近端靜脈的急性上肢DVT患者，建議單純抗凝治療，優(yōu)于溶栓治療（2C級）。

備注：如下患者更可能選擇溶栓優(yōu)于單純抗凝：1、很可能從溶栓獲益；2、可以應(yīng)用CDT；3、更在意預(yù)防PTS；4、不在意溶栓起始的復(fù)雜性、費用、出血風(fēng)險。

2. 接受溶栓治療的急性上肢DVT患者，推薦應(yīng)用與未接受溶栓的類似患者相同強度和療程的抗凝治療（1B級）。

五、復(fù)發(fā)性VTE的抗凝治療

1. 在使用維生素K拮抗劑（VKA）治療（INR處于治療范圍內(nèi)）或使用達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依杜沙班（依從性好）過程中出現(xiàn)VTE復(fù)發(fā)患者，建議至少暫時轉(zhuǎn)換為LMWH治療（2C級）。

備注：VTE復(fù)發(fā)在治療劑量的抗凝治療中很少見，在規(guī)范治療的仍有復(fù)發(fā)，應(yīng)該進(jìn)行以下評估：（1）重新評估是否確實是VTE復(fù)發(fā)；（2）評估抗凝治療的依從性；（3）考慮可能存在惡性腫瘤。暫時切換為LMWH治療通常至少為1個月。此推薦意見更符合臨床實際情況。

2. 接受長期LMWH抗凝治療（依從性好）的患者出現(xiàn)VTE復(fù)發(fā)，建議增加LMWH約1/4至1/3劑量。

備注：VTE復(fù)發(fā)在治療劑量的抗凝治療中很少見，應(yīng)該進(jìn)行以下評估：（1）重新評估是否確實是VTE復(fù)發(fā)；（2）評估抗凝治療的依從性；（3）考慮可能存在惡性腫瘤。在治療量低分子肝素抗凝的情況下仍然復(fù)發(fā)，應(yīng)該考慮LMWH加量。