作者丨天津醫(yī)院 袁邦拓

來(lái)源丨骨科在線orthonline

在作者看來(lái)，前路踝關(guān)節(jié)鏡的適應(yīng)證包括：

1. 外踝韌帶損傷或重建之前的診斷或治療；

2. 踝關(guān)節(jié)骨折中軟骨損傷的處理；

3. 踝前撞擊綜合征；

4. 距骨或脛骨的剝脫性骨軟骨炎；

5. 炎性滑膜炎；

6. 關(guān)節(jié)纖維化；

7. 移除關(guān)節(jié)內(nèi)游離體；

8. 作為踝關(guān)節(jié)固定術(shù)中的輔助。

為避免潛在的危險(xiǎn)，實(shí)施前路踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)時(shí)應(yīng)注意以下問(wèn)題：

1. 做好妥善的體位擺放及固定，正確應(yīng)用止血帶，采取非侵入性的踝關(guān)節(jié)牽引方法并控制牽引時(shí)間(圖1,2,3）；

2. 標(biāo)清血管、神經(jīng)等體表標(biāo)志以選擇恰當(dāng)?shù)娜肼肺恢?圖4,5,6)；

3. 選擇大小、角度合適的關(guān)節(jié)鏡，有效地管理術(shù)中液體流量；

4. 準(zhǔn)確定位后再進(jìn)鏡，防止醫(yī)源性的軟骨損傷等。

圖1.仰臥位下行前入路踝關(guān)節(jié)鏡時(shí)使用的腿部固定器.

圖2.仰臥位時(shí)使用的關(guān)節(jié)鏡腿部固定器和非侵入性踝關(guān)節(jié)牽引器.

圖3.仰臥位時(shí)，在大腿近端下放置沙袋來(lái)抵抗踝關(guān)節(jié)牽引器的張力并保持手術(shù)肢體的旋轉(zhuǎn)中立位.

圖4.前關(guān)節(jié)囊(O)與前方的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)(星號(hào))的位置關(guān)系。(A)在踝關(guān)節(jié)背屈時(shí)，前關(guān)節(jié)囊與前方的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)有更大的空間;(B)用非侵入性的踝關(guān)節(jié)牽引器，空間更窄。

圖5.前路踝關(guān)節(jié)鏡入路及重要解剖結(jié)構(gòu)的位置(A)示意圖(B)體表標(biāo)記.（AL port，前外側(cè)入口；AM port，前內(nèi)側(cè)入口；LDCB，腓淺神經(jīng)的足背外側(cè)皮神經(jīng)分支；MDCB，腓淺神經(jīng)的足背內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)分支；n.v.，神經(jīng)血管的；SPN，腓淺神經(jīng)）

圖6.通過(guò)跖屈、內(nèi)翻踝關(guān)節(jié)來(lái)尋找并標(biāo)記腓淺神經(jīng)的分支——足背中間皮神經(jīng)，前外側(cè)入路位置應(yīng)選擇此結(jié)構(gòu)的內(nèi)側(cè)。

有報(bào)道的前路踝關(guān)節(jié)鏡的平均并發(fā)癥發(fā)生率在3.4%至9%之間。這其中包括：

1.神經(jīng)損傷(腓淺神經(jīng)及分支、腓深神經(jīng)、腓腸神經(jīng)及隱神經(jīng))；

2.血管損傷(發(fā)生脛前動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤、足背動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤)；

3.感染；

4.關(guān)節(jié)血腫；

5.深靜脈血栓形成；

6.形成竇道；

7.肌腱損傷(拇長(zhǎng)伸肌的撕裂、指總伸肌的撕裂)；

8.手術(shù)失敗(再發(fā)不穩(wěn)、骨折固定后骨不愈合或畸形愈合)；

9.持續(xù)性的疼痛。

其中以神經(jīng)損傷，尤其是腓淺神經(jīng)的損傷最為常見(jiàn)。由于腓淺神經(jīng)在分支數(shù)量和寬度上存在變異，所以手術(shù)醫(yī)師在術(shù)前應(yīng)確定并標(biāo)記好腓淺神經(jīng)的位置及分支走向，以免在行前外側(cè)入路檢查時(shí)致其損傷。

總的來(lái)說(shuō)，通過(guò)仔細(xì)的術(shù)前計(jì)劃和謹(jǐn)慎的手術(shù)操作，前路踝關(guān)節(jié)鏡常見(jiàn)的錯(cuò)誤和并發(fā)癥是可以避免的。隨著器械的進(jìn)步及醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)的不斷豐富，踝關(guān)節(jié)鏡可被用于更多踝關(guān)節(jié)疾病的診治。當(dāng)然未來(lái)還需要更多的研究來(lái)證實(shí)關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的有效性并擴(kuò)展手術(shù)的適用范圍。