臨床表現(xiàn)

足踝部神經(jīng)病變表現(xiàn)多種多樣，往往由神經(jīng)直接受損、其周?chē)M織受損，或是外科手術(shù)并發(fā)癥導(dǎo)致。各種疾病、包埋術(shù)、牽拉及手術(shù)干預(yù)失敗均可引起神經(jīng)疾病。本章介紹外傷性、醫(yī)源性神經(jīng)損傷及失敗的神經(jīng)手術(shù)，包括修復(fù)失敗、Morton神經(jīng)瘤和踝管綜合征。

神經(jīng)的撕裂傷、各種程度的直接受壓、突然的擠壓、牽拉、電流、神經(jīng)毒素等均可引起神經(jīng)損傷。受損神經(jīng)在解剖上可能是完整的，但會(huì)有一過(guò)性的傳導(dǎo)阻滯（最輕度的神經(jīng)麻痹），其內(nèi)部結(jié)構(gòu)會(huì)有不同程度的損傷（神經(jīng)麻痹, 雪旺氏細(xì)胞的丟失, 或軸突斷裂）。受損神經(jīng)也可能有部分或完全的結(jié)構(gòu)分離（神經(jīng)斷裂），其遠(yuǎn)端部分可恢復(fù)或永久損傷。許多神經(jīng)損傷是上述各種損傷的組合。下肢受傷以后，在其活動(dòng)時(shí)瘢痕可能會(huì)限制神經(jīng)的正常滑動(dòng)；由于受到特定部位的卡壓，神經(jīng)會(huì)腫脹；或產(chǎn)生內(nèi)生性神經(jīng)瘤及神經(jīng)纖維化。北京同仁醫(yī)院骨科毛威

神經(jīng)受損后，會(huì)導(dǎo)致喪失感覺(jué)、喪失運(yùn)動(dòng)功能、自身變性、疼痛，及這些癥狀的組合。外科醫(yī)生必須警惕這些癥狀，采取治療方法，制定切實(shí)可行的治療計(jì)劃，準(zhǔn)備和患者討論其適合的方法。但是，幾乎沒(méi)有外科手術(shù)能保證會(huì)完全恢復(fù)或收到完美的結(jié)果。因此，外科醫(yī)生必須結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)告及個(gè)人對(duì)手術(shù)結(jié)果的統(tǒng)計(jì)，并告知患者。如果首選方案或第2方案行不通的話(huà)，應(yīng)該有應(yīng)急預(yù)案。即使不是首要治療方法，非手術(shù)治療、物理治療、藥物治療等也需要與手術(shù)治療相結(jié)合。最后，外科醫(yī)生必須熟練的掌握所選擇的手術(shù)方法。

查體

評(píng)價(jià)神經(jīng)損傷需要詳細(xì)的了解病史及仔細(xì)的查體。創(chuàng)傷的類(lèi)型很重要，比如，擠壓傷即使不伴骨折脫位，通常也會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)受損，或因水腫及瘢痕而引起神經(jīng)包埋?；颊叱?huì)陳述這樣的外傷病史：在急診室，被告知從放射線(xiàn)片上看沒(méi)有骨折，只是擦傷。但是，患者會(huì)一直感到疼痛，沒(méi)人知道原因。因此，病史主要是疼痛，這是不可缺的。什么時(shí)間疼（運(yùn)動(dòng)時(shí)還是休息時(shí)），什么性質(zhì)（尖銳？放射感？酸痛？灼痛？），疼痛部位在哪，怎樣緩解？ 這些信息會(huì)提示是神經(jīng)損傷的疼痛或基本排除神經(jīng)損傷。

查體表明有神經(jīng)異常，應(yīng)能夠?qū)⒒颊咧髟V麻木與實(shí)際感覺(jué)缺失相區(qū)分。在神經(jīng)表面及沿神經(jīng)走行的一個(gè)區(qū)域或特定點(diǎn)的感覺(jué)異常，或Tinel征陽(yáng)性是一個(gè)重要的線(xiàn)索。特殊而又簡(jiǎn)單的檢查法如用紙夾去辨別一個(gè)區(qū)域是敏感還是麻木或行兩點(diǎn)辨別（手比足部更重要），用Semmes-Weinstein單纖維絲去評(píng)價(jià)壓力敏感度，有的檢查較復(fù)雜如電診斷試驗(yàn)，需要神經(jīng)專(zhuān)科或理療師的協(xié)助。在足部，兩點(diǎn)辨別覺(jué)并不是特別有用，因?yàn)槟粗赫Ｄ芊直?0mm以上的兩點(diǎn)，而單纖維試驗(yàn)在測(cè)試某一神經(jīng)支配區(qū)域異常方面能提供很有價(jià)值的客觀證據(jù)。

當(dāng)疼痛是主要癥狀時(shí)，除了像皮膚顏色這樣精細(xì)的自發(fā)性改變外，幾乎沒(méi)什么客觀的依據(jù)。同樣的，癥狀是會(huì)改變的，比如踝管綜合征，在運(yùn)動(dòng)或負(fù)重時(shí)會(huì)加重神經(jīng)癥狀，在靜態(tài)時(shí)可能沒(méi)有陽(yáng)性表現(xiàn)。

    鑒別診斷

·神經(jīng)損傷
·血管損傷
·機(jī)械損傷
·炎癥
·腫瘤

輔助檢查

   對(duì)于一個(gè)明確的診斷，不需要過(guò)多的檢查。

治療

治療選擇和原理

對(duì)每一種神經(jīng)病變一般都有明確的治療方法。但是一般來(lái)說(shuō)，治療神經(jīng)損傷有多種方法。神經(jīng)需要修復(fù)；移植；用或不用阻隔材料的神經(jīng)松解；切除神經(jīng)后，是否重新定向植入到最小接觸單元；切除神經(jīng)、血管或其他管腔；在局部和脊髓平面均植入電刺激器。最終，機(jī)械裝置代替藥物直接控制疼痛神經(jīng)。

本章主要重點(diǎn)是失敗的神經(jīng)手術(shù)及其補(bǔ)救措施，每種方法都將被發(fā)現(xiàn)其自身存在的位置而成為治療一種或另一種疾病的選擇。損傷神經(jīng)的治療一般要看神經(jīng)功能的重要性及其對(duì)特定治療方法的反應(yīng)。一般來(lái)說(shuō)，感覺(jué)神經(jīng)疼痛時(shí)可以廢棄或切除，因?yàn)榕R近神經(jīng)的交叉支配，其感覺(jué)缺失較??；或因?yàn)榕R近神經(jīng)支配區(qū)域逐漸增大的“周?chē)l(fā)芽”現(xiàn)象，感覺(jué)缺失逐漸減小。但是，保留運(yùn)動(dòng)神經(jīng)很重要，因此運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)混合神經(jīng)一般要保留其功能。

但也有例外情況。比如在上肢，單獨(dú)切除橈神經(jīng)淺支效果不好，因?yàn)槠渲饕獑?wèn)題是會(huì)產(chǎn)生痛性神經(jīng)瘤。因此，當(dāng)神經(jīng)有裂傷時(shí)，如果神經(jīng)遠(yuǎn)端能找到，大多數(shù)外科醫(yī)生盡力修復(fù)，包括移植。但在下肢類(lèi)似的神經(jīng)，如腓淺神經(jīng)，就不會(huì)產(chǎn)生這樣的問(wèn)題。

作者推薦的治療方法及原理

下面所有章節(jié)均體現(xiàn)我所推薦的治療方法。我相信這是很有針對(duì)性，所以避免討論為何選擇這些方法，系列治療除外。

損傷的神經(jīng)通常需要切除或再切除

腓腸神經(jīng) 當(dāng)跟骨和第5跖骨基底骨折時(shí)會(huì)出現(xiàn)腓腸神經(jīng)創(chuàng)傷性的神經(jīng)瘤及嚴(yán)重的擠壓傷，當(dāng)手術(shù)處理這些骨折時(shí)會(huì)出現(xiàn)醫(yī)源性損傷（圖1）。當(dāng)跟腱手術(shù)（特別是腓腸神經(jīng)沿跟腱外側(cè)緣走行的小分支）、腓腸肌萎縮、腓骨肌腱手術(shù)、踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶重建時(shí)，會(huì)有腓腸神經(jīng)的損傷。

腓腸神經(jīng)損傷通常的治療方法是切除此神經(jīng)。其感覺(jué)缺失比較輕微，隨著時(shí)間推移能夠恢復(fù)。當(dāng)踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶手術(shù)、跟腱手術(shù)、或第5跖骨基底骨折術(shù)后疼痛時(shí)，神經(jīng)損傷通常會(huì)漏診；但是，詳細(xì)的病史應(yīng)該能夠提示神經(jīng)有損傷。腓腸神經(jīng)主干位于跟腱外側(cè)緣與外踝后緣的正中間（其分支會(huì)沿跟腱外側(cè)緣走行），近端伴隨小隱靜脈走向小腿后側(cè)中線(xiàn)，終止于腓腸肌腱膜中線(xiàn)，后者稱(chēng)為“Kaplan白線(xiàn)“。腓腸神經(jīng)損傷導(dǎo)致的疼痛可以單純的切斷神經(jīng)近端止痛，除非極少數(shù)患者有異常的副神經(jīng)支，另一個(gè)單純切除神經(jīng)失敗的原因是神經(jīng)切除部位靠近近端不足。

隱神經(jīng)  隱神經(jīng)在足踝部伴隨大隱靜脈走行，骨科醫(yī)生通常不重視這根非重要神經(jīng)的損傷。它一般會(huì)在冠脈搭橋手術(shù)切取靜脈時(shí)損傷；患者術(shù)后表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)疼痛，內(nèi)踝前緣和脛骨嵴之間的無(wú)力。脛骨遠(yuǎn)端骨折及其治療過(guò)程中、開(kāi)放性骨折因皮膚擠壓傷需要植皮時(shí)、切取大隱靜脈用作靜脈瓣膜環(huán)包術(shù)時(shí)，隱神經(jīng)也有可能會(huì)損傷（圖2）。單純切除是有效的，如失敗時(shí)，通常是由于解剖性瘢痕卡壓、神經(jīng)未能找到。此時(shí)補(bǔ)救辦法是找到大隱靜脈或是其更近端的起始部位，切斷其伴行的隱神經(jīng)。

腓淺神經(jīng)  腓淺神經(jīng)通常在踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶手術(shù)及踝關(guān)節(jié)鏡檢查時(shí)出現(xiàn)醫(yī)源性損傷，因?yàn)槭中g(shù)會(huì)損傷到腓淺神經(jīng)踝關(guān)節(jié)前外側(cè)支的分支近端和支配踝關(guān)節(jié)及韌帶聯(lián)合的前外側(cè)分支。在踝關(guān)節(jié)，腓淺神經(jīng)分為足內(nèi)側(cè)和中間皮神經(jīng)；腓腸神經(jīng)延續(xù)為足外側(cè)皮神經(jīng)，分為背側(cè)支和跖側(cè)支。內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)斜行跨過(guò)足背表層，通過(guò)第1跖跗關(guān)節(jié)，沿第1跖骨及跖趾關(guān)節(jié)背內(nèi)側(cè)前行，終止于拇趾的內(nèi)側(cè)皮膚。因此，此神經(jīng)在拇囊手術(shù)時(shí)極易損傷。

如果足內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)單純損傷，只需要在第1跖跗關(guān)節(jié)近端切斷。當(dāng)中間皮神經(jīng)損傷時(shí)，單純切除一般是足夠的。但是，當(dāng)這些手術(shù)導(dǎo)致的神經(jīng)瘤出現(xiàn)疼痛時(shí)且保守治療無(wú)效時(shí)，需要在更近端切除。在腿中、遠(yuǎn)1/3交界部位，在脛骨嵴和腓骨前緣之間，腓淺神經(jīng)自肌筋膜下前外側(cè)穿出。在關(guān)節(jié)鏡外側(cè)入口，特別是在足背擠壓傷后易致神經(jīng)損傷，在此神經(jīng)穿出點(diǎn)定位并切斷，使近端回縮到筋膜下，這樣通常完全可以緩解癥狀。

腓深神經(jīng)  腓深神經(jīng)伴隨足背動(dòng)脈走行，可以很容易的在拇短伸肌腱下定位。它遠(yuǎn)端伴行足背動(dòng)脈，隨第1跖背動(dòng)脈走行并支配第1趾蹼間隙。當(dāng)進(jìn)行關(guān)節(jié)囊重建手術(shù)時(shí)，此神經(jīng)會(huì)在第1趾蹼間隙損傷。神經(jīng)遠(yuǎn)端切除通常是不夠的，在拇短伸肌腱下切除通常會(huì)更好。

損傷神經(jīng)通常需要神經(jīng)移位和/或重建通道

跖骨骨折和截骨手術(shù)、錘狀趾手術(shù)、籽骨骨折和切除時(shí)趾總神經(jīng)和趾神經(jīng)（拇趾神經(jīng)）可能會(huì)損傷。Morton 神經(jīng)瘤的治療，趾總神經(jīng)和趾神經(jīng)分支近端在跖間橫韌帶遠(yuǎn)端部位的牽拉刺激也可以產(chǎn)生癥狀。

除了切除拇趾內(nèi)側(cè)神經(jīng)效果不好外，單純切除神經(jīng)效果是肯定的。Morton神經(jīng)瘤手術(shù)切口在第2或3趾蹼間隙的背側(cè)縱行切口，切口起自神經(jīng)結(jié)合處（commissure）的近端至跖骨頭水平。跖骨頭被拉鉤分開(kāi)，切斷跖間橫韌帶，注意不要損傷內(nèi)在肌腱。將神經(jīng)與血管分離，牽拉后，神經(jīng)就會(huì)分離。對(duì)于復(fù)發(fā)的Morton神經(jīng)瘤，重復(fù)的背側(cè)入路是困難的，而且效果經(jīng)常不好。跖骨頭之間的跖側(cè)切口，向近端延伸，能輕易的顯露趾總神經(jīng)的近端，神經(jīng)瘤就在足底筋膜下。在（屈趾）肌腱水平深層次的探查，通常探查不到神經(jīng)，因?yàn)樯窠?jīng)位置更表淺。

拇趾神經(jīng)用類(lèi)似的方式顯露，像對(duì)待復(fù)發(fā)的跖間神經(jīng)瘤（或失敗的Morton神經(jīng)瘤）一樣處理。低位內(nèi)側(cè)縱行切口會(huì)顯露位于拇展肌跖側(cè)的拇趾內(nèi)側(cè)神經(jīng)，第1趾蹼間隙的沿皮紋方向的跖側(cè)入路，會(huì)再次顯露位于腓側(cè)籽骨跖側(cè)的拇趾外側(cè)神經(jīng)。

神經(jīng)移位 切除神經(jīng)瘤后，趾總神經(jīng)會(huì)重新被置于相對(duì)不會(huì)受到直接壓力或臨近組織沒(méi)有活動(dòng)的區(qū)域。此處附近沒(méi)有大塊、相對(duì)固定的肌肉去放置神經(jīng)，移植入骨頭并不可靠，硅神經(jīng)帽也不可靠。因此，我把神經(jīng)置入跖骨間隙，正好位于足背側(cè)和跖側(cè)之間的區(qū)域。我用止血鉗鈍性在跖骨之間做成一個(gè)跖側(cè)通向背側(cè)的通道，為神經(jīng)做成一個(gè)自然的平面，使之在跨過(guò)或進(jìn)入肌腱或肌肉周?chē)鷷r(shí)不會(huì)彎曲。用止血鉗末端將足背皮膚頂起，在足背對(duì)應(yīng)部位做一個(gè)足夠長(zhǎng)的切口以暴露背側(cè)結(jié)構(gòu)。張開(kāi)第1把止血鉗，用另外一把相同的止血鉗，夾住第1把止血鉗，順著同樣的弧度，從背側(cè)推向跖側(cè)，從跖側(cè)切口穿出。4-0可吸收縫線(xiàn)系住神經(jīng)斷端，用止血鉗夾住小的圓針，將線(xiàn)穿入針眼。當(dāng)從跖側(cè)找到神經(jīng)通路時(shí)，將止血鉗，針、線(xiàn)和神經(jīng)拉向背側(cè)。為了避免意外系住移動(dòng)的肌腱或表淺的感覺(jué)神經(jīng)，可將縫線(xiàn)縫到表淺的肌筋膜上，不要將神經(jīng)拉到這個(gè)水平，不要給神經(jīng)任何張力，因此將神經(jīng)置于新的“安靜”的位置。足底外側(cè)神經(jīng)以同樣方式重置于第1趾蹼間隙，足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)也可用同樣的方式定位。

靜脈通路  當(dāng)神經(jīng)移位不成功或神經(jīng)切斷部位已經(jīng)到達(dá)分叉點(diǎn)，近端束間層次解剖不夠充分，分離未達(dá)到足夠長(zhǎng)度，如果不想犧牲臨近的神經(jīng)，那么接下來(lái)就需要依靠靜脈通道。（因?yàn)榻M織層次間相互連接，廣泛的分離組織會(huì)導(dǎo)致過(guò)度敏感、神經(jīng)痛）。這個(gè)步驟在神經(jīng)瘤切除之后，和神經(jīng)移植通路一起應(yīng)用，去引導(dǎo)神經(jīng)終止于原先隱藏神經(jīng)末梢的區(qū)域，預(yù)期神經(jīng)瘤再發(fā)是不存在或受到限制。雖然本技術(shù)是成功的，但它需要自體神經(jīng)；有在新的位置生成痛性神經(jīng)瘤的可能，對(duì)于已有神經(jīng)疼痛特別是在同一側(cè)肢體的患者，是產(chǎn)生一般性神經(jīng)過(guò)敏的誘因。

為此目的，自體靜脈作為神經(jīng)的替代品作用良好。作用有二：（1）神經(jīng)瘤末端被包上，避免接觸其它滑動(dòng)的結(jié)構(gòu)；（2）由于沒(méi)有神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)作用，神經(jīng)再生在靜脈內(nèi)不足1厘米，繼而往往停止再生，而不是形成神經(jīng)瘤。在重新連接遠(yuǎn)端神經(jīng)斷端，甚至是移植時(shí)，由于明顯缺乏親神經(jīng)現(xiàn)象，我稱(chēng)之為“神經(jīng)移植沒(méi)有出路”，在這種挽救性手術(shù)情況下更加明顯。我一般切取6-7cm長(zhǎng)的大隱靜脈或它的一個(gè)分支，這取決于所涉及的神經(jīng)的大小，用止血鉗標(biāo)記靜脈近端以明確血流方向。靜脈分支需結(jié)扎或燒灼。機(jī)械性的擴(kuò)張靜脈，局部用麻藥以利血管充盈，在靜脈近端或血管鉗標(biāo)記端放置縫線(xiàn)引導(dǎo)器，由靜脈遠(yuǎn)端穿出。一根尼龍線(xiàn)穿過(guò)神經(jīng)末端，并穿過(guò)引導(dǎo)器針孔；引導(dǎo)器退出靜脈，牽拉尼龍線(xiàn)及神經(jīng)進(jìn)入靜脈。神經(jīng)以這樣的方向拉入靜脈后，即使它再生，也不會(huì)受到瓣膜的阻礙。

靜脈覆蓋神經(jīng)大約1厘米，在放大鏡下，靜脈管腔邊緣與神經(jīng)外膜用8-0尼龍線(xiàn)間斷縫合，接著剪掉尼龍線(xiàn)縫針?？晌湛p線(xiàn)連接到靜脈末端，它會(huì)被牽到更深一些的位置，在上述的跖骨間隙嘗試進(jìn)行神經(jīng)移位。

混合神經(jīng)需要用阻隔材料進(jìn)行神經(jīng)松解：脛后神經(jīng)及其分支（跗骨管）

脛后神經(jīng)，足底內(nèi)、外側(cè)神經(jīng)及其分支，如足底外側(cè)神經(jīng)的第1分支到小趾展肌，脛后神經(jīng)主干發(fā)出的跟骨支，這些神經(jīng)在后足及踝關(guān)節(jié)外傷、踝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)及足底進(jìn)行手術(shù)時(shí)容易受到損傷，易出現(xiàn)像神經(jīng)鞘瘤這樣的腫瘤，可出現(xiàn)跗管綜合征。除跟骨支外，其它神經(jīng)是感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)混合神經(jīng)，支配足內(nèi)在肌和足底的感覺(jué)。解剖知識(shí)的缺乏和潛在的卡壓點(diǎn)探及不清會(huì)導(dǎo)致減壓或神經(jīng)松解失敗。典型的跗管綜合征是繼發(fā)于腓骨肌上支持帶后側(cè)或屈肌支持帶內(nèi)后側(cè)的占位性病變。這種情況相對(duì)來(lái)說(shuō)少見(jiàn)的，但與慢性跖筋膜炎或脛后肌腱功能不全相關(guān)聯(lián)的牽拉性的神經(jīng)炎更常見(jiàn)。在這種情況下，拇展肌深筋膜遠(yuǎn)端越向前延伸，跖筋膜內(nèi)側(cè)邊緣越靠?jī)?nèi)側(cè)，足底方肌的淺筋膜越是疾病起因，需要松解（圖3）。

當(dāng)評(píng)價(jià)此部位失敗的手術(shù)時(shí)，如果松解看上去比較徹底，首先要從皮膚切口說(shuō)起。手術(shù)時(shí)，同樣的情況下，要考慮松解是否不夠充分，是否有明顯的外部瘢痕卡壓神經(jīng)，或內(nèi)部神經(jīng)由于神經(jīng)瘤或神經(jīng)纖維化而受損。如果松解不充分，要通過(guò)徹底松解屈肌支持帶、整個(gè)拇展肌、整個(gè)跖筋膜、及部分趾短屈肌以充分暴露神經(jīng)及其分支。還需要松解足底外側(cè)神經(jīng)下的足底方肌筋膜。通過(guò)結(jié)扎脛后動(dòng)脈和靜脈交叉的動(dòng)脈和靜脈分支，脛后神經(jīng)、足底內(nèi)、外側(cè)神經(jīng)、跟骨支和小趾展肌分支可以用顯微鏡充分和輕松的看到。如果存在跟骨支的神經(jīng)瘤，我用靜脈導(dǎo)管引導(dǎo)它走向深部的跟骨后的空間。如果在神經(jīng)周?chē)忻黠@的外在瘢痕或微小的內(nèi)在神經(jīng)損傷，我會(huì)加用一個(gè)靜脈套。如果重要的內(nèi)在神經(jīng)損傷或靜脈套失敗，我推薦應(yīng)用周?chē)窠?jīng)或脊神經(jīng)刺激器。

靜脈套  用自體和異體靜脈移植補(bǔ)救成功的報(bào)告前景樂(lè)觀。戊二醛保存的臍靜脈已被用作異體移植物。它的優(yōu)點(diǎn)是容易獲得，不需要供體，無(wú)供區(qū)并發(fā)癥。然而，臍靜脈是大而厚的組織，不適宜于小的神經(jīng)，同時(shí)一些患者對(duì)其有副反應(yīng)。自體移植的大隱靜脈能輕易的得到，更加輕薄，容易操作，適合大或小的神經(jīng)，不會(huì)被排異。但是，其數(shù)量有限，切取及處理大隱靜脈需要額外的操作時(shí)間，使之將來(lái)不能為冠脈搭橋手術(shù)供應(yīng)血管，至少一條腿不能供應(yīng)。

為了套住神經(jīng)，如脛后神經(jīng)主干，需要的靜脈的長(zhǎng)度是要被包裹神經(jīng)長(zhǎng)度的3倍。靜脈分支需要比例大于1比1。切除靜脈時(shí)要從內(nèi)踝前方，向近端延伸至小腿長(zhǎng)度的1/2到3/4之間。我從不延長(zhǎng)至膝關(guān)節(jié)。結(jié)扎分支，結(jié)扎靜脈并用局麻藥擴(kuò)血管。接著縱向切開(kāi)靜脈。靜脈內(nèi)側(cè)面面對(duì)神經(jīng)，就像理發(fā)時(shí)的條紋一樣用靜脈包裹神經(jīng)。靜脈的近端和遠(yuǎn)端固定于軟組織上以避免在靜脈套末端受壓。用7-0縫線(xiàn)間斷縫合連接靜脈套。靜脈套呈良好的波狀外形，神經(jīng)不會(huì)包裹的太緊，同時(shí)此套是不防水的。跟骨支在靜脈套中允許穿出。

典型的情況是，靜脈套起始于脛后神經(jīng)，沿向足底外側(cè)神經(jīng)延伸直到未受傷的神經(jīng)為止。如果需要的話(huà)，足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)可用一段單獨(dú)的靜脈包裹直到拇展肌下。軟輔料包扎，非負(fù)重一個(gè)月，鼓勵(lì)活動(dòng)足和踝關(guān)節(jié)以促進(jìn)神經(jīng)和靜脈在軟組織間滑動(dòng)。這樣在靜脈和周?chē)浗M織間及在神經(jīng)和靜脈間形成一個(gè)滑動(dòng)的平面。患者接下來(lái)可以穿支持足縱弓的支具負(fù)重，但支具在神經(jīng)通路的后內(nèi)側(cè)下方部位要有神經(jīng)減壓的設(shè)計(jì)。

植入式神經(jīng)刺激器  我已經(jīng)用過(guò)植入式神經(jīng)刺激器的方法治療內(nèi)部損傷的痛性神經(jīng)，但此時(shí)我不再像曾經(jīng)那樣熱心于用這個(gè)方法。在受損區(qū)域近端顯露正常神經(jīng)。包含電極的硅膠板放置于神經(jīng)上或下，通過(guò)硅膠包裹的線(xiàn)連接于植入式刺激器。對(duì)于脛后神經(jīng)來(lái)說(shuō)，刺激器通常放置于大腿內(nèi)側(cè)，刺激器壽命一般是5年以?xún)?nèi)。定期更換刺激器很容易。相比之下，可以用一個(gè)接收器替代刺激器，接收器被外部電池激活，而不是全部植入體內(nèi)。植入的裝置可以被設(shè)定程序去調(diào)節(jié)刺激信號(hào)及循環(huán)控制開(kāi)關(guān)?；颊呖梢酝ㄟ^(guò)外部裝置開(kāi)關(guān)刺激器和調(diào)節(jié)刺激強(qiáng)度。

因?yàn)殡姌O板常常會(huì)動(dòng)（如，抬高、滾動(dòng)、偏移），所以將其固定到神經(jīng)外膜很重要。這些裝置的問(wèn)題包括（1）電極板沒(méi)有接觸而移動(dòng)，（2）電極板下瘢痕（3）外部原因引起的電涌（如商店或檢查站的電子掃描器）（4）連接處漏電（5）發(fā)生器電力過(guò)早用盡。脊髓刺激器在一定程度上對(duì)緩解慢性疼痛更有效，提供更廣泛的肢體覆蓋和更少的上述問(wèn)題。

并發(fā)癥控制

下肢遠(yuǎn)端或近端的再生神經(jīng)常常是感覺(jué)遲鈍的。結(jié)果，外科醫(yī)生通常慎重的應(yīng)用選擇切除和改道技術(shù)，只修復(fù)重要的神經(jīng)。 在大多數(shù)情況下，我修復(fù)脛后神經(jīng)和足底內(nèi)、外側(cè)神經(jīng)。應(yīng)用肌腱移位（屈肌到伸肌）可以改善內(nèi)在肌功能的丟失，但是跖側(cè)感覺(jué)的大面積的丟失將是重要的損失。如果最初修復(fù)這樣的神經(jīng)不成功，我會(huì)用單根或多根移植材料進(jìn)行再次修復(fù)。我一般應(yīng)用顯微鏡操作，取對(duì)側(cè)肢體的腓腸神經(jīng)作為移植物，以避免增加患肢的感覺(jué)缺失。備選方案包括神經(jīng)皮瓣重建足跖側(cè)，以至少提供保護(hù)性的感覺(jué)。如果無(wú)法做到這一點(diǎn)，就需要訓(xùn)練患者，比如周?chē)窠?jīng)病變患者，用'眼-皮膚' 感覺(jué)，頻繁觀察足底，并應(yīng)用保護(hù)性鞋墊。當(dāng)足跖側(cè)神經(jīng)形成神經(jīng)瘤破壞了神經(jīng)的某個(gè)部分，我也移植神經(jīng)修補(bǔ)缺損。一些遲發(fā)的癥狀，我通過(guò)對(duì)其功能缺失和疼痛進(jìn)行評(píng)價(jià)采取最好的治療方法，通常會(huì)是使用部分神經(jīng)移植治療全部或部分神經(jīng)病變。