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主訴：患者，女，35歲，主因“發(fā)現(xiàn)蛋白尿5個(gè)月”入院。 現(xiàn)病史：患者5月前無明顯誘因出現(xiàn)尿中泡沫增多，于當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)院查尿常規(guī)：尿蛋白2+，尿紅細(xì)胞0-1/HP，予以中草藥治療5個(gè)月，具體藥物不詳。后復(fù)查尿常規(guī)尿蛋白1+至3+，尿紅細(xì)胞少；24小時(shí)尿蛋白定量1.5g-2.5g，血肌酐82μmol/L，無尿色、尿量變化，無尿頻、尿急、尿痛，無皮疹、發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛等，為進(jìn)一步診治收入院。 既往史：乙肝“小三陽”10年余，肝功能正常。否認(rèn)糖尿病、高血壓。否認(rèn)輸血史，家族中無腎臟病病史。 入院查體：T 36.8°C，BP 120/80mmHg，R 20次/分，P70次/分。發(fā)育正常，神志清楚，查體合作。全身皮膚鞏膜無黃染，無肝掌及蜘蛛痣。雙肺清，未聞及干濕性啰音。心界不大，心率70次/分，律齊，無雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾未及，移動(dòng)性濁音(-)。雙下肢不腫。 輔助檢查： 血常規(guī)：白細(xì)胞7X109/L，血紅蛋白123g/L，血小板240×109/L； 尿常規(guī)：蛋白2+，紅細(xì)胞鏡檢1-3/HP。 24h尿蛋白定量:：2.8g/d。 血生化檢查：血肌酐86mmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶14 IU/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶23 IU/L，總蛋白59g/L，白蛋白32g/L。 血沉 ：2mm/h。 抗核抗體譜(-)；補(bǔ)體(-)； 乙肝五項(xiàng)：HBsAg(+)、HBeAg(+)及HBcAb(+)；血HBV-DNA(-) Anti-HCV(-)。 腹部B超: 肝膽脾雙腎大小及結(jié)構(gòu)正常。
初步診斷：慢性腎小球腎炎，慢性乙型病毒性肝炎
診治經(jīng)過 患者育齡期女性，慢性腎炎綜合征，尿蛋白定量持續(xù)大于1g，臨床首先除外繼發(fā)因素引起的腎炎，包括狼瘡、乙肝、過敏性紫癜等；結(jié)合患者實(shí)驗(yàn)室檢查以及10年的乙肝病毒感染史，因此診斷首先應(yīng)考慮乙肝病毒相關(guān)性腎炎。 入院后行腎穿刺活檢，結(jié)果：免疫熒光檢查：全片共見3個(gè)腎小球，其中IgG (+++)，C3 (+++)，IgA(-)，IgM(-)，C1q(-)，HBsAg(+++)，HBcAg(++)，沿毛細(xì)血管襻沉積。光鏡可見28個(gè)腎小球，腎小球基底膜中度彌漫增厚，系膜細(xì)胞中重度增生，可見嗜復(fù)紅蛋白沉積沿基底膜沉積。腎小管上皮細(xì)胞變性壞死不明顯，少數(shù)腎小管小灶狀萎縮，腎間質(zhì)無明顯病變。小動(dòng)脈管壁正常。電鏡檢查上皮下可見電子致密物沉積。 患者臨床上有乙肝病毒標(biāo)志物陽性，結(jié)合腎活檢病理為膜性腎病并有乙肝病毒抗原沉積，故乙型肝炎病毒相關(guān)性膜性腎病診斷明確。 治療：患者目前無乙肝病毒復(fù)制，暫不予抗病毒治療?；颊咧械攘康鞍啄?，無腎功能異常及高血壓，故給予ACEI治療，門診隨診并監(jiān)測乙肝病毒復(fù)制指標(biāo)，監(jiān)測血壓及尿蛋白定量?；颊叱鲈?月后，24小時(shí)尿蛋白小于1g，并且隨訪過程中定量持續(xù)小于1g，血白蛋白、肝功能、腎功能及血壓正常。
討論 在臨床工作中，乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎的診斷應(yīng)該是臨床及病理相結(jié)合。 當(dāng)臨床出現(xiàn)了中到大量的尿蛋白，且1）血清中有乙肝病毒的陽性指標(biāo)；2）腎活檢病理為膜性腎病或膜增殖性腎炎，并除外其它繼發(fā)性腎病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡；3）腎組織切片中找到乙肝病毒抗原沉積的證據(jù)，則該病診斷明確。 需要強(qiáng)調(diào)的是，無論血清乙肝病毒指標(biāo)是否陽性，腎組織中能找到乙肝病毒沉積的證據(jù)，是診斷中的必要條件，缺此項(xiàng)不能診斷。可見乙肝病毒抗原沉積對(duì)于該病的診斷至關(guān)重要。 在我國，狼瘡性腎炎是最常見的繼發(fā)性腎小球疾病，而乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎是僅次于狼瘡腎的繼發(fā)性腎小球疾病，約占繼發(fā)性腎小球疾病的15%，占全部腎小球疾病的5%。 該病的治療取決于乙肝病毒是否復(fù)制與腎臟病的嚴(yán)重程度。 一般分為以下二種情況： （1）臨床上有乙肝病毒復(fù)制及肝炎活動(dòng)指標(biāo)，應(yīng)該是先抗病毒治療，很多患者隨著抗病毒治療起效，腎臟的情況也隨之好轉(zhuǎn)，蛋白尿減少甚至轉(zhuǎn)陰。目前常用治療包括干擾素及拉米夫定和恩替卡韋。 （2）如果沒有乙肝病毒復(fù)制，無肝炎活動(dòng)指標(biāo)，那么乙肝病毒相關(guān)膜性腎病其治療原則與原發(fā)性膜性腎病類似，主要取決于尿蛋白定量。當(dāng)尿蛋白定量為中或小量，主要采取ACEI類或ARB類以減少蛋白尿，延緩腎功能進(jìn)展，甚至輕度的腎病綜合征也應(yīng)首先選用ACE抑制療法。如果患者臨床表現(xiàn)為大量蛋白尿和嚴(yán)重低蛋白血癥，如嚴(yán)重的腎病綜合征蛋白尿定量持續(xù)超過6g/d，可以考慮使用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合細(xì)胞毒藥物治療，但需要提出的是，因免疫抑制劑治療時(shí)，可促進(jìn)乙肝病毒復(fù)制而加重病情，應(yīng)密切檢測肝功能和病毒復(fù)制指標(biāo)。 乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎的預(yù)后與原發(fā)病治療是否成功及腎臟病起病時(shí)的病理類型及嚴(yán)重程度均有關(guān)。一般來說，大部分乙肝相關(guān)膜性腎病預(yù)后較好，而乙肝病毒相關(guān)膜增殖性腎炎預(yù)后相對(duì)較差。 選擇腎上線，選擇一份信賴！想了解更多腎病前沿知識(shí)，請(qǐng)繼續(xù)關(guān)注我們。轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明來源出處與作者，否則我們將保留法律追究權(quán)利！
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