導(dǎo)讀：“三陰三陽”在醫(yī)圣心目中的原意，到底是什么？

 作者的原意，重要嗎？作者的原意，從何得知？

張仲景個(gè)人的性格、教育背景、思路、角度、文風(fēng)、行文習(xí)慣、筆觸，甚至是偏見，以及當(dāng)時(shí)的歷史、人文環(huán)境，對(duì)于《傷寒論》條文都有著近乎決定性影響，這是探討條文重要的依據(jù)。

解條文、話醫(yī)林第二——陰陽三合，何本何化？

   作者/畢偉博  北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院

    上一次《傷寒論》的條文之旅中，論及第一條“太陽之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”，探討了“頭項(xiàng)強(qiáng)痛”的相關(guān)問題。

    《傷寒雜病論》據(jù)說是注家、注本最多的醫(yī)書，相關(guān)的問題可謂千頭萬緒。本文意在歸于直樸，就如牙牙學(xué)語，就如學(xué)童學(xué)《英語900句》，循著條文的本來順序，逐字逐句踏實(shí)的鉆一下“牛角尖”。碰到的障礙，引出的問題，相貫如珠，求索與揭示的過程，將是學(xué)人充實(shí)而快樂的旅程。萬事開頭難，開始時(shí)，很可能進(jìn)度較慢，因?yàn)閱栴}較多；相信隨著一系列問題慢慢得解，就如負(fù)荷慢慢釋然的行路人，步伐將越來越快。寫作將時(shí)盡可能遵循致用、直樸的原則，略去那些學(xué)者早就厘清的問題，不用太倉(cāng)之谷、陳詞濫調(diào)浪費(fèi)讀者的時(shí)間；同時(shí)追求平實(shí)而盡意的語言，不厭其煩的講清楚，避免韓非子所說“言約”之弊；更希望兼顧“美觀”，但也避免那些不懂裝懂的晦澀文字來標(biāo)榜自己。

    另外，需要向讀者老師匯報(bào)，本文凡引用《素問》原文，均按人民衛(wèi)生出版社1963年出版的《黃帝內(nèi)經(jīng)素問》（明人顧從德刻本）；引用《傷寒論》原文，均按上海商務(wù)印書館1923年承印的惲鐵樵氏影印傷寒論（趙開美刻本）；論及《金匱要略》時(shí)，版本遵照趙開美刻本。

    這一次，我們從“太陽”這個(gè)概念開始。不得不面對(duì)的問題是，“三陰三陽”在醫(yī)圣心目中的原意，到底是什么？

    而又先就引出了兩個(gè)較小問題，作者的原意，重要嗎？作者的原意，從何得知？

    第一個(gè)問題，說到底，其實(shí)是在問誰說的更可信、更正確，是張仲景、千百年來各派注家、當(dāng)代各派醫(yī)家的發(fā)揮，還是目前的主流教材？而醫(yī)學(xué)上正確與否的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，全世界是有所共識(shí)的，中醫(yī)學(xué)也不必自外于世界。這個(gè)可以借鑒的材料，凡有志于科研的醫(yī)學(xué)從業(yè)者想必都認(rèn)同，那就是循證醫(yī)學(xué)的所謂“證據(jù)分級(jí)”。比如牛津大學(xué)EBM中心關(guān)于文獻(xiàn)類型的所謂“新五級(jí)標(biāo)準(zhǔn)”是這樣的：1a是隨機(jī)對(duì)照的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，1b是隨機(jī)對(duì)照，即所謂RCT，1c是全或無病案研究等等。直到4級(jí)，是單個(gè)病例系列研究，有點(diǎn)像是“醫(yī)案集”。而最后的等級(jí)，即5級(jí)，原文是：Expert opinion without critical appraisal, or based on physiology, bench research or “first principles”，即專家意見，什么樣的專家意見呢？一是未經(jīng)嚴(yán)格的、批判性的評(píng)價(jià)的專家意見，可以理解為未見同一水平專家共同討論的，尤其是批判性意見參與的。另外是僅基于生理學(xué)的專家意見，在中醫(yī)，是否可以理解為僅從基礎(chǔ)理論推理而出的臨床意見。再者是僅基于實(shí)驗(yàn)室研究或初始原理的專家意見。

    循證醫(yī)學(xué)專家就此可能有更為專業(yè)的高見。但可以從中大略領(lǐng)會(huì)其精神實(shí)質(zhì)，經(jīng)數(shù)學(xué)的一個(gè)分支——統(tǒng)計(jì)學(xué)所認(rèn)識(shí)的客觀世界的證據(jù)，這樣的證據(jù)所支撐的醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)是科學(xué)的，是更為正確的。這可以說是現(xiàn)實(shí)科學(xué)世界的“公序良俗”，是中醫(yī)學(xué)早晚必須直面的現(xiàn)實(shí)。而單個(gè)病例的報(bào)道，如何如何高超的診治了單個(gè)病例的醫(yī)案心得，或者未經(jīng)公之于眾、大家一起批評(píng)的觀點(diǎn)，或僅基于某條基礎(chǔ)理論之金科玉律所推導(dǎo)出來的法門，凡此種種，即使是專家學(xué)者的意見，都是“證據(jù)等級(jí)”較低的。細(xì)參其理，如果客觀的講，長(zhǎng)期以來的中醫(yī)書籍，其文獻(xiàn)的證據(jù)等級(jí)在什么樣的地步呢？不正視者恐難改進(jìn)，就如諱疾忌醫(yī)者不能康復(fù)一樣。古人說“師夷長(zhǎng)技以制夷”，以“拿來主義”心態(tài)借鑒西方人的船堅(jiān)炮利，取其精神，豈非快事？

    回到《傷寒論》，評(píng)價(jià)其中闡述的醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)，自然以理想中的“統(tǒng)計(jì)學(xué)所認(rèn)識(shí)的客觀世界的證據(jù)”為最上。但以目前現(xiàn)實(shí)中的科研，這談何容易。退而求其次，是否可以先第一步研究作者的本意、原意；第二步，再用科學(xué)的手段研究作者的原意是否正確。無論現(xiàn)在面對(duì)什么樣的科學(xué)研究方法，畢竟在當(dāng)時(shí)的條件下，書是人寫的，張仲景個(gè)人的性格、教育背景、思路、角度、文風(fēng)、行文習(xí)慣、筆觸，甚至是偏見，以及當(dāng)時(shí)的歷史、人文環(huán)境，對(duì)于《傷寒論》條文都有著近乎決定性影響，這是探討條文重要的依據(jù)。幾乎可以說，對(duì)于《傷寒論》條文，張仲景的原意是近乎“客觀”的證據(jù)。至于此后千百年來注家的高見，尤其是其發(fā)揮的部分，就是相對(duì)不重要的部分了。

    那么，仲景不可復(fù)生，原意，從何得知？

    其實(shí)這個(gè)問題說到底，是在問，怎樣解釋條文更好，誰的解釋更正確。一方面，須從原文中來，所謂“解鈴還須系鈴人”。仲景的條文原文是解開條文原文最有力的工具，這也是借鑒儒家經(jīng)學(xué)家“以經(jīng)注經(jīng)”的原則。這就賜予本文認(rèn)同的兩個(gè)研究《傷寒論》條文的基本原則，一是“以經(jīng)注經(jīng)”，也就是用仲景的原文解釋條文，不要去“想當(dāng)然”自己發(fā)揮，孔子說“述而不作”，此之謂也。另一方面，絕不可拋開《傷寒論》的整體，目光單單局限在某一哪怕“著名”的條文，而做驚天的發(fā)皇。比如后世溫補(bǔ)學(xué)派對(duì)《金匱腎氣丸》的諸多論述，幾乎在一條文之下，締造了一個(gè)學(xué)派，希望有幸在后文品評(píng)這段掌故。

    舉一個(gè)例子，比如第12條講桂枝湯，“太陽中風(fēng)，陽浮而陰弱，陽浮者，熱自發(fā)；陰弱者，汗自出”，有的書籍講，“陽浮而陰弱”，那是說氣機(jī)，接著闡發(fā)甚多。這就是有悖于以上兩個(gè)原則而得到的結(jié)論?？上炔患庇诜穸?，一起來看仲景其他條文。與“太陽”相表里的是“少陰”，《傷寒論》第290條講：“少陰中風(fēng)，脈陽微陰浮者，為欲愈”。一個(gè)是而且浮與弱，一個(gè)是浮與微，看來是在講脈象，似乎不是巧合。原文又多次這樣從脈象展開闡述，“寸口脈浮而大，浮為風(fēng)，大為虛，風(fēng)則生微熱，虛則兩脛攣”?！懊}浮而動(dòng)數(shù)，浮則為風(fēng)，數(shù)則為熱，動(dòng)則為痛，數(shù)則為虛”。“脈浮而芤，浮為陽，芤為陰。浮芤相搏，胃氣生熱，其陽則絕”。還有很多這樣的條文，限于篇幅不一一列舉。如果有幸，我們的文章論及相關(guān)條文，將會(huì)詳述。于是，遵照“以經(jīng)注經(jīng)”和整體認(rèn)識(shí)的原則，本文認(rèn)為“陽浮而陰弱”是在講脈象。

    回到“原意從何得知”的問題，本文認(rèn)為，完全得到原意是可遇不可求的，但接近原意是可能的，而“以經(jīng)注經(jīng)”和“整體認(rèn)識(shí)”兩個(gè)原則是接近“原意”的最可靠的途徑?！秱摗?、《金匱要略》的條文，是為“近緣證據(jù)”，“證據(jù)等級(jí)”最高。而其次，是所謂“小學(xué)”，借鑒文字學(xué)，即對(duì)原文文字的解譯和訓(xùn)詁。可參照與《傷寒論》時(shí)代較近的此方面著作，如《說文解字》、《爾雅》、《廣雅》等。再其次，仲景在序文中講“撰用《素問》”。《素問》的有關(guān)條文，可謂“遠(yuǎn)緣證據(jù)”。至于其他經(jīng)典著作，比如《神農(nóng)本草經(jīng)》、《難經(jīng)》等，可為參考。至于后世注家、醫(yī)家、專家的發(fā)揮，則凱撒的可歸于凱撒。《傷寒論》和《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《神農(nóng)本草經(jīng)》、《難經(jīng)》等著作的關(guān)系，如果有幸，將在后面的文章中探討。

    繞了一大圈，才能做好鋪墊，終于可以回到最初的問題了，“太陽”、“三陰三陽”在醫(yī)圣心目中的概念，到底是什么？從以下四點(diǎn)剖析：

    其一，作者心目中的“太陽”的概念至少說有著經(jīng)絡(luò)的影子。比如第八條講“太陽病，頭痛至七日以上自愈者，以行其經(jīng)盡故也。若欲作再經(jīng)者，針足陽明，使經(jīng)不傳則愈”。從此條來看，若非經(jīng)絡(luò)實(shí)體，如何能刺到？再比如第124條，講抵當(dāng)湯證，“所以然者，以太陽隨經(jīng)，瘀熱在里故也”。從此條來看，“太陽”若非經(jīng)絡(luò)概念，豈會(huì)“隨經(jīng)”？

    其二，絕不僅僅是經(jīng)絡(luò)的概念?！端貑枴嵴摰谌弧返娜幦柕箍梢哉f，主體是經(jīng)絡(luò)概念。但《傷寒論》，之所以又稱《傷寒雜病論》，及時(shí)“傷寒”部分也論及很多離于經(jīng)脈的具體病狀，汗、下、痞、結(jié)、瘀等等。而對(duì)比《熱論》的條文，更能顯現(xiàn)出，《傷寒論》主體在于“病”，在于“氣”，而非經(jīng)絡(luò)。

    有一些條文更是突出的證據(jù)。比如陽明病篇開篇講“問曰：病有太陽陽明，有正陽陽明，有少陽陽明，何謂也？答曰：太陽陽明者，脾約是也；正陽陽明者，胃家實(shí)是也；少陽陽明者，發(fā)汗利小便已，胃中燥煩實(shí)，大便難是也”，其實(shí)這才是陽明病篇的提綱。“太陽陽明者，脾約是也”，其中“脾”字，可與陽明很牽強(qiáng)的扯上經(jīng)絡(luò)的關(guān)系；而“太陽”，則幾乎一點(diǎn)經(jīng)絡(luò)的概念都不沾邊?！凹s”是不足之意，水液之不足，在脾為約。太陽與水液，這里是“氣化”的關(guān)系，而“太陽”在這里可以說是“氣化”的概念。至于“少陽陽明”一詞中的“少陽”，更加與膽經(jīng)或者三焦經(jīng)的經(jīng)絡(luò)概念風(fēng)馬牛不相及。是不是可以理解為少陽氣化為火熱，后文詳述。

    證據(jù)很多，又比如，第150條講：“太陽少陽并病，而反下之，成結(jié)胸，心下硬，下利不止，水漿不下，其人心煩”；第171條講：“太陽少陽并病，心下硬，頸項(xiàng)強(qiáng)而眩者，當(dāng)刺大椎、肺俞、肝俞。慎勿下之”。提到“肝俞”，在足太陽膀胱經(jīng)，肝之背俞穴，與少陽的關(guān)系一望而知是臟腑氣化的關(guān)系。至厥陰病篇，作者主體篇幅在談“厥”證，第337條概括講：“凡厥者，陰陽氣不相順接，便為厥。厥者，手足逆冷者是也”?！瓣庩枤獠幌囗樈印?，《素問·厥論第四十五》講三陰三陽皆有厥逆，豈止于厥陰？似與肝經(jīng)、心包經(jīng)的概念相去甚遠(yuǎn)，而是更近于厥陰之氣化。

    其三，很多醫(yī)家認(rèn)為六經(jīng)氣化學(xué)說是《傷寒論》條文下的伏線。有代表性的是張隱庵、陳修園的學(xué)說?！秱摗纷孕蛑v：“撰用《素問》、《九卷》、《八十一難》、《陰陽大論》、《胎臚藥錄》”。宋人林億講：“竊疑此七篇乃《陰陽大論》之文，王氏取以補(bǔ)所亡之卷”。即懷疑其中《陰陽大論》就是王太仆補(bǔ)入的《素問》的運(yùn)氣七篇大論。這運(yùn)氣七篇大論《天元紀(jì)大論第六十六》、《五運(yùn)行大論第六十七》、《六微旨大論第六十八》、《氣交變大論第六十九》、《五常致大論第七十》、《六元正紀(jì)大論第七十》、《至真要大論第七十四》，主要在講氣化學(xué)說。但沒有直接證據(jù)，醫(yī)家只是“竊疑”。

    如果《陰陽大論》不是《素問》的運(yùn)氣七篇大論，至少《傷寒論》講“撰用《素問》”？七篇大論不是在《素問》之中嗎？但七篇大論的體例、篇幅、文風(fēng)與《內(nèi)經(jīng)》其他篇章迥異，可能真是后世補(bǔ)入。如此，則六經(jīng)氣化學(xué)說恐非《傷寒論》所“撰用”，六經(jīng)氣化學(xué)說對(duì)張仲景和他的《傷寒論》的直接影響還是無法證實(shí)，至少目前沒有直接的證據(jù)支持。

    其四，也就是本文的觀點(diǎn)。只能從條文本身來推測(cè)醫(yī)圣的原意，一方面如中華學(xué)術(shù)之傳統(tǒng)，服從習(xí)慣用法，尊古、托古，保留經(jīng)絡(luò)的古奧概念，甚至有標(biāo)記的意義。另一方面，務(wù)實(shí)應(yīng)用“三陰三陽”學(xué)說，主體上，“三陰三陽”的概念是氣機(jī)、氣化的分野。

    至于“六經(jīng)氣化”學(xué)說，又是古人真正可稱博大精深的學(xué)問，希望有幸于后文詳加探討。

    下一次，我們將繼續(xù)《傷寒論》的條文之旅。

 作者介紹：

畢偉博，醫(yī)學(xué)博士，北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院呼吸科醫(yī)生。致力于慢性咳嗽、支氣管哮喘、慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病、肺間質(zhì)纖維化、支氣管擴(kuò)張癥等疾病的研究和中西醫(yī)結(jié)合診治。主持北京市中醫(yī)藥科技發(fā)展資金項(xiàng)目課題“肺間質(zhì)纖維化證候?qū)W特征及其與肺功能的相關(guān)性研究”。近期文章《感染后咳嗽證型分布特點(diǎn)探析》《“半表半里”及“樞機(jī)”理論的證偽》《仲景“和”思想面面觀》等。出診專業(yè)特長(zhǎng)：慢性咳嗽、支氣管哮喘、慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病、肺間質(zhì)纖維化、支氣管擴(kuò)張癥等疾病的研究和中西醫(yī)結(jié)合診治。