忙碌的一天開始了，我像往常一樣參加醫(yī)生的早交班后，和我的主治醫(yī)生去看我們組的患者，下面講述的是我在21日參與的一個高血壓患者調整用藥方案的案例。

患者是一位65歲的老大爺，因頭昏4日，加重伴惡心1日入院，既往有糖尿病病史16年，高血壓病史3年，腎功能異常1年，輔助檢查：尿白蛋白：2110mg/L，尿蛋白4.46g/24h，肌酐225mmol/L，尿素氮12.2mmol/L。頭部彌散加權成像(DWI)：腔隙性腦梗塞，腦萎縮，其余檢查指標正常。入院診斷為腔隙性腦梗塞，2型糖尿病，糖尿病腎病，糖尿病視網(wǎng)膜病變，高血壓病3級（極高危），目前應用生物合成胰島素注射液（諾和靈R）控制血糖，服用氨氯地平、卡維地洛薄膜衣片，鹽酸可樂定降壓，今查房發(fā)現(xiàn)患者血壓控制不佳，一直波動在160~180/80~90mmHg之間，患者目前的降壓方案：可樂定75μg/次tid，卡維地洛10mg/次qd，氨氯地平片5mg/次qd。我仔細地分析了患者血壓控制不理想的原因，可能有以下幾方面：

1.患者依從性降壓治療是一個長期的過程，有些患者往往不能長期堅持，發(fā)現(xiàn)血壓有改善了，可能就不再服藥了，我詢問了該患者，他是遵醫(yī)囑，按時、按量服藥的。

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2.生活方式該患者有吸煙史，每日大約吸煙20支，一直沒有戒煙，并且高鹽飲食。

3.并存疾病和藥物相互作用患者目前為糖尿病腎病，且精神異常，抑郁焦慮，醫(yī)生給予氟哌噻噸-美利曲辛改善癥狀。美利曲辛屬于三環(huán)類抗抑郁藥，可減弱可樂定的降壓作用。

4.劑量問題劑量不足，該患者目前是可樂定75μgtid，卡維地洛10mgqd，氨氯地平片5mgqd。而中國高血壓防治指南的推薦劑量為：可樂定0.1~0.8mg，2~3次/天，卡維地洛12.5~50mg，2~3次/天，氨氯地平2.5~10mg，1次/天；由此可見該患者用藥量可能不足。

5.藥物選擇方面可樂定屬于中樞性降壓藥，根據(jù)中國高血壓防治指南，對于難治性高血壓，在采用了3種藥物的聯(lián)合方案，如ACEI或ARB+CCB+噻嗪類利尿劑，或血管擴張藥、減慢心率藥和利尿劑的三藥聯(lián)合方案，如果效果不理想，可以再加用一種降壓藥物如螺內酯、β-受體阻滯劑、交感神經(jīng)抑制劑，如可樂定?？梢?，可樂定并不是首選的治療方案。

從藥物安全性考慮，可樂定有致眼干、眼灼熱感、視力模糊、口干等不良反應，該患者診斷為2型糖尿病、糖尿病視網(wǎng)膜病變，這些不良反應一旦發(fā)生可能會加重患者口干、眼干的臨床癥狀。所以同樣不宜首選。卡維地洛、β受體阻滯劑可能增強胰島素或口服降糖藥的效果，因而可能掩蓋低血糖癥狀，尤其是心動過速。

基于上述原因，在查完房準備調整醫(yī)囑前，我將以上思考與主治醫(yī)講了，我們一起討論為患者調整治療方案，選擇了厄貝沙坦150mg，一日一次，氨氯地平5mg，一日一次聯(lián)合降壓的治療方案，這樣選擇的理由是什么呢？？？

2008年，美國高血壓協(xié)會，高血壓伴糖尿病的最新聲明強調：糖尿病伴高血壓治療的重點應同時包括降低血壓和控制蛋白尿，治療的靶點是降低血壓和控制蛋白尿，最終達到一個降低心、腎終點事件的目的，蛋白尿越嚴重，腎臟終點事件越高。該患者目前尿白蛋白：2110mg/L，尿蛋白4.46g/24h，肌酐225mmol/L，尿素氮12.2mmol/L，已經(jīng)發(fā)展為糖尿病腎病，所以我們要基于上述兩個目標選擇降壓藥物。

理想的降壓藥物應包括：最好的臨床療效，良好的降壓療效，最大限度地減少蛋白尿，最少的不良反應，最低的治療成本。此外患者同時患有腔隙性腦梗塞，根據(jù)中國ARB卒中防治專家共識的建議，ARB是高血壓患者預防卒中的一線用藥，有較好的耐受性和依從性，長期應用有利于減少卒中的發(fā)生和再發(fā)。

基于上述指南的推薦，我們有充分的理由去選擇ARB類，但是我們?yōu)槭裁匆x擇厄貝沙坦而不選擇氯沙坦、纈沙坦呢？因為厄貝沙坦是ARB類降壓藥物中唯一被SFDA批準的具有糖尿病腎病適應證的藥物，其他如氯沙坦、纈沙坦是沒有的。硝苯地平與氨氯地平相對其他鈣離子拮抗劑是目前應用最多的，我們?yōu)槭裁匆x擇氨氯地平呢？其原因是硝苯地平和氨氯地平治療高血壓療效與安全性的Meta分析結果顯示：氨氯地平的總有效率高于硝苯地平、不良反應發(fā)生率小于硝苯地平，差異有統(tǒng)計學意義。最終得出結論：氨氯地平治療高血壓療效與安全性明顯優(yōu)于硝苯地平。此外囑咐患者改變生活方式逐漸戒煙，并且按時服藥，提高用藥依從性。

今天查房時看到該患者應用上述治療方案后的降壓結果（如下表所示），可見降壓的療效是肯定的??！

作為神經(jīng)內科的一名臨床藥師，很多時候我無法體會患者痊愈的快樂，因為這里的大部分患者都是腦梗塞、腦出血、帕金森、癲癇等這些腦血管疾病，即使出院了也仍會伴有不同程度的生活障礙，我更需要做的是控制相關的危險因素，防治疾病的復發(fā)，如對待高血壓，我們有必要采取更加積極合理的對策，進一步加大健康教育和干預管理力度來提高患者對血壓的自我知曉率、患者的合理服藥率、血壓控制率等！

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