|
58歲女性2型糖尿病合并高血壓，如何選擇降糖藥物和降壓藥物？請看以下案例。 病史摘要：女，58歲，1年前出現(xiàn)乏力，體重下降，無多尿、多飲及口干，經(jīng)檢查空腹血糖7.9mmol／L，餐后2小時(shí)血糖13.8mmol／L，HbA1c7.3%，診斷為糖尿病，開始飲食控制并口服二甲雙胍一次250mg，一日3次。既往有高血壓病史3年，一直口服降壓藥物（左旋氨氯地平一次2.5mg，一日1次），血壓波動于140／90mmHg左右。查體：身高161cm，體重70kg，BMI 27kg／m2。BP150／85mmHg。兩肺呼吸音清，心率82／分，律齊，未聞及心臟雜音。腹部平軟，無壓痛，肝脾未觸及，雙下肢無水腫。雙足背動脈搏動好。復(fù)查空腹血糖7.3mmol／L，餐后2小時(shí)血糖10.1mmol／L，HbA1c7.2%，尿糖（－），尿酮體（－），尿蛋白（－）。TG1.43mmol／L，TC4.5mmol／L，LDL-C2.4mmol／L，HDL-C1.3mmol／L，肝、腎功能正常。心電圖：竇性心律，正常心電圖。 診斷：1.2型糖尿病。2.高血壓1級，很高危。 處方： 1.糖尿病低鹽飲食。 2.適當(dāng)運(yùn)動。 3.鹽酸二甲雙胍片250mg×60片 用法：一次500mg，一日3次，口服。 4.馬來酸左旋氨氯地平片2.5mg×14片 用法：一次5mg，一日1次，口服。 分析與結(jié)果：糖尿病合并高血壓的治療目的：減少糖尿病大血管和微血管并發(fā)癥的發(fā)生；保護(hù)易受高血壓損傷的靶器官；減少致死、致殘率，提高患者的生活質(zhì)量，延長壽命。其控制目標(biāo)如下：①一般控制目標(biāo)為血壓≤130／80mmHg。②在老年人應(yīng)≤140／90mmHg。③若24小時(shí)尿白蛋白≥1g，血壓應(yīng)≤125／75mmHg。④藥物治療24小時(shí)內(nèi)的谷峰比應(yīng)≥50%。 糖尿病合并高血壓患者要盡早進(jìn)行治療。治療高血壓可能使糖尿病腎病發(fā)生率減低或使其惡化進(jìn)度減慢，合理地控制糖尿病可能使高血壓的預(yù)后改善。目前認(rèn)為糖尿病患者的血壓如果超過140／90mmHg即可診斷并應(yīng)給予治療，血壓持續(xù)超過130／80mmHg的糖尿病患者都應(yīng)接受治療，治療的目標(biāo)是使血壓降到130／80mmHg以下。抗高血壓治療可降低心血管病變及微血管并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)性。 糖尿病患者選擇降壓藥物的原則如下。 1.ACEI和ARB是糖尿病伴高血壓的首選藥物。對腎臟有保護(hù)作用，可降低微血管和大血管并發(fā)癥的發(fā)生率。當(dāng)單藥治療有效時(shí)，可優(yōu)先選用。當(dāng)需要聯(lián)合用藥時(shí)，也應(yīng)以ACEI／ARB為基礎(chǔ)。 2.鈣離子拮抗劑（CCB）也是糖尿病伴高血壓的一線降壓藥物，尤其是伴有冠心病或糖尿病腎病患者。不僅可以降低血壓，而且具有保護(hù)腎臟，降低尿蛋白的作用。一般與ACEI／ARB聯(lián)合應(yīng)用治療糖尿病高血壓。 3.β受體阻斷劑有增加胰島素抵抗和掩蓋低血糖癥狀的不良作用，因而不是糖尿病伴高血壓的首選藥物。但如果糖尿病患者合并冠心病、心肌梗死、心律失常時(shí)，應(yīng)用β受體阻斷劑的獲益明顯高于未應(yīng)用β受體阻斷劑者。 4.利尿藥可以加重胰島素抵抗，增加新發(fā)糖尿病的傾向，還可引起電解質(zhì)紊亂，最常見的為低鉀血癥，不是糖尿病伴高血壓單藥治療的首選。但可以與ACEI、ARB或CCB聯(lián)合，尤其適用于心力衰竭、腎病伴有水腫的患者。 該患者糖尿病病程不長，在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上應(yīng)用了口服降糖藥物二甲雙胍，但目前血糖達(dá)標(biāo)，所以將鹽酸二甲雙胍的劑量調(diào)整至一次500mg，一日3次，觀察血糖變化。糖尿病患者的血壓控制目標(biāo)為130／80mmHg，該患者口服馬來酸左旋氨氯地平一次2.5mg，一日1次，但血壓多數(shù)時(shí)間控制在140／90mmHg。因此，將馬來酸左旋氨氯地平調(diào)整為一次5mg，一日1次，口服，觀察血壓變化。 1周后復(fù)查空腹血糖6.3mmol／L，早餐后血糖7.1mmol／L，午餐后血糖3.2mmol／L，晚餐后血糖7.9mmol／L，血壓120／74mmHg。 （環(huán)球醫(yī)學(xué)編輯：常路） |
|
|
