案例1：
      患者男，42歲，農(nóng)民，高血壓10余年，最高220/120 mmHg, 無(wú)明顯癥狀，未規(guī)律用藥，否認(rèn)其他病史，吸煙20年（20支/日），父親有高血壓腦出血病史。
      查體：血壓180/112 mmHg。心電圖：左心室高電壓，提示心肌肥厚，V4-6 ST段水平下移0.1-0.2 mV, 且T波倒置，但2年內(nèi)無(wú)明顯動(dòng)態(tài)性改變。心臟超聲：左心室舒張功能減退，左房（LA）38 mm,室間隔（IVS）13 mm,后壁（PW） 11 mm, 符合高血壓左心室肥厚改變。尿常規(guī)（-）。血脂血糖均在正常范圍內(nèi)。
      診斷：高血壓3級(jí)、高危
      卡托普利（國(guó)產(chǎn)）25 mg Tid;
      治療：雙氫克尿噻 25 mg Qd,   1周后改為12.5 mg Qd;
      硝苯地平緩釋片（國(guó)產(chǎn)）10 mg Bid；1周后加用阿司匹林100 mg Qd。

     1周時(shí)復(fù)測(cè)血壓110/70 mmHg，病人有時(shí)從平臥突然站立時(shí)感覺(jué)頭昏不適
      調(diào)整：將硝苯地平緩釋片改為5 mg Bid，幾天后頭昏不適的癥狀消失，血壓132/84 mmHg。
      再調(diào)整：待2周后又將硝苯地平緩釋片恢復(fù)為10 mg Bid，余藥同前，患者無(wú)不適癥狀，血壓114/70 mmHg，維持長(zhǎng)期治療。
1年后將卡托普利改為25 mg Bid, 余藥同前。每天治療費(fèi)用1元左右，血壓2年來(lái)一直維持于100-110/60-70 mmHg之間，無(wú)任何不適。

     分析：
    （1）因該患者為中年男性、3級(jí)高危高血壓，合并左心室肥厚、吸煙等危險(xiǎn)因素，故降壓目標(biāo)應(yīng)該<120/80 mmHg。
    （2）開(kāi)始用藥時(shí)，曾因不適應(yīng)，一度頭昏不適，待治療一段時(shí)間后大多數(shù)病人會(huì)逐漸適應(yīng)的，可據(jù)具體情況隨時(shí)調(diào)整用藥。
    （3）目前，ACEI類藥物的強(qiáng)適應(yīng)癥最多，故本方主藥為卡托普利，最佳配角為雙氫克尿噻，兩者合用效果可翻倍。
     處方1分析：
    （4）因患者年輕、血壓太高、病程長(zhǎng)、未規(guī)律用藥，故加硝苯地平緩釋片，以盡快達(dá)標(biāo)、提高順從性；如果年齡較大、非高危，用藥及加量不必像本方那樣“強(qiáng)烈”。
    （5）該患者達(dá)標(biāo)后，長(zhǎng)期維持摸索好的方案，少花錢多獲效益。

案例2：
      患者男性，51歲，外企職員。發(fā)現(xiàn)高血壓5年，最高血壓180/120 mmHg，就診時(shí)正在服用復(fù)方降壓片2片，一天三次； 血壓忽高忽低，在160-150/100-90 mmHg范圍；心臟超聲示左心室肥厚:室間隔（IVS）及后壁（PW）均為13 mm， 空腹血糖6.3mmol/L，尿常規(guī)蛋白（+），吸煙20年，20支/日。
     診斷：高血壓  3級(jí)、極高危
     治療：
      阿司匹林100 mg  一天一次，
      纈沙坦80 mg 一天一次,
      氫氯噻嗪12.5 mg一天一次，
      硝苯地平緩釋片10 mg 一天兩次

     2周后血壓平穩(wěn)在130-120/80-70 mmHg 范圍，并隨訪1年至今平穩(wěn)。
     同時(shí)配合低鹽、低糖和低脂飲食，減體重及運(yùn)動(dòng)等生活方式改善，血糖5.5 mmol/L，尿常規(guī)蛋白（-）,感覺(jué)及精神狀態(tài)較以前明顯變好。

     分析：
    （1）因該患者為高危病人，故應(yīng)用證據(jù)較多、耐受性較好的纈沙坦，它既屬長(zhǎng)效的ARB類藥物、又可減輕左心室肥厚、保護(hù)心、腎功能和減少蛋白尿，還不影響或者可以一定程度地改善性功能、改善糖代謝等。
    （2）加用小劑量氫氯噻嗪以協(xié)同纈沙坦的降壓作用。
    （3）因該患者血壓難控制，故合用硝苯地平緩釋片，三聯(lián)用藥。（4）合用阿司匹林以協(xié)同預(yù)防心腦血管病的發(fā)生或發(fā)展。
    （5）降壓治療達(dá)標(biāo)的同時(shí)，還應(yīng)使血脂、血糖、體重、血凝狀態(tài)等指標(biāo)也達(dá)到理想水平。


案例3：
      患者女性，75歲，干部。高血壓近20年，最高220/100 mmHg，就診時(shí)正在服用復(fù)方羅布麻片2片，一天2次；同時(shí)合并冠心病穩(wěn)定性心絞痛（勞力+自發(fā)型），冠脈造影：近中段左前降支（LAD）70%節(jié)段性狹窄，左回旋支（LCX）遠(yuǎn)端50%狹窄，運(yùn)動(dòng)核素心肌顯像正常；就診血壓170/96 mmHg，心率84次/分；LDL-C 3.4 mmol/L, 血糖正常。
      診斷：冠心病心絞痛   （勞力+自發(fā)型），高血壓3級(jí)、極高危，血脂異常
      治療：
      阿司匹林100 mg  一天1次，
      辛伐他汀20mg每晚1次；
      卡托普利25 mg 一天2次,
      氨氯地平5 mg 一天1次,
      美托洛爾25mg一天2次，
      二硝酸異山梨醇酯15mg一天3次
      2周后血壓平穩(wěn)138/80 mmHg，心率60次/分，血清LDL-C 2.4 mmol/L。但出現(xiàn)干咳，以夜間為著，且血尿酸輕度升高（460umol/L）
      調(diào)整用藥：氯沙坦50mg一天1次取代卡托普利，同時(shí)改善生活方式。
      隨訪1年病情至今平穩(wěn)，血壓（130/80 mmHg）、尿酸（402umol/L）及血脂（LDL-C 2.2 mmol/L）均達(dá)標(biāo)。

     分析：
    （1）降血壓時(shí)，體現(xiàn)冠心病“ABC”二級(jí)預(yù)防方案，即A：阿司匹林及ACEI /ARB； B：β阻滯劑；C他汀類藥物。
    （2）一藥多效：β阻滯劑和氨氯地平既是肯定的抗高血壓一線藥物，又分別是勞力和自發(fā)型心絞痛的抗心肌缺血的有效用藥；而且兩藥合用使其療效疊加、不良反應(yīng)相互抵消。
    （3）ACEI明顯咳嗽時(shí)，可用ARB替代之，氯沙坦同時(shí)降低血壓和尿酸，個(gè)性化配伍，藝術(shù)用藥。
    （4）與時(shí)俱進(jìn)，動(dòng)態(tài)中保持最合適的方案，選好主藥、兼顧輔藥、加加減減、科學(xué)調(diào)藥。

     合理用藥體會(huì)
    （1）落實(shí)指南，把握方向，針對(duì)性強(qiáng)，具體的病人具體分析，全面評(píng)估血壓變化、合并疾病及其危險(xiǎn)因素、用藥情況等，科學(xué)決策、制定出合理的用藥方案，并長(zhǎng)期堅(jiān)持之。
    （2） 治療程度與病情輕重相匹配，高危強(qiáng)化降壓，如冠心病等危癥，<130/80 mmHg；
      若>160/100 mmHg，應(yīng)該2藥或多藥小劑量合用，盡快達(dá)標(biāo)，摸索、維持方案。
    （3）提高達(dá)標(biāo)，若無(wú)禁忌，盡量合用小劑量利尿劑
    （4）24小時(shí)血壓平穩(wěn)到理想水平，不但血壓達(dá)標(biāo)，而且有效保護(hù)靶器官結(jié)構(gòu)和功能。
    （5）合理配伍，取長(zhǎng)補(bǔ)短，正作用協(xié)同相加，副作用相互抵消。
    （6）治療高血壓，同時(shí)全面控制心血管病的多重危險(xiǎn)因素。
    （7）牢記4個(gè)目標(biāo)：
      a  血壓水平達(dá)標(biāo);
      b  保護(hù)心腦腎等靶器官；
      c  最高目標(biāo)為防治心腦血管病，延年益壽；
      d  注重提高生活質(zhì)量！