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為什么單獨(dú)看充盈壓對(duì)急性呼吸衰竭和腹腔間隔室綜合征的患者是不夠的？

 王學(xué)東的圖書館 2016-01-01
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為什么單獨(dú)看充盈壓對(duì)急性呼吸衰竭和腹腔間隔室綜合征的患者是不夠的？
重癥行者翻譯組 白靜
患者病史：男性，55歲，既往有急性髓系白血病，因合并急性呼吸衰竭而入住ICU。因上周在病房化療體重增長(zhǎng)了7公斤，同時(shí)診斷為阿糖胞苷化療相關(guān)性胃腸炎。他在病房測(cè)的CVP為32cmH2O。因此初步診斷為急性肺水腫，予以40mg速尿靜注處理。
臨床過(guò)程：
入住ICU時(shí)患者呼吸窘迫，呼吸頻率34次/分。監(jiān)測(cè)生命體征提示，核心體溫34.4℃，MAP59mmHg，心率140次/分，為竇性心動(dòng)過(guò)速。因存在呼吸衰竭，予以氣管插管、呼吸機(jī)機(jī)械通氣支持（呼吸頻率24次/分，潮氣量500ml，吸呼比=1:1，PEEP15mmHg），然而氧合很差，低于115。呼吸音減弱，兩肺布滿細(xì)濕性啰音。腹部是柔軟、飽滿、膨脹的，腹內(nèi)壓為26mmHg。神經(jīng)系統(tǒng)和肢體檢查未見明顯異常，然而患者無(wú)尿。置入PICCO導(dǎo)管后，得出CI5.1L/min/m2（正常為3.0-5.0 L/min/m2），低的外周血管阻力指數(shù)（SVRI），而診斷為膿毒性休克。CVP24mmHg，每搏量變異度（SVV）15%，全心舒張末容積指數(shù)（GEDI）650ml/m2，盡管CVP高，但證實(shí)血管內(nèi)低的充盈壓及存在容量反應(yīng)性。血培養(yǎng)生長(zhǎng)為糞腸球菌，最近的一次糞便培養(yǎng)為艱難梭狀芽孢桿菌毒素陽(yáng)性。最初患者的MAP隨著去甲腎的劑量調(diào)至1ug/min/kg、多巴酚丁胺15 ug/min/kg，對(duì)液體是有容量反應(yīng)性的，然而該患者很快就出現(xiàn)無(wú)尿，累計(jì)液體正平衡達(dá)12000ml。由于持續(xù)的液體復(fù)蘇和廣泛的毛細(xì)血管滲漏導(dǎo)致患者的氧合進(jìn)行性惡化，低于75。當(dāng)CVP增至29mmHg，MAP65mmHg，SVV13%，GEDI 780ml/m2，IAP28mmHg時(shí)，但ELWI（血管外肺水）從最初的12增長(zhǎng)至17ml/kg。
后續(xù)：
患者被診斷為腹腔膿毒癥而致的腹腔間隔室綜合征。而前者是由于中毒性巨結(jié)腸引起彌漫性艱難梭狀芽孢桿菌導(dǎo)致的偽膜性結(jié)腸炎。腹部CT提示盲腸直徑為18cm，其壁增厚至3.5cm，整個(gè)結(jié)腸滲出、擴(kuò)張。因此選擇全結(jié)腸切除、剖腹減壓，及暫時(shí)性腹部筋膜真空閉合術(shù)。盡管減壓后患者有好的CI和SVV參數(shù)，但患者最終因高的ELWI和低的氧合而積極地進(jìn)行CVVH超濾，聯(lián)合白蛋白置換治療。經(jīng)過(guò)幾天的治療患者狀況得到改善，腹內(nèi)壓（IAP）降至16mmHg，ELWI降至13 ml/kg，伴隨氧合升高至175。雖然SVV已達(dá)正常10-13%，但CVP穩(wěn)定保持在18-22mmHg。
總結(jié)：
●相對(duì)于IAP或者PEEP，傳統(tǒng)認(rèn)為，充盈壓錯(cuò)誤地增加胸內(nèi)高壓的發(fā)生率。在這種情況下，容量為較好的前負(fù)荷指標(biāo)。
●SVV不是前負(fù)荷的指標(biāo)，而是液體容量反應(yīng)性的一個(gè)指標(biāo)（在完全機(jī)械通氣的患者）。
●流速測(cè)量（CI）不允許你區(qū)分充盈壓過(guò)高或者過(guò)低。
●在最初的復(fù)蘇階段之后更重要的問(wèn)題需要解決：什么時(shí)候停止輸注液體？
●ELWI可以指導(dǎo)你避免多余的液體。
在不同液體負(fù)荷條件下，前負(fù)荷與搏出量的關(guān)系。
資料提供：段軍 編輯：張軍偉

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