臨床上，通過一些危險因素分析，識別可能發(fā)生感染性休克的高危患者，從而及早地給予關(guān)注、評估和干預(yù)，改變疾病的轉(zhuǎn)歸。感染性休克的危險因素包括年齡、身體狀態(tài)等一般因素，還包括基礎(chǔ)疾病狀態(tài)、解剖結(jié)構(gòu)的破壞、相關(guān)實驗室指標(biāo)和藥物因素等。感染性休克的危險因素見表1。

表1 感染性休克的危險因素

注：ECOG美國東部腫瘤協(xié)作組；SBP收縮壓；AIDS獲得性免疫缺陷綜合征

感染性休克致病原因為病原微生物感染，臨床上表現(xiàn)為以早期SIRS、CARS為特征的一系列病理生理學(xué)變化，最終導(dǎo)致微循環(huán)改變和器官功能障礙。因此，感染性休克的診治實踐需要正確理解其病理生理學(xué)變化做出早期診斷，并針對性地實施標(biāo)準(zhǔn)化及個體化的治療，從而有效防治器官功能損傷，降低病死率。

當(dāng)病原微生物入侵時，機(jī)體免疫系統(tǒng)被激活，固有免疫發(fā)揮效應(yīng)，同時啟動獲得性免疫反應(yīng)，最大限度地清除病原微生物，當(dāng)感染在可控制的范圍內(nèi)時，免疫系統(tǒng)能夠有效發(fā)揮防御作用，保護(hù)機(jī)體的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，但是如果免疫反應(yīng)過度，也會對機(jī)體造成損傷。

通常認(rèn)為發(fā)生感染性休克時，致病微生物作用于機(jī)體，激活免疫細(xì)胞并釋放、分泌細(xì)胞因子或炎性介質(zhì)，啟動凝血級聯(lián)反應(yīng)，導(dǎo)致SIRS反應(yīng)；炎癥反應(yīng)加重的同時，抗炎反應(yīng)也隨之加強(qiáng)，機(jī)體啟動CARS反應(yīng)，部分患者呈現(xiàn)免疫麻痹或免疫無應(yīng)答，甚至出現(xiàn)混合拮抗反應(yīng)綜合征(MARS)(圖1)。

圖1 嚴(yán)重感染患者的宿主免疫反應(yīng)

SIRS/CARS造成的組織器官功能障礙反過來影響炎癥反應(yīng)的過程。感染性休克可以不依賴細(xì)菌和毒素的持續(xù)存在而發(fā)生和發(fā)展，細(xì)菌和毒素僅起到觸發(fā)急性全身感染的作用，其發(fā)展與否及輕重程度則完全取決于機(jī)體的反應(yīng)性。

SIRS/CARS的發(fā)生發(fā)展過程存在個體差異，不完全遵循免疫激活到免疫抑制的先后順序，且機(jī)體的促炎反應(yīng)和抗炎反應(yīng)在疾病早期即可同時存在。部分個體在疾病早期表現(xiàn)為過度SIRS反應(yīng)，炎癥介質(zhì)過量產(chǎn)生，在清除異物抗原及組織碎片的同時造成正常臟器組織的損傷，從而導(dǎo)致器官功能障礙，甚至衰竭；部分個體在疾病初期即可表現(xiàn)為明顯的免疫抑制狀態(tài)，出現(xiàn)免疫細(xì)胞大量凋亡和免疫器官功能障礙，形成免疫麻痹狀態(tài)，導(dǎo)致繼發(fā)感染，最終造成組織器官損傷。2013年，Nature系列雜志上發(fā)表的文章新觀點(diǎn)認(rèn)為，急性全身感染時過度炎癥反應(yīng)和免疫抑制同時發(fā)生，而固有免疫表達(dá)上調(diào)，同時獲得性免疫功能下降。因此在治療感染性休克時，應(yīng)正確評價個體的免疫狀態(tài)，為進(jìn)一步治療提供依據(jù)。患者的免疫反應(yīng)狀態(tài)受多種因素影響，包括病原菌的毒力、病原菌的數(shù)量、合并的其他疾病、營養(yǎng)狀態(tài)、年齡，以及細(xì)胞因子的基因多態(tài)性或其他免疫調(diào)節(jié)因子及其受體。

感染性休克時外周血管阻力下降，同時容量血管擴(kuò)張，導(dǎo)致有效循環(huán)血量不足，組織器官低灌注，并最終發(fā)展為微循環(huán)障礙。感染性休克時的微循環(huán)變化分為3個時期：缺血性缺氧期(休克早期、休克代償期)、淤血性缺氧期(休克進(jìn)展期、可逆性失代償期)、微循環(huán)衰竭期[休克難治期、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)期、不可逆期]。由于感染病原體、感染部位、機(jī)體免疫狀態(tài)和炎癥反應(yīng)存在個體差異，休克各期的出現(xiàn)并不完全遵循漸進(jìn)的發(fā)展規(guī)律，也可能無明顯的界限，發(fā)生感染性休克時，更易誘發(fā)DIC或多器官功能障礙。

此期微循環(huán)的特點(diǎn)是：少灌少流，灌少于流，組織呈缺血缺氧狀態(tài)。交感神經(jīng)興奮，縮血管體液因子如血管緊張素Ⅱ、血管升壓素、內(nèi)皮素、白三烯、血栓素A2等釋放，全身小血管包括小動脈、微動脈、后微動脈、毛細(xì)血管前括約肌和微靜脈、小靜脈都持續(xù)收縮痙攣，尤其是毛細(xì)血管前阻力血管收縮更明顯，前阻力增加，大量真毛細(xì)血管網(wǎng)關(guān)閉，微循環(huán)內(nèi)血液流速緩慢，軸流消失，血細(xì)胞出現(xiàn)齒輪狀運(yùn)動。血流主要通過直捷通路或動-靜脈短路回流，組織灌注明顯減少。

此期微循環(huán)的特點(diǎn)是：灌而少流，灌大于流，組織呈淤血性缺氧狀態(tài)，導(dǎo)致二氧化碳和乳酸堆積，血液pH值升高，代謝性酸中毒使血管平滑肌對兒茶酚胺的反應(yīng)性降低；同時，多種擴(kuò)血管物質(zhì)如組胺、腺苷、緩解肽、腸源性內(nèi)毒素、誘導(dǎo)型一氧化氮合酶增多，導(dǎo)致微血管擴(kuò)張，血壓進(jìn)行性下降，全身各臟器缺血缺氧的程度加重。

嚴(yán)重酸中毒、大量一氧化氮和局部代謝產(chǎn)物釋放以及血管內(nèi)皮細(xì)胞和血管平滑肌的損傷等，均可使微血管發(fā)生麻痹性擴(kuò)張，毛細(xì)血管大量開放，微循環(huán)中有微血栓形成，血流停止，出現(xiàn)不灌不流狀態(tài)，組織幾乎完全不能進(jìn)行物質(zhì)交換，得不到氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)，甚至可出現(xiàn)毛細(xì)血管無復(fù)流現(xiàn)象，即指在補(bǔ)液治療后，血壓雖可一度回升，但微循環(huán)灌流量仍無明顯改善，毛細(xì)血管中淤滯停止的血流也不能恢復(fù)流動的現(xiàn)象。

除上述典型的病理生理學(xué)表現(xiàn)之外，感染性休克微循環(huán)功能障礙的特征性表現(xiàn)為功能性毛細(xì)血管密度降低、血流分布的不均一性以及微循環(huán)通透性升高。局部毛細(xì)血管表現(xiàn)為低灌注，而另些部位毛細(xì)血管血流灌注正?；虍惓Ｔ龈?；氧向組織細(xì)胞的彌散距離增加以及微循環(huán)血流的非均質(zhì)分布，從而導(dǎo)致氧攝取異常及組織細(xì)胞缺氧。

關(guān)鍵信息1 感染性休克的病理生理學(xué)

感染往往起源于局部累及全身，炎癥介質(zhì)打擊多個靶器官，往往以某個器官系統(tǒng)功能障礙表現(xiàn)為主，并同時出現(xiàn)多個器官系統(tǒng)功能變化，甚至多器官功能衰竭。

在診斷感染性休克后6 h內(nèi)約有20%的患者會出現(xiàn)左心室功能障礙，到發(fā)病后1～3 d該發(fā)生率可增加至60%。由急性全身感染引發(fā)的心肌功能抑制可造成心臟泵功能減低，心排血量減少，以致不能滿足組織代謝的需求，甚至引起心源性休克而危及各重要器官的血流灌注。心肌功能障礙和心血管炎癥反應(yīng)導(dǎo)致腦利鈉肽和肌酸激酶升高。

感染性休克時由于SIRS反應(yīng)可導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)。臨床上表現(xiàn)為容積減少、肺順應(yīng)性降低、嚴(yán)重的通氣/血流比例失調(diào)、進(jìn)行性低氧血癥和呼吸窘迫，肺部影像學(xué)上表現(xiàn)為非均一性的滲出性等病變，大部分患者需要呼吸支持。

過去認(rèn)為感染性休克時因腎血流量減少和腎血管收縮導(dǎo)致腎小球濾過率降低，導(dǎo)致急性腎損傷。近年來的研究發(fā)現(xiàn)，感染性休克時腎血流量正常甚至增加，然而腎皮質(zhì)和髓質(zhì)血流出現(xiàn)再分布，腎血流增加的同時腎小球濾過率反而降低，腎血管阻力增加/毛細(xì)血管滲漏以及炎癥導(dǎo)致微循環(huán)功能障礙。

感染性休克狀況下，內(nèi)臟血管選擇性收縮以保證重要生命器官的血液供應(yīng)，造成胃腸道缺血缺氧，上皮壞死、脫落，腸道屏障功能受損，通透性增高，細(xì)菌、內(nèi)毒素和其他炎癥介質(zhì)擴(kuò)散，加重全身炎癥反應(yīng)和導(dǎo)致其他器官功能障礙。

肝功能障礙可在感染早期發(fā)生，與肝脾低灌注有關(guān)，導(dǎo)致肝損傷標(biāo)志物如轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶、膽紅素升高，通常經(jīng)充分的支持治療后恢復(fù)；晚期的肝功能障礙比較隱蔽，表現(xiàn)為結(jié)構(gòu)和功能的異常，與細(xì)菌、內(nèi)毒素和炎癥因子有關(guān)。

腦功能障礙是感染性休克患者常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，與病死率增加和長期認(rèn)知功能損害有關(guān)。臨床上表現(xiàn)為急性意識改變，包括昏迷和神志失常，以及少見的癲癇和局部神經(jīng)體征；影像學(xué)可表現(xiàn)為缺血性腦卒中和腦白質(zhì)病變。

感染性休克患者的血液系統(tǒng)功能障礙可表現(xiàn)為凝血酶原時間(PT)、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值或活化部分凝血活酶時間延長(APTT)，血小板計數(shù)降低，血漿纖溶蛋白水平降低。

感染性休克早期內(nèi)分泌系統(tǒng)激活，炎癥介質(zhì)和細(xì)菌產(chǎn)物導(dǎo)致部分激素分泌量絕對或相對減少，如血管加壓素水平降低，甲狀腺功能癥候群，腎上腺對促腎上腺皮質(zhì)激素的反應(yīng)降低，胰島素抵抗和高血糖等。

機(jī)體不同部位的感染有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，如呼吸道感染出現(xiàn)咳嗽、咳痰；泌尿系統(tǒng)感染出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等；膽道感染出現(xiàn)Charcot三聯(lián)征甚至五聯(lián)征等，可參照附錄進(jìn)行判斷。

休克代償期血壓往往正常或略低于正常，在代償作用下有時甚至輕度升高，但脈壓降低。此期，患者由于血流再分布，外周組織和器官灌注減少，引起肢端和面色蒼白、發(fā)紺、尿量減少。同時由于神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活，引起心率和脈搏增快、煩躁不安。部分暖休克患者早期可表現(xiàn)為肢端溫暖、皮膚干燥、面色潮紅，但組織灌注不良存在，容易漏診。

休克失代償期由于代償作用消失，心腦血供下降，表現(xiàn)為神志煩躁加劇或萎靡、嗜睡，甚至出現(xiàn)神志不清。同時血壓進(jìn)行性下降，組織缺血缺氧加劇，尿量進(jìn)一步減少或無尿，皮膚可出現(xiàn)花斑，實驗室檢查提示酸中毒表現(xiàn)。

休克難治期的突出表現(xiàn)為循環(huán)衰竭、DIC及MODS：①循環(huán)衰竭表現(xiàn)為血壓持續(xù)下降或難以測出，對血管活性藥物反應(yīng)性差；②凝血功能異常，出現(xiàn)DIC表現(xiàn)，如出血、皮下瘀斑、貧血等。③各器官功能障礙和衰竭可出現(xiàn)各自的臨床表現(xiàn)，如腎功能不全出現(xiàn)少尿或無尿，ARDS患者出現(xiàn)呼吸頻率和節(jié)律的異常等。

感染性休克的診斷是一個綜合評估的過程，包括基礎(chǔ)生命體征的監(jiān)測、感染病原學(xué)診斷、以及對心血管、呼吸、消化、肝臟、腎臟等各器官系統(tǒng)功能的評估。此外，還需要對微循環(huán)功能狀態(tài)進(jìn)行評估。

急診科就診的感染性休克患者早期一般難以獲得病原學(xué)檢查結(jié)果，一部分患者難以確定明確的感染灶(如已經(jīng)出現(xiàn)呼吸和/或循環(huán)衰竭的患者，應(yīng)評估檢查風(fēng)險后，決定是否即刻進(jìn)行相關(guān)影像學(xué)檢查)。因此，在感染性休克診斷時，可首先通過病史和一般癥狀、體征判斷，主要正確評估及維護(hù)生命體征，治療和診斷措施同步進(jìn)行，譬如在開通靜脈通路的同時留取血樣本和進(jìn)行一般實驗室檢查；再次，觀察治療反應(yīng)、繼續(xù)搶救，一般實驗室和影像學(xué)檢查結(jié)果報告后，即刻再進(jìn)行下一步處理。

存在感染的臨床表現(xiàn)、實驗室證據(jù)或影像學(xué)證據(jù)。

①體溫>38 ℃或<36 ℃；②心率="">90次/min；③過度通氣：呼吸>20次/min或二氧化碳分壓(PCO₂)<32 mmhg(1="" mmhg＝0.133="" kpa)；④白細(xì)胞增多(="">12×10⁹ L^－1)；或白細(xì)胞減少(<>⁹ L^－1)；或有超過10%的幼稚白細(xì)胞。

成人收縮壓(SBP)<90><70 mmhg，或sbp下降="">40 mmHg，或低于正常年齡相關(guān)值的2個標(biāo)準(zhǔn)差。

①高乳酸血癥：血清乳酸水平> 2 mmol/L；②毛細(xì)血管再充盈時間延長、皮膚花斑或瘀斑。

感染性休克患者的預(yù)后極差，病死率高，因此在臨床上，要盡快評估各器官功能，有助于判斷預(yù)后，并給予針對性的措施。拯救膿毒癥運(yùn)動指南中列舉的感染性休克的器官功能障礙標(biāo)準(zhǔn)見表2。鑒于目前學(xué)術(shù)界對器官功能障礙無統(tǒng)一的評價標(biāo)準(zhǔn)，本指南同時列舉各器官功能障礙的多種評價方法供臨床參考。臨床上需要注意的是，一些患者存在基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致的器官功能障礙和年齡因素導(dǎo)致的器官功能減退，在診斷上要識別新出現(xiàn)的器官功能障礙和原有器官功能障礙基礎(chǔ)上的損傷加重。

表2 拯救膿毒癥運(yùn)動指南器官功能障礙標(biāo)準(zhǔn)

感染性休克的的診斷強(qiáng)調(diào)標(biāo)準(zhǔn)化流程，即使醫(yī)院缺少相關(guān)的設(shè)備，也要創(chuàng)造條件進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化統(tǒng)一操作。應(yīng)結(jié)合現(xiàn)病史和既往疾病狀況，識別休克相關(guān)的癥狀和體征，檢測實驗室指標(biāo)進(jìn)行診斷。首選明確感染的證據(jù)，再進(jìn)行感染性休克的診斷，并評估器官功能狀態(tài)，分析其個體化的病理生理學(xué)過程。主要的診斷方法和流程見圖2。

圖2 感染性休克的診斷流程

關(guān)鍵信息2 感染性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)

包括體溫、心率、呼吸、血壓、神志、皮膚(甲皺微循環(huán)，毛細(xì)血管再充盈時間)、尿量、休克指數(shù)等。

臨床表現(xiàn)及輔助檢查：發(fā)熱、寒顫癥狀，降鈣素原(PCT)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、抗鏈球菌透明質(zhì)酸酶檢測，近期出現(xiàn)中性粒細(xì)胞升高等。

病原菌和感染部位：在不明顯延誤抗菌治療的前提下進(jìn)行病原菌培養(yǎng)。常規(guī)檢測包括血培養(yǎng)和藥敏試驗，其他培養(yǎng)如痰、糞、尿、傷口、導(dǎo)管、置入假體、腦脊液或胸腔積液等。在有真菌感染的高危因素需要鑒別侵襲性念珠菌感染時，建議使用1，3-β-D-葡聚糖、甘露聚糖和抗甘露聚糖抗體檢測^[1]；感染部位的判斷通常與突出的臨床癥狀和體征有關(guān)，感染性休克的常見感染部位包括：肺(35%)，腹部(21%)，尿道(13%)，皮膚和軟組織(7%)，其他部位(8%)，未知部位(16%)。感染性休克常見的感染部位及病原菌分布和臨床癥狀和體征見。

本指南較為全面地列出了器官功能檢查的項目，臨床實踐中，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院的實際情況選擇應(yīng)用。

(1)基礎(chǔ)和內(nèi)環(huán)境評估：

包括全血細(xì)胞分析、紅細(xì)胞壓積、血乳酸和乳酸清除率、出血凝血系列、酸堿平衡、電解質(zhì)等。

(2)心血管系統(tǒng)評估：

a)常規(guī)檢測包括血壓、心率、心律、MAP，必要時做有創(chuàng)血壓監(jiān)測；b)酶和節(jié)律檢測　心肌酶譜，心電圖，腦鈉肽(BNP)和腦鈉肽前體(pro-BNP)，心房尿鈉肽前體(pro-ANP)；c)循環(huán)動力學(xué)檢測　中心靜脈壓(CVP)，心臟指數(shù)(CI)，胸內(nèi)血容量指數(shù)(ITBVI)，血管外肺水指數(shù)(EVLWI)，系統(tǒng)血管阻力指數(shù)(SVRI)，每搏輸出量指數(shù)(SVI)，每搏輸出量變異(SVV)等。有條件時可以做有/無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù)，如床旁超聲、肺動脈導(dǎo)管、脈搏指示連續(xù)心排血量監(jiān)測(PiCCO)，Swan-Ganz、Vigileo(唯捷流)等，動態(tài)評估血流動力學(xué)狀態(tài)。

(3)呼吸系統(tǒng)評估：

a)呼吸頻率、幅度、節(jié)律；b)血?dú)夥治觯篜aO₂、PaCO₂、動脈血pH。

(4)肝臟評估：

血清總膽紅素、血谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、血白蛋白。

(5)腎臟評估：

a)常規(guī)檢測　尿量、腎小球濾過率(GFR)、血肌酐、尿素氮；b)尿液分析　尿比重、滲透壓等，有條件時可以分析尿鈉濃度及鈉排泄分?jǐn)?shù)。

(6)內(nèi)分泌系統(tǒng)評估：

包括血糖、血脂、PCT、前腎上腺髓質(zhì)素。

(7)神經(jīng)系統(tǒng)評估：

a)腦電圖和誘發(fā)電位　有助于早期診斷和評估腦功能障礙的嚴(yán)重性及預(yù)后；b)計算機(jī)斷層掃描(CT)掃描和磁共振成像(MRI)　有助于確診和疾病嚴(yán)重程度分級；c)腰椎穿刺　有助于排除其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病。

(8)免疫系統(tǒng)評估：

a)細(xì)胞免疫　T淋巴細(xì)胞亞群(CD3＋、CD4＋、CD8＋、CD19＋)，自然殺傷細(xì)胞；b)體液免疫IgG、IgA、IgM等。

包括胸腹X線片、超聲、胸腹CT、MRI等。有助于確定感染病灶，做組織器官的功能評估。

感染性休克的治療首先應(yīng)快速評估并穩(wěn)定患者的生命體征，盡早經(jīng)驗性使用抗菌藥物，同時積極確定病原菌，并基于對患者病理生理學(xué)狀態(tài)的分析以及器官功能障礙的評估，改善機(jī)體的炎癥狀態(tài)和器官功能，防止感染性休克向MODS發(fā)展。治療過程中應(yīng)注重個體化因素，而不能固守于程序化的標(biāo)準(zhǔn)治療。

關(guān)鍵信息3  感染性休克的治療原則

表3 感染性休克的初始治療目標(biāo)

控制感染是感染性休克的基礎(chǔ)治療措施。

需要緊急控制感染灶時(如壞死性筋膜炎、腹膜炎、膽管炎、腸梗死)，推薦及時做出解剖學(xué)診斷或排除診斷；如果可行的話，對于可控制的感染灶，考慮盡早采取措施控制感染源(12 h內(nèi))。嚴(yán)重感染需控制感染源時，應(yīng)采取對生理損傷最小的有效干預(yù)措施(如經(jīng)皮穿刺引流膿腫而非手術(shù)引流)，必要時可手術(shù)。如果留置導(dǎo)管是感染性休克可能的感染灶，應(yīng)在建立其他血管通路后立即拔除。

1)治療時機(jī)：

在控制感染源的基礎(chǔ)上，推薦在感染性休克確診后盡早開始(1 h內(nèi))靜脈使用有效的抗菌藥物治療。推薦初始經(jīng)驗性抗感染治療應(yīng)包括可以覆蓋所有可能的致病微生物(細(xì)菌和/或真菌或病毒)的一種或多種藥物，并保證充分的組織滲透濃度。

2)藥物選擇

經(jīng)驗性治療應(yīng)根據(jù)患者現(xiàn)有疾病和當(dāng)?shù)夭≡植继攸c(diǎn)，盡可能針對最有可能的病原菌使用抗菌藥物。建議應(yīng)用經(jīng)驗性聯(lián)合用藥治療中性粒細(xì)胞減少的嚴(yán)重感染和難治性多重耐藥菌如不動桿菌和假單胞菌感染患者。對有呼吸衰竭和感染性休克的嚴(yán)重感染患者，建議應(yīng)用廣譜β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合氨基糖苷類或氟喹諾酮類藥物治療銅綠假單胞菌。同樣建議應(yīng)用β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療肺炎鏈球菌感染的感染性休克患者。選擇抗菌藥物時，應(yīng)以殺菌藥物為主，目的是快速控制SIRS反應(yīng)，遏制感染性休克的病理生理學(xué)進(jìn)展。

3)治療療程

對感染性休克患者，建議經(jīng)驗性聯(lián)合治療不超過3～5 d。一旦病原菌的藥敏確定，結(jié)合患者臨床情況降級到最恰當(dāng)?shù)膯嗡幹委?。但是，對銅綠假單胞菌感染以及部分心內(nèi)膜炎，以及存在無法清除的感染病灶，這些情況應(yīng)延長抗菌藥物聯(lián)合使用的時間。感染性休克常見感染部位的治療方案建議見附錄。

關(guān)鍵信息4 感染性休克的抗菌藥物治療

1)容量復(fù)蘇

給予充分的血容量支持，可從靜脈及胃腸道補(bǔ)給，保證組織灌注，快速擴(kuò)容以增加心排血量和運(yùn)輸氧的能力，保證腦組織及各器官組織氧的供給，迅速恢復(fù)循環(huán)血容量，減少器官血流灌注不足的時間，防止發(fā)生多器官功能衰竭。

容量復(fù)蘇的目標(biāo)：一旦確定存在組織低灌注時應(yīng)當(dāng)立即進(jìn)行，不應(yīng)延遲到患者入住重癥監(jiān)護(hù)病房以后。對急性全身感染導(dǎo)致的低灌注的復(fù)蘇目標(biāo)包括以下所有內(nèi)容，并作為治療方案的一部分：①CVP 8～12 mmHg；②MAP≥65 mmHg；③尿量>30 mL/h；④ScvO₂≥0.70或混合靜脈血氧飽和度(SvO₂)≥0.65。對以乳酸水平升高作為組織低灌注指標(biāo)的患者，以乳酸水平降至正常作為復(fù)蘇目標(biāo)。

容量復(fù)蘇的原則：感染性休克早期，患者均有血容量不足，根據(jù)血細(xì)胞比容、中心靜脈壓和血流動力學(xué)監(jiān)測選用補(bǔ)液的種類，掌握輸液的速度。推薦晶體為主，有利于防止膠體從血管滲漏導(dǎo)致肺水腫和心力衰竭的發(fā)生。低蛋白血癥患者推薦白蛋白。

需要強(qiáng)調(diào)的是，容量復(fù)蘇應(yīng)考慮疾病需要，以及患者心血管的順應(yīng)性，心血管順應(yīng)性差時(如心力衰竭或腎功能衰竭時)，早期目標(biāo)導(dǎo)向治療(EGDT)可能導(dǎo)致基礎(chǔ)疾病加重，輸液速度不宜太快。不建議早期進(jìn)行有創(chuàng)檢測，因為相當(dāng)一部分患者可以從早期液體復(fù)蘇中恢復(fù)。

根據(jù)患者循環(huán)恢復(fù)情況，適當(dāng)從胃腸道補(bǔ)充液體，特別是心功能不全的患者，靜脈內(nèi)不能大量補(bǔ)液，可從胃腸道補(bǔ)充液體，清醒的患者可給予口服補(bǔ)液，昏迷的患者給予插胃管補(bǔ)液。

準(zhǔn)確記錄出入量。出量包括大小便量、嘔吐物量、引流量、出血量、創(chuàng)傷的滲血滲液量、皮膚出汗量、肺呼出量等。入量包括飲水量、飲食量、輸入液體量等，用量杯準(zhǔn)確測量出入量并記錄，作為補(bǔ)液的參考值。監(jiān)測CVP，每小時1次，維持8～12 mmHg。

容量反應(yīng)性評估：根據(jù)條件，推薦從無創(chuàng)到微創(chuàng)再到有創(chuàng)的原則選擇監(jiān)測方法。機(jī)械通氣、自主呼吸或心律失常時，可選用被動抬腿試驗預(yù)測患者的液體反應(yīng)性。對無自主呼吸和心律失常、非小潮氣量通氣的患者，可選用脈壓變異度(PPV)、SVV等作為患者液體反應(yīng)性的判斷指標(biāo)。

常用的容量反應(yīng)評估方法有：

①CVP指導(dǎo)的容量負(fù)荷試驗　在10～15min內(nèi)快速靜脈輸注100～250 mL，如CVP升高<2>₂O(1 cmH₂O＝0.098 kPa)，提示容量不足，可再次補(bǔ)液試驗或大量輸液；如CVP升高>5 cmH₂O，提示容量過多，心臟負(fù)荷過重，須限制補(bǔ)液；如CVP升高2～5 cmH₂O，提示容量可能在允許范圍內(nèi)，也可等待15 min，再次測定CVP，重新開始容量負(fù)荷試驗，直至得到容量過多或不足的信息。但對于心功能不全及老年患者，慎用補(bǔ)液試驗。

②功能性血流動力學(xué)參數(shù)　包括SVV、PPV、收縮壓變異(systolic pressure variation，SPV)、腔靜脈直徑變異度等。

③被動抬腿試驗　將患者搖升至45°的半臥位，保持患者處于這一體位2 min以上測基礎(chǔ)值，然后將患者置于平臥位，醫(yī)護(hù)人員將患者雙腿抬高45°，保持這一體位2 min以上測值。比較測量前后容量指標(biāo)的變化，用超聲心排血量監(jiān)測儀無創(chuàng)監(jiān)測每搏量(SV)、心排血量(CO)、外周血管阻力(SVR)等血流動力學(xué)指標(biāo)，評估患者的容量狀態(tài)。

④超聲評估　多普勒心臟超聲尤其是經(jīng)食管超聲心動圖，靜態(tài)指標(biāo)包括對心臟內(nèi)徑～面積～容積和流量測定；監(jiān)測SV、CO、SVR等。

⑤肺動脈楔壓(PAWP)導(dǎo)向的容量負(fù)荷試驗　PAWP升高<3 mmhg提示容量不足，可再次補(bǔ)液試驗或大量輸液；pawp升高="">7 mmHg，提示容量過多，須限制補(bǔ)液；PAWP升高3～7 mmHg之間，提示容量可能在允許范圍內(nèi)，也可等待15 min，再次測定PAWP，重新開始容量負(fù)荷試驗，增加幅度<3 mmhg，可重復(fù)補(bǔ)液試驗，增加幅度在3～7="">

2)血管活性藥治療

感染性休克不同階段的病理生理過程十分復(fù)雜，治療關(guān)鍵是糾正血流動力學(xué)紊亂；治療的主要目標(biāo)是改善組織器官的血流灌流，恢復(fù)細(xì)胞的功能與代謝。迄今為止，合理應(yīng)用血管活性藥仍是休克基礎(chǔ)治療之一，其中以多巴胺和去甲腎上腺素為常用。

多巴胺屬于兒茶酚胺類藥物，是去甲腎上腺素前體，既可激動α受體和β受體，還可激動多巴胺受體。藥理作用是腎上腺素能受體激動效應(yīng)和外周多巴胺受體激動效應(yīng)，并呈劑量依賴性。多巴胺靜脈內(nèi)應(yīng)用，常用劑量2～20 μg/(kg·min)，小劑量1～4 μg/(kg·min)時主要是多巴胺樣激動劑作用，有輕度正性肌力和腎血管擴(kuò)張作用，5～10 μg/(kg·min)時主要興奮β受體，可增加心肌收縮力和心輸出量，10～20 μg/(kg·min)時α受體激動效應(yīng)占主導(dǎo)地位，使外周血管阻力增加，更大劑量則減少內(nèi)臟器官血流灌注。

去甲腎上腺素主要作用于α受體，而刺激心臟β₁受體的作用輕微，對β₂受體幾無作用，與腎上腺素相比，其血管收縮效應(yīng)突出，正性肌力效應(yīng)較弱，并反射性地引起心率減慢。臨床應(yīng)用主要是其升壓作用，對心排血量的影響取決于血管阻力的大小、左心室功能狀態(tài)以及各種反射的強(qiáng)弱。靜脈輸注時在0.1～1 μg/(kg·min)劑量范圍內(nèi)，能有效提升平均動脈壓，而在劑量>1 μg/(kg·min)時，其導(dǎo)致炎癥、心律不齊、心臟毒副作用變得突出和明顯。

近年來，相繼發(fā)表的去甲腎上腺素對感染性休克血流動力學(xué)影響的研究證明，去甲腎上腺素較之多巴胺在治療感染性休克方面有更大的優(yōu)勢，尤其是前者在提高平均動脈壓、增加外周血管阻力和改善腎功能方面表現(xiàn)了較強(qiáng)的作用，能夠改善內(nèi)臟的灌注和氧合，可使局部氧代謝改善，氧攝取率增加，滿足了微循環(huán)對氧的需求，而后者可能有更多的不良反應(yīng)，特別是心房顫動等心律失常，且死亡風(fēng)險增加。

經(jīng)過充分液體復(fù)蘇，血壓仍不達(dá)標(biāo)，為了使MAP≥65 mmHg需要加用血管升壓藥物，首選去甲腎上腺素；只有當(dāng)患者心律失常發(fā)生風(fēng)險較低、且低心輸出量時，才考慮使用多巴胺。為將MAP提升至目標(biāo)值或減少去甲腎上腺素的使用劑量，可在去甲腎上腺素基礎(chǔ)上加用血管加壓素(最大劑量0.03 U/min)。應(yīng)用血管加壓素不能改善病死率，但可以減少去甲腎上腺素的用量并且是安全的。在休克早期，由于交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺釋放過多，可以造成血壓'假性'升高，此時不應(yīng)使用降壓藥物。

臨床上，宜嚴(yán)密細(xì)致的監(jiān)測血壓變化，10～30 min一次，同時觀察患者的皮膚顏色、溫度、指壓恢復(fù)時間等相關(guān)癥征，在有條件的情況下可放置動脈導(dǎo)管進(jìn)行有創(chuàng)血壓監(jiān)測。目標(biāo)血壓值能否作為評估患者病死率的指標(biāo)尚存爭議，有研究結(jié)果顯示，血壓治療指標(biāo)差異對于感染性休克病死率并無影響，高平均動脈壓目標(biāo)組(80～85 mmHg)與低平均動脈壓目標(biāo)組(65～70 mmHg)相比第28天并沒有生存優(yōu)勢。值得注意的是，對原有高血壓病史的患者進(jìn)行亞組分析，發(fā)現(xiàn)高平均動脈壓目標(biāo)組急性腎損傷的發(fā)生率和腎臟替代治療率均較低。

3)正性肌力藥物治療

推薦出現(xiàn)以下情況時，試驗性應(yīng)用多巴酚丁胺，以2 μg/(kg·min)開始，最大劑量20 μg/(kg·min)，或在升壓藥基礎(chǔ)上加用多巴酚丁胺：心臟充盈壓增高和低心排血量提示心功能不全；盡管循環(huán)容量充足和MAP達(dá)標(biāo)，仍然持續(xù)存在低灌注征象。不推薦提高CI超過預(yù)計的正常水平。左西孟旦作為一種鈣增敏劑，可使SV、CO和CI增加，而心率和心肌耗氧量無明顯變化。如果經(jīng)充足的液體復(fù)蘇和獲得足夠的MAP后，CO仍低，可考慮使用左西孟旦。

感染性休克患者可首先給予鼻導(dǎo)管給氧或面罩給氧、無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，血?dú)夥治雒啃r1次。如氧飽和度不穩(wěn)定時，或存在難以糾正的酸堿平衡紊亂，立即給予氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，維持生命體征，保證全身各組織器官氧的供給。由于不同器官的功能衰竭的情況不同，因此對于呼吸機(jī)的應(yīng)用不推薦明確的指標(biāo)。

急性全身感染引發(fā)的ARDS患者目標(biāo)潮氣量為6 mL/kg。推薦ARDS患者測量平臺壓，使肺被動充氣的初始平臺壓目標(biāo)上限為≤30 cmH₂O。推薦使用呼氣末正壓(PEEP)以避免呼氣末的肺泡塌陷(萎陷傷)。對急性全身感染引發(fā)的中度或重度ARDS患者，建議使用高水平PEEP而非低水平PEEP的通氣策略。對有嚴(yán)重難治性低氧血癥的急性全身感染患者建議使用肺復(fù)張療法。

建議對由急性全身感染引發(fā)的ARDS，PaO₂/FiO₂≤100 mm Hg時，需要變換體位治療，必要時采用俯臥位通氣。推薦急性全身感染患者機(jī)械通氣時保持床頭抬高30°～45°。以降低誤吸風(fēng)險和預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。對小部分急性全身感染引發(fā)的ARDS患者，經(jīng)仔細(xì)評估無創(chuàng)面罩通氣的益處并認(rèn)為超過其風(fēng)險時，建議使用。

推薦對機(jī)械通氣的嚴(yán)重感染患者制定撤機(jī)方案，常規(guī)進(jìn)行自主呼吸試驗評估，當(dāng)滿足下列標(biāo)準(zhǔn)時終止機(jī)械通氣：可喚醒；血流動力學(xué)穩(wěn)定(未使用血管加壓藥物)；沒有新的潛在的嚴(yán)重情況；對通氣和呼氣末壓力的需求較低；FiO₂的需求較低，能夠通過鼻導(dǎo)管安全輸送等，應(yīng)考慮拔管。

對急性全身感染引發(fā)的ARDS患者有條件時可使用肺動脈導(dǎo)管監(jiān)測血流動力學(xué)變化。沒有組織低灌注證據(jù)的情況下，推薦采用保守的而不是激進(jìn)的輸液策略。無特殊指征時，如支氣管痙攣，不推薦使用β₂-受體激動劑治療急性全身感染引發(fā)的ARDS。

充分容量復(fù)蘇的前提下，患者尿量仍沒有增加、內(nèi)環(huán)境不穩(wěn)定時，應(yīng)及早給予腎功能支持。

連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)和間斷血液透析對嚴(yán)重感染導(dǎo)致的急性腎衰竭患者的效果相當(dāng)。但鑒于CRRT能連續(xù)、緩慢、等滲地清除水分及溶質(zhì)，容量波動小，更適合感染性休克血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，故建議使用CRRT輔助管理血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者的液體平衡。

碳酸氫鹽治療：對低灌注導(dǎo)致的pH≥7.15的乳酸血癥患者，不建議使用碳酸氫鈉改善血流動力學(xué)或減少血管加壓藥物的需求。

預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。有出血危險因素的感染性休克患者，推薦使用H2受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防SU，可減少上消化道出血發(fā)生率。沒有危險因素的患者不建議進(jìn)行預(yù)防治療。

目標(biāo)血糖上限≤10.0 mol/L(180 mg/dL)。推薦應(yīng)該在有營養(yǎng)支持情況下控制血糖，以防止低血糖發(fā)生。當(dāng)連續(xù)2次血糖水平>10.0 mmol/L(180 mg/dL)時，開始使用胰島素定量治療。推薦每1～2 h監(jiān)測血糖值，直到血糖值和胰島素輸注速度穩(wěn)定后改為每4 h監(jiān)測1次。

1)血液制品

一旦組織低灌注得到改善且無下列情況，如心肌缺血、嚴(yán)重低氧血癥、急性出血或缺血性心臟疾病，推薦在血紅蛋白<70 g/l時輸注紅細(xì)胞使得成人血紅蛋白濃度達(dá)到目標(biāo)值70～90="">

嚴(yán)重感染患者無明顯出血時，建議血小板計數(shù)<>⁹ L^－1時預(yù)防性輸注血小板。如患者有明顯出血風(fēng)險，建議血小板計數(shù)<>⁹ L^－1時預(yù)防性輸注血小板。當(dāng)有活動性出血、手術(shù)、侵入性操作時建議維持血小板計數(shù)>50×10⁹ L^－1。

嚴(yán)重感染或感染性休克的成人患者，不建議常規(guī)靜脈使用免疫球蛋白。如果無出血或無侵入性操作計劃，不建議使用新鮮冰凍血漿糾正實驗室凝血異常。不推薦使用抗凝血酶治療感染性休克。

2)深靜脈血栓的預(yù)防

推薦嚴(yán)重感染患者用藥物預(yù)防靜脈血栓栓塞(VTE)。推薦每日皮下注射低分子肝素。當(dāng)肌酐清除率<30>

機(jī)械通氣的急性全身感染患者需要注意一些抗生素如氨基糖苷類也可導(dǎo)致神經(jīng)肌肉功能抑制。

由于神經(jīng)肌肉阻滯劑(NMBAs)有停藥后延遲作用的風(fēng)險，推薦對無ARDS的急性全身感染患者盡量避免使用NMBAs；對急性全身感染引發(fā)的早期ARDS，當(dāng)PaO₂/FiO₂<150 mmhg時，建議短期使用nmbas(≤48="">

關(guān)鍵信息5  感染性休克的組織器官功能支持

發(fā)生嚴(yán)重感染時，由于低皮質(zhì)醇水平的出現(xiàn)，下丘腦-垂體-腎上腺軸激活，同時，受體對激素的敏感程度升高，這都有助于改善機(jī)體代謝和微循環(huán)狀況，從而對器官起到保護(hù)作用。但是，若過量給予外源性糖皮質(zhì)激素，作用于垂體的糖皮質(zhì)激素受體，會引起下丘腦-垂體-腎上腺軸負(fù)反饋抑制。

對成人感染性休克患者，如充分的液體復(fù)蘇和血管活性藥能恢復(fù)血流動力學(xué)穩(wěn)定(詳見初始復(fù)蘇目標(biāo))，不建議使用靜脈注射糖皮質(zhì)激素。如未達(dá)目標(biāo)，在排除存在持續(xù)免疫抑制的情況下建議靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。應(yīng)用氫化可的松時，采用持續(xù)滴注而非間斷靜脈推注。需要強(qiáng)調(diào)的是，腎上腺皮質(zhì)功能低下的患者，可小劑量使用激素；在SIRS反應(yīng)初期，激素應(yīng)用對患者具有積極的作用；但對于免疫抑制的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用。應(yīng)用氫化可的松時應(yīng)該注意與頭孢哌酮類抗菌藥物的配伍禁忌，以免發(fā)生雙硫侖樣反應(yīng)。

其他免疫調(diào)節(jié)藥物在感染性休克的治療中可發(fā)揮重要作用。早期的SIRS反應(yīng)是指各種感染或非感染性的因素作用于機(jī)體引起各種炎癥介質(zhì)過量釋放和炎癥細(xì)胞過度激活而產(chǎn)生的一種病理生理狀態(tài)。調(diào)控機(jī)體的免疫反應(yīng)，及時有效地阻斷SIRS向CARS和MODS發(fā)展是危重病患者治療成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，推薦使用烏司他丁。烏司他丁是體內(nèi)天然的抗炎物質(zhì)，通過抑制炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生和釋放，保護(hù)血管內(nèi)皮，改善毛細(xì)血管通透性、組織低灌注和微循環(huán)，保護(hù)臟器功能，有效降低急性感染患者的28 d病死率?？筛鶕?jù)病情適當(dāng)調(diào)整烏司他丁的劑量和使用時間。胸腺肽α₁作為免疫調(diào)節(jié)劑可刺激T淋巴細(xì)胞分化、增殖、成熟，還可抑制淋巴細(xì)胞凋亡，調(diào)節(jié)細(xì)胞因子分泌，對于部分T細(xì)胞免疫功能缺陷的患者糾正感染性休克導(dǎo)致的免疫功能紊亂有一定臨床意義。

經(jīng)胃腸道途徑容量復(fù)蘇以及早期腸道營養(yǎng)支持需要在維持血流動力學(xué)穩(wěn)定、腸道功能較好或恢復(fù)的狀態(tài)下，適量給予，循序漸進(jìn)。

在確診嚴(yán)重感染/感染性休克最初的48 h內(nèi)，可以耐受的情況下給予經(jīng)口飲食或腸內(nèi)營養(yǎng)(如果需要)。在第1周內(nèi)避免強(qiáng)制給予全熱量營養(yǎng)，建議低劑量喂養(yǎng)[如每日最高2 092 kJ(500 kcal)]，僅在可以耐受的情況下加量。

建議在確診嚴(yán)重感染/感染性休克的最初7 d內(nèi)，使用靜脈輸注葡萄糖和腸內(nèi)營養(yǎng)，而非單獨(dú)使用全胃腸外營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)。對嚴(yán)重感染患者，不建議使用含特殊免疫調(diào)節(jié)添加劑的營養(yǎng)制劑。

對有營養(yǎng)風(fēng)險的急性感染患者，接受腸內(nèi)營養(yǎng)3～5 d仍不能達(dá)到50%目標(biāo)量，建議添加補(bǔ)充性腸外營養(yǎng)。

通過對影響患者預(yù)后的相關(guān)因素分析，可幫助急診臨床醫(yī)師進(jìn)行感染性休克的診治、預(yù)后判斷，以及與患者家屬的有效溝通。

危險因素主要包括是否有合并癥、致病原因為醫(yī)院獲得性感染、嚴(yán)重程度高、組織器官功能不全評分、出現(xiàn)ARDS、放置肺動脈導(dǎo)管等。有這些危險因素的患者應(yīng)密切監(jiān)測并給予積極的治療。

6 h乳酸清除率< 50%，以及pct="">10 ng/mL，被認(rèn)為是預(yù)后不佳的實驗室指標(biāo)。

急性生理與慢性健康評分(APACHE Ⅱ)：用于預(yù)測病死率，變量包括體溫、平均動脈壓、心率、呼吸、氧合程度、電解質(zhì)、器官功能等。

MODS評分：多器官系統(tǒng)功能障礙評分。評估器官功能障礙的嚴(yán)重程度，變量包括心血管、神經(jīng)、腎、肝、呼吸、凝血功能。

簡化急性生理評分Ⅱ(SAPS Ⅱ)：變量與APACHE Ⅱ類似。

序貫臟器衰竭評價評分(SOFA)：評估器官功能障礙的嚴(yán)重程度，變量包括心血管、神經(jīng)、腎、肝、呼吸、凝血功能。

急診感染病死率評分(MEDS)：評估急性全身感染的高?；颊?，檢測急診急性全身感染的過程。

快速急性生理評分(RAPS)：簡化的APACHE Ⅱ評分，用于急診重癥監(jiān)護(hù)前、中、后的死亡預(yù)測。

快速急診內(nèi)科評分(REMS)：RAPS加上年齡和外周血氧飽和度數(shù)據(jù)，預(yù)測價值優(yōu)于RAPS，與APACHE Ⅱ相似。

關(guān)鍵信息6 感染性休克的預(yù)后評價