譯者簡介

孫章萍

營口市中心醫(yī)院

火鳳凰翻譯組成員

2017年3月加入FPTG

液體復(fù)蘇對(duì)于休克患者來說至關(guān)重要，因此要求臨床醫(yī)生能夠在盡可能避免容量超負(fù)荷的情況下，通過多種方法來評(píng)估患者容量狀態(tài)，并預(yù)測容量反應(yīng)性，來指導(dǎo)液體復(fù)蘇治療。評(píng)估方法主要有靜態(tài)指標(biāo)和動(dòng)態(tài)參數(shù)，靜態(tài)指標(biāo)相當(dāng)于心臟前負(fù)荷，而動(dòng)態(tài)指標(biāo)更能體現(xiàn)心肺的交互作用，并且可以預(yù)測患者是否能從液體復(fù)蘇治療中獲益。這篇綜述主要通過列舉靜態(tài)指標(biāo)與動(dòng)態(tài)參數(shù)之間的區(qū)別，為臨床醫(yī)生在評(píng)估每一位患者容量反應(yīng)性時(shí)提供參考。

循環(huán)休克通常表現(xiàn)為急性循環(huán)衰竭的同時(shí)，存在細(xì)胞氧利用障礙，導(dǎo)致危及生命的灌注不足[1]。主要分為低血容量、分布性、心源性及梗阻性休克四種類型。休克原因主要為心臟前負(fù)荷、全身血管阻力SVR及心輸出量的相互作用導(dǎo)致。表1中列舉了引起休克的不同病因及血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的相應(yīng)變化。

休克的復(fù)蘇治療目標(biāo)之一就是通過增加容量負(fù)荷、提高心輸出量，從而增加氧輸送，但容量超負(fù)荷又與延長ICU住院時(shí)間、增加病死率有關(guān)[2,3]。因此，在液體復(fù)蘇治療前先評(píng)估患者的容量反應(yīng)性是有必要的[4]。

判斷容量反應(yīng)性有很多種方法，最常用的是10-15分鐘內(nèi)快速靜脈輸注500ml生理鹽水后，心輸出量會(huì)增加10-15%[5]。研究發(fā)現(xiàn)，血流動(dòng)力學(xué)不平穩(wěn)的患者中只有一半是對(duì)液體治療存在反應(yīng)性[6]，而臨床監(jiān)測的指標(biāo)中心動(dòng)過速及尿量對(duì)容量反應(yīng)的評(píng)估來說，既不靈敏，可信度也不高[7-10]，因此如何評(píng)估容量反應(yīng)性并指導(dǎo)液體復(fù)蘇治療，是目前研究的重點(diǎn)。

容量反應(yīng)性的評(píng)估實(shí)際是識(shí)別處于Frank-Starling曲線上升階段的患者，只有這類患者才存在容量反應(yīng)性，可以通過補(bǔ)液擴(kuò)容達(dá)到增加心輸出量的目的。容量反應(yīng)性的測定通常分為靜態(tài)和動(dòng)態(tài)測定方法。SSC指南曾經(jīng)一度推薦心功能靜態(tài)指標(biāo)作為指導(dǎo)液體復(fù)蘇的依據(jù)，直到2016年才提出動(dòng)態(tài)參數(shù)的重要性[11]。所有重癥監(jiān)護(hù)室的臨床醫(yī)生都應(yīng)了解靜態(tài)及動(dòng)態(tài)測量方法的區(qū)別，并掌握它們的各自適應(yīng)癥。

許多關(guān)于容量反應(yīng)性的研究主要納入的是內(nèi)外科的重癥患者，本文中涉及的文獻(xiàn)也也是重癥的成年患者，并沒有刻意區(qū)分內(nèi)、外科。另外，那些在急診室或ICU中不能常規(guī)采用的方法比如經(jīng)食道超聲，也不在本文的討論范圍內(nèi)。

一般我們認(rèn)為心臟前負(fù)荷與心臟內(nèi)壓力相關(guān)，而心臟前負(fù)荷主要通過測定靜脈回心血量。循環(huán)系統(tǒng)由肺循環(huán)及外周循環(huán)系統(tǒng)組成，靜脈回流必須與心輸出量相匹配以維持穩(wěn)定[12]。但臨床上不能直接測定靜脈回心血量，但可以通過計(jì)算得出：即（平均循環(huán)充盈壓-右房壓）/靜脈阻力。靜脈容量會(huì)影響CVP，但該計(jì)算公式并未將靜脈容量納入考慮，因此并不能準(zhǔn)確反映靜脈回流情況。

心輸出量與靜脈回流既相互依存，但又能獨(dú)自調(diào)節(jié)。從Frank-Starling曲線來看，如果其他因素都不變的情況下，增加心臟前負(fù)荷，就可以使心輸出量增加[14,15]，然而如果一旦心臟容量達(dá)到充盈水平，那么即使再增加舒張期充盈壓，心室舒張期容量也不會(huì)增加[16]。一旦靜脈回流與心輸出量之間的平衡被打破，容量超負(fù)荷就出現(xiàn)了，此時(shí)心臟不再耐受前負(fù)荷、靜脈池血容量的增加，很快發(fā)生水腫[13]。

傳統(tǒng)的靜態(tài)指標(biāo)包括CVP，PAWP，左心室舒張末期容積，下腔靜脈IVC寬度以及全心舒張末期血容量。

中心靜脈壓CVP

自從1959年首次提出CVP后，就多次被SSC指南推薦作為指導(dǎo)液體復(fù)蘇治療的依據(jù)[11,17,18]，但最新研究顯示，CVP并不能準(zhǔn)確及可靠地預(yù)測容量反應(yīng)性[10,19]。

CVP近似于右心房壓（RAP），是反映右心室前負(fù)荷的指標(biāo)。假設(shè)右心室射血量與左心室充盈量相當(dāng)，那么RAP就可以用來表示左心室前負(fù)荷。根據(jù)Frank-Starling曲線，低RAP則提示可能處于上升階段，而高RAP則可能處于平臺(tái)階段。但這種猜想存在一定局限，首先RAP是壓力參數(shù)而非容量參數(shù)，我們只是假設(shè)壓力-容積為線性關(guān)系；其次RAP的測定受到血管張力、胸腔內(nèi)壓及心功能等因素的直接影響，但這些因素可能并不影響前負(fù)荷[19]，而且在Frank-Starling曲線中，斜率存在個(gè)體差異，因此很難通過RAP來準(zhǔn)確評(píng)估患者的容量負(fù)荷情況。

在一項(xiàng)薈萃分析中，將有容量反應(yīng)的患者基礎(chǔ)CVP與無容量反應(yīng)患者相比較，發(fā)現(xiàn)結(jié)果并無顯著差異，而且無論是CVP值還是ΔCVP，都與容量反應(yīng)性沒有相關(guān)性。從這篇薈萃分析中，我們認(rèn)識(shí)到單靠CVP并不能準(zhǔn)確評(píng)估容量反應(yīng)性[6]。

肺動(dòng)脈楔壓PAOP

肺動(dòng)脈導(dǎo)管PAC被認(rèn)為是可以準(zhǔn)確測定左心室前負(fù)荷的方法。假設(shè)肺血管阻力正常，而且不存在二尖瓣狹窄，那么通過PACs測定的PAOP就可以反映左心室舒張末壓LVEDP。但由于我們測定的仍然是壓力參數(shù)，也只是建立與壓力-容積為線性關(guān)系的設(shè)想基礎(chǔ)上，但實(shí)際卻是曲線關(guān)系。

與CVP一樣，PAOP的測定也受到許多因素的影響：心肌順應(yīng)性惡化（膿毒癥、心肌缺血、糖尿病及年齡）、右心室超負(fù)荷、心包疾病，以及正壓通氣造成的胸腔內(nèi)壓增加[20]。另外，PAC的置入及拔除也面臨許多風(fēng)險(xiǎn)，比如心律失常、肺血管栓塞、導(dǎo)管盤曲或打結(jié)甚至PA破裂[21]。

Osman等人在96例患者中研究PAOP與容量反應(yīng)性的相關(guān)性[22]，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有容量反應(yīng)的患者的基礎(chǔ)PAOP要明顯低于無容量反應(yīng)的患者，但兩組的個(gè)體數(shù)據(jù)有較多重疊部分。PAOP的AUROC為0.63，與CVP的AUROC相比較無顯著差異。

但在一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)中，Michard等人對(duì)有容量反應(yīng)患者與無容量反應(yīng)患者的PAOP相比較分析，發(fā)現(xiàn)有容量反應(yīng)的患者PAOP其實(shí)并非明顯低的[10]。

由于存在上述這些問題，PACs已經(jīng)逐漸被淘汰，臨床上更傾向使用無創(chuàng)但準(zhǔn)確性更高的方法來作為重癥患者血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測手段。

全心舒張末期容積GEDV

通過經(jīng)肺熱稀釋法可測得全心舒張末期容積及全心舒展末期容積指數(shù)GEDI，用來估算心室內(nèi)總的血容量。臨床上可以使用PiCCO或EV1000等設(shè)備來測定。PiCCO系統(tǒng)是經(jīng)中心靜脈注入冰生理鹽水，再于股動(dòng)脈熱稀釋導(dǎo)管獲得相關(guān)參數(shù)，比如GEDV或GEDI，可以直接測定心臟前負(fù)荷。從生理學(xué)角度來看，GEDV或GEDI與心臟射血量存在相關(guān)性，但GEDV與容量反應(yīng)性的相關(guān)性卻存在爭議。我們可以利用GEDV來評(píng)估心臟前負(fù)荷，但會(huì)受到靜脈容量與心室順應(yīng)性的影響[10]。

Michard等人在36例重癥患者中比較了GEDI與心博指數(shù)SVI在補(bǔ)液試驗(yàn)及增加多巴酚丁胺劑量前后的變化[23]，結(jié)果認(rèn)為與SVI有顯著相關(guān)性，而且有容量反應(yīng)的患者GEDV基線值要比無容量反應(yīng)患者的低。Endo等人通過測定GEDV評(píng)估機(jī)械通氣患者的容量反應(yīng)性，但結(jié)果并未能確定GEDV可以預(yù)測容量反應(yīng)性[24]。對(duì)于GEDV或GEDI是否可以作為容量反應(yīng)性的預(yù)測參數(shù)還需要開展更深入的研究[25-28]。

下腔靜脈寬度IVCd

理論上，IVC的增加意味著前負(fù)荷及右心房充盈壓的升高，因此可用來反映前負(fù)荷的變化。圖1表示的是肋下切面IVC的超聲測量。

IVCd是呼氣相下腔靜脈匯入右心房開口處前2cm測得的寬度[29]。但正如其他超聲參數(shù)那樣，IVCd的準(zhǔn)確性依賴于操作者本身及其基礎(chǔ)技能的影響，而患者本身因素比如肥胖、阻塞小肺疾病引起的肺過度通氣、氣胸及腹腔脹氣等因素也會(huì)影響超聲測定。

雖然有研究已經(jīng)證實(shí)IVCd與RAP之間有良好的相關(guān)性[30,31]，但與其他測定RAP的方法一樣，都是建立于壓力-容積為線性關(guān)系的設(shè)想上，而且胸腔內(nèi)壓也會(huì)影響IVC的變化。最近美國超聲協(xié)會(huì)推薦將IVCd與腔靜脈指數(shù)一起用于估測RAP[32]。腔靜脈指數(shù)與IVC變異率將在隨后的“動(dòng)態(tài)參數(shù)”中單獨(dú)闡述。

左室舒張末期面積LVEDA

一般床旁經(jīng)胸壁超聲或經(jīng)食道超聲都可以測定LVEDA，圖2顯示的是在劍突下四腔心界面測定的LVEDA。理論上講，容量超負(fù)荷的患者LVEDA應(yīng)該增大，但Feissel等人的研究結(jié)果卻并非如此。他們發(fā)現(xiàn)在擴(kuò)容補(bǔ)液治療后，LVEDA指數(shù)與心臟指數(shù)的變化并無相關(guān)性[33]。而Tavernier等人的研究結(jié)果也證實(shí)，LVEDA的AUROC要低于收縮壓變異率的AUROC[34]。

LVEDA的測定要求與其他超聲參數(shù)一樣，測定是基于圖像的獲取情況，而且面對(duì)重癥患者，更是要求操作者在床旁反復(fù)進(jìn)行測定，以監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。

在自主呼吸的健康志愿者中，隨著呼吸期間胸腔內(nèi)壓的變化，血壓也將發(fā)生變化（＜10mmHg）。吸氣使胸腔內(nèi)負(fù)壓增大，從而增加右心系統(tǒng)的靜脈回流。右心室充盈增加會(huì)使右心室擴(kuò)大并影響肺靜脈回流至左心室。肺血管擴(kuò)張導(dǎo)致肺血管系統(tǒng)中的靜脈血液淤積，從而減少肺靜脈回流。而這些機(jī)制將減少左心室充盈，導(dǎo)致每搏輸出量下降，表現(xiàn)為收縮壓降低。呼吸周期內(nèi)如收縮壓差異＞10mmHg，即所謂的奇脈，可發(fā)生在各種疾病過程中，如心包填塞、縮窄性心包炎、血容量不足或肺栓塞等[35,36]。

正壓通氣會(huì)出現(xiàn)“反奇脈”現(xiàn)象。在正壓通氣的情況下，胸腔內(nèi)壓增加，胸腔內(nèi)壓力傳遞到右心房，從而減少前負(fù)荷。因此，正壓通氣會(huì)產(chǎn)生前負(fù)荷的周期性變化[37]。前負(fù)荷減小的幅度越大，則患者越可能處于Frank-Starling曲線的上升部分上，也將越可能存在容量反應(yīng)性。

在過去十年中，研究者試圖利用這些心肺相互作用來預(yù)測容量反應(yīng)性，他們進(jìn)行動(dòng)態(tài)心臟測量，例如脈壓變異率（PPV）、收縮壓變異率（SPV）和每搏輸出量變異率（SVV）。用于計(jì)算這些變量的公式和所需條件的主要包括在表2中。表3中提供了不同動(dòng)態(tài)測量方法的閾值和準(zhǔn)確度。

脈壓變異率

脈壓變異率是指呼吸周期內(nèi)脈壓的變化。脈壓是收縮壓和舒張壓之間計(jì)算出的差值，其變化可以通過動(dòng)脈波形圖計(jì)算獲得（如圖3所示），并使用表2中所示的公式。大多數(shù)發(fā)表的PPV 研究數(shù)據(jù)都是建立于無自主呼吸的大潮氣量的機(jī)械通氣患者 [38-42]。如果患者有自發(fā)呼吸，那么即使是在輔助控制通氣時(shí)，也會(huì)使胸腔內(nèi)壓發(fā)生變化，從而改變正壓通氣對(duì)呼吸的影響[43]。Monnet等人證明如果呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性＜30mL/cmH2O，則用于預(yù)測容量反應(yīng)性的PPV值將顯著減小[44]。

近期一項(xiàng)薈萃分析顯示，在控制通氣的重癥患者（潮氣量＞8ml/kg）中，PPV可以用來準(zhǔn)確且靈敏地預(yù)測容量反應(yīng)性。事實(shí)上很多研究也證實(shí)了PPV的可靠性[45,46]。

有人提出“潮氣量沖擊”（TVC）來評(píng)估容量反應(yīng)性，具體操作在1分鐘內(nèi)迅速將潮氣量從6ml/kg增加至8ml/kg，觀察ΔPPV，如果＞3.5%，則可準(zhǔn)確預(yù)測存在容量反應(yīng)[47]。Myatra等人的研究顯示，SVV的AUROC為0.96，而TVCs的AUROC為0.97[48]。

收縮壓變異率

如前所述，收縮壓隨著自主呼吸或機(jī)械通氣而產(chǎn)生波動(dòng)[36]，在呼氣末7-12秒確定收縮壓基線，基線以上的呼吸波動(dòng)部分為dUp，基線以下的部分為dDown（如圖4）[34]，dUp與dDown值相加則為SPV。盡管缺乏大型研究數(shù)據(jù)證實(shí)SPV與容量反應(yīng)之間的相關(guān)性，但已有研究顯示dDown能可靠預(yù)測容量反應(yīng)性[34,49]。Tavernier等人的研究發(fā)現(xiàn)，dDown＞5mmHg時(shí)PPV為95%，NPV為93%[34]。

同其他方法一樣，收縮壓變異率的測定前提也是無自主呼吸的機(jī)械通氣患者，且無心律失常。它的優(yōu)勢在于不需要昂貴的設(shè)備，可以廣泛應(yīng)用于急診室及ICU。

每搏輸出量變異率SVV

另一項(xiàng)被廣泛應(yīng)用的指標(biāo)是SVV，根據(jù)動(dòng)脈脈搏波形分析圖獲得。由于正壓通氣時(shí)胸腔內(nèi)壓產(chǎn)生周期性變化，吸氣時(shí)SV增加，呼氣時(shí)SV下降。利用血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測設(shè)備（FloTrac或PiCCO）對(duì)脈搏波形圖進(jìn)行分析計(jì)算。SVV越大，那么該患者就越可能存在容量反應(yīng)性。有研究認(rèn)為，SVV＞13%可作為分界值[48,50-53]。張教授等人的薈萃分析顯示，用SVV18.4%作為判斷容量反應(yīng)的分界值，靈敏度為0.81，特異度為0.80[53]。

但這個(gè)方法也存在局限，它只能用于機(jī)械通氣且無自主呼吸活動(dòng)的患者[54]。因?yàn)橛泻粑膊〉幕颊咦灾骱粑顒?dòng)會(huì)造成胸腔內(nèi)壓不規(guī)則變化，從而影響SVV的準(zhǔn)確性。其次，患者潮氣量需設(shè)置在8-10ml/kg，因此研究顯示在小潮氣量條件下SVV就不再有預(yù)測容量反應(yīng)的能力。再者，SVV也同樣不適用存在心律失常的患者[36,38,50,52]。

呼氣末CO2分壓差

利用二氧化碳圖可以測量呼氣末二氧化碳（EtCO2）水平，表示呼氣結(jié)束時(shí)CO2分壓。由于肺血流（或心輸出量）及動(dòng)脈CO2的分壓兩者決定EtCO2，因此可以使用二氧化碳圖作為測定心輸出量變化的無創(chuàng)手段。ΔEtCO2根據(jù)輸入液體或模擬容量負(fù)荷前后的EtCO2分壓差計(jì)算得出。

但關(guān)于使用呼氣末CO2分壓差這種無創(chuàng)方法來預(yù)測容量反應(yīng)性的研究還非常缺乏。Toupin等人的一項(xiàng)研究中，在被動(dòng)抬腿動(dòng)作之前、期間和之后測量EtCO2，并與熱稀釋法測定心輸出量來進(jìn)行比較[57]，結(jié)果顯示被動(dòng)抬腿增加EtCO2增加≥2mmHg與容量反應(yīng)性相關(guān)，并具有較高的陰性預(yù)測值（86％）。在另一項(xiàng)類似的研究中，Monnet等人比較了40例機(jī)械通氣患者的EtCO2變化，這些患者被動(dòng)抬腿后通過PiCCO測定心臟指數(shù)[58]，結(jié)果報(bào)道，EtCO2增加≥5％可以預(yù)測CI增加≥15％，靈敏度為71％，特異度為100％。

Young等人利用生物電抗技術(shù)對(duì)EtCO2和容量EtCO2進(jìn)行比較[59]，對(duì)44例患者進(jìn)行被動(dòng)抬腿或補(bǔ)液試驗(yàn)，在抬腿或擴(kuò)容補(bǔ)液5分鐘內(nèi)排出EtCO2。結(jié)果報(bào)道，EtCO2在容量反應(yīng)者中增加了5.9±7.6%，而無反應(yīng)者為1.4±4.4%，結(jié)果有顯著差異，且AUROC為0.67（95％CI為0.63-0.89）。

雖然這些研究存在樣本量小和設(shè)計(jì)一致性問題的限制，但是這種模式作為一種有前途的無創(chuàng)性方法，在ED和ICU得到廣泛應(yīng)用。

3.5脈搏血氧飽和度波形變異

脈搏血氧儀通常用來監(jiān)測動(dòng)脈血的氧飽和度，它無創(chuàng)且易于使用，并且可以反映每搏輸出量的變化。圖5所示的脈搏血氧飽和度波形非常類似于動(dòng)脈壓波形，和PPV一樣，脈搏血氧飽和度波形（POPV）也可預(yù)測容量反應(yīng)性。與PPV和SVV相似，在機(jī)械通氣患者中，POPV波形振幅在吸氣時(shí)最高，在呼氣時(shí)最低。POPV振幅之間的差異定義為POPV。Cannesson等人將PPV與POPV進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)存在較強(qiáng)的相關(guān)性（r2=0.83; p＜0.001），并且具有良好的一致性[60]。

當(dāng)然，使用POPV預(yù)測容量反應(yīng)性也存在一些限制。POPV的測定依賴于脈搏血流充足，因此通常在那些表現(xiàn)為高SVR或使用血管收縮藥物的重癥患者中信號(hào)采集困難。另外，信號(hào)的實(shí)質(zhì)性處理也可能影響每搏輸出量和POPV的呼吸變異之間的比例[61]。

腔靜脈指數(shù)

床旁超聲已經(jīng)獲得了極大的普及，并且美國大多數(shù)重癥監(jiān)護(hù)和急救學(xué)科的實(shí)習(xí)生都已接受訓(xùn)練[62,63]。臨床常常通過直觀IVC變化來預(yù)測容量反應(yīng)性。IVC也會(huì)受到呼吸周期的影響，導(dǎo)致其直徑產(chǎn)生變化，而這種變化被稱為腔靜脈指數(shù)。在肋下切面使用超聲測定IVC，并且使用M模式來測量IVC直徑的變化（如圖6所示）。IVC直徑的百分比變化稱為腔靜脈指數(shù)。建立容量反應(yīng)性閾值因研究而異，但通常認(rèn)為機(jī)械通氣患者為12-18％，自主呼吸患者為50％[64-66]。

針對(duì)IVC變異率的最大薈萃分析涵蓋了17項(xiàng)研究，共納入533名患者，研究結(jié)果AUROC為0.79，敏感性為0.63，特異性為0.73 [67]。作者提出，IVC的呼吸變異率可預(yù)測容量反應(yīng)性，但陰性并不能排除有容量反應(yīng)性。關(guān)于在有自主呼吸的患者中，IVC變異率的可靠性還存在爭議[8,64,68]。

這種方法需要事先對(duì)臨床醫(yī)生進(jìn)行超聲操作的訓(xùn)練，并且需要在大多數(shù)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行培訓(xùn)。如果培訓(xùn)不到位，可能發(fā)生聲窗獲取不良，影響IVC的可視化以及可能將相鄰主動(dòng)脈誤認(rèn)為是IVC來進(jìn)行測定等操作錯(cuò)誤。高呼氣末正壓（PEEP）、小潮氣量通氣、自主呼吸活動(dòng)、產(chǎn)生內(nèi)源性PEEP的哮喘/ COPD急性加重、慢性右心室功能不全、心包填塞、腹腔高壓及其他妨礙血液通過 IVC的疾病都會(huì)使這種方法的準(zhǔn)確性下降[67,69]。

在大潮氣量且沒有自主呼吸活動(dòng)的機(jī)械通氣患者中，腔靜脈指數(shù)是預(yù)測容量反應(yīng)性的有力工具。

頸動(dòng)脈多普勒測定

可以通過超聲脈沖波多普勒測量頸動(dòng)脈血流時(shí)間（FTc）和速度時(shí)間積分（VTI）。這些新技術(shù)源于與主動(dòng)脈血流時(shí)間和主動(dòng)脈VTI相同的概念（通過經(jīng)食道多普勒測量）[70,71]，并且在危重病患者中越來越受歡迎。

使用脈沖波多普勒測定頸動(dòng)脈VTI，計(jì)算在心臟收縮期間通過頸動(dòng)脈的血流量。當(dāng)乘以頸動(dòng)脈的橫截面積時(shí)，可以估計(jì)通過頸動(dòng)脈的血流量。使用類似的技術(shù)（圖7中所示），F(xiàn)Tc可以測定的每個(gè)心動(dòng)周期心臟收縮所花費(fèi)的時(shí)間。已經(jīng)有研究對(duì)肱動(dòng)脈多普勒也進(jìn)行了類似的研究，盡管關(guān)于這些方法的文獻(xiàn)很少且樣本量很小，但它們已經(jīng)與被動(dòng)抬腿試驗(yàn)或小劑量補(bǔ)液試驗(yàn)等容量負(fù)荷監(jiān)測手段一起采用。

Marik等人發(fā)現(xiàn)SV指數(shù)的變化（通過生物電抗方法測定）與被動(dòng)抬腿（PLR）、頸動(dòng)脈VTI變化之間存在很強(qiáng)的相關(guān)性（r=0.59，p=0.0003），敏感度為94％，特異度為86％[72]。在另一項(xiàng)研究中，作者將PLR引起的FTc變化與FloTrac測定的SV變化相比較，結(jié)果觀察到在預(yù)測容量反應(yīng)方面，ROC為0.75，靈敏度為60％，特異度達(dá)到92％[73]。

在不能直接監(jiān)測心輸出量的情況下，使用多普勒超聲測量頸動(dòng)脈可以作為心輸出量或每搏輸出量的替代方法，但還需要更大型的試驗(yàn)來研究VTI和血流時(shí)間對(duì)容量反應(yīng)性的預(yù)測能力，以便更好地應(yīng)用。

在評(píng)估容量反應(yīng)性方面越來越受青睞的方法是通過改變前負(fù)荷來測定血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)（SV，SVI，CO，CI）的變化。上述血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)一旦高于某一閾值，就表示患者存在容量反應(yīng)。我們可以通過Vigileo/FloTrac、PiCCO和生物電抗方法來測定包括CO來準(zhǔn)確評(píng)估心輸出量的變化[74-78]，也可以通過超聲多普勒測量頸動(dòng)脈血流時(shí)間的參數(shù)[79]。

被動(dòng)抬腿試驗(yàn)

被動(dòng)抬腿可以調(diào)動(dòng)下半身的血容量進(jìn)入心腔，這種前負(fù)荷的增加最終導(dǎo)致心輸出量的增加。這種方法無需給予任何液體即可確定容量反應(yīng)性[80]，可用于存在自主呼吸、心律失常及無氣管插管的患者[78,81]。

讓患者半臥位于床頭45°處，記錄基線測量值后，降低床頭，將雙腿抬高至45°，持續(xù)2分鐘。首選使用床來改變體位，因?yàn)槭謩?dòng)刺激可能增加交感神經(jīng)緊張性，導(dǎo)致讀數(shù)錯(cuò)誤。已經(jīng)有很多研究證實(shí)被動(dòng)抬腿試驗(yàn)與擴(kuò)容引起的心輸出量增加相關(guān)[75]。在Monnet等人做的薈萃分析中，結(jié)果顯示AUROC為0.95±0.01，靈敏度為0.85（0.81-0.88），而特異度達(dá)0.91（0.88-0.93）。為了防止創(chuàng)傷加重，大多數(shù)研究將那些急性失血及下肢骨折導(dǎo)致截肢的患者排除在外。

盡管這是一種非常有前景的用來評(píng)估容量反應(yīng)性的方法，并且可能適用于幾乎所有重癥患者：無論是否為機(jī)械通氣、有無自主呼吸活動(dòng)或心律失常，但它也存在一些局限性，比如醫(yī)院病床不具備抬腿的能力，則無法準(zhǔn)確地執(zhí)行這些操作。同樣，它們也可能不適用于創(chuàng)傷患者或那些容易受到創(chuàng)傷的患者。

由于該方法達(dá)到了高靈敏度、特異度及AUROC，因此許多文獻(xiàn)支持使用這種方法來評(píng)估容量反應(yīng)性。然而，由于考慮到具體操作需要花費(fèi)很多時(shí)間，而且很難普及能夠執(zhí)行抬腿操作的自動(dòng)病床，以及不適用的患者群體（創(chuàng)傷患者，下肢截肢者和俯臥患者），因此在重癥監(jiān)護(hù)室中常規(guī)使用可能是不實(shí)際的。

呼氣末閉塞試驗(yàn)（EEO）

在機(jī)械通氣患者中，由于胸內(nèi)壓增加，左心前負(fù)荷在吸氣時(shí)減少。從理論上講，EEO可以防止由于吸氣而引起的前負(fù)荷減少，并且可以起到與補(bǔ)液試驗(yàn)類似的效果。該方法通過機(jī)械通氣患者的15秒呼氣保持來獲得。Monnet等人在34名患者中比較了EEO、PLR和500mL補(bǔ)液試驗(yàn)的效果[78]，結(jié)果顯示在EEO期間動(dòng)脈脈壓增加≥5％可以作為預(yù)測液體反應(yīng)性陽性閾值，敏感度為87％（95％CI，66％-97％），而特異度達(dá)100％（95％CI，71％-100％）。這又是一種不會(huì)受到心律失常限制的方法，但必須是機(jī)械通氣的患者，而且僅適用于深度鎮(zhèn)靜或麻醉的患者。

小劑量補(bǔ)液試驗(yàn)

小劑量補(bǔ)液試驗(yàn)是指監(jiān)測小劑量快速補(bǔ)液前后的心輸出量變化。血壓的變化取決于心輸出量及血容量，因此不能單單監(jiān)測血壓，需要利用心輸出量測定設(shè)備（動(dòng)脈波形圖分析，生物電抗，經(jīng)肺熱稀釋法）來監(jiān)測心輸出量或每搏輸出量變化。Muller等人首次提出小劑量補(bǔ)液試驗(yàn)，在1分鐘內(nèi)快速補(bǔ)液，通過主動(dòng)脈流出道的速度時(shí)間積分來估計(jì)心輸出量變化[56]。在深鎮(zhèn)靜的機(jī)械通氣、無心律失常的患者中，小劑量補(bǔ)液試驗(yàn)有相當(dāng)不錯(cuò)的準(zhǔn)確度。先前在頸動(dòng)脈多普勒測量部分已經(jīng)闡述了速度時(shí)間積分的方法。

這些研究強(qiáng)調(diào)了最小劑量容量負(fù)荷試驗(yàn)以確定容量反應(yīng)性的重要性，而被動(dòng)抬腿試驗(yàn)、EEO及TVC都涉及相同的原理而且不需要額外補(bǔ)充液體。在不能使用其他方法的情況下，可以在密切關(guān)注灌注的情況下給予少量液體，觀察患者組織灌注是否得到改善。

在休克的液體復(fù)蘇過程中，需通過靜態(tài)指標(biāo)或動(dòng)態(tài)參數(shù)來評(píng)估患者容量反應(yīng)性，這對(duì)于防止容量超負(fù)荷及其并發(fā)癥來說至關(guān)重要。而從生理學(xué)角度來看，動(dòng)態(tài)參數(shù)比靜態(tài)指標(biāo)可信度更高。但現(xiàn)在能使用的評(píng)估方法大多有許多前提條件，比如大潮氣量的機(jī)械通氣支持，這導(dǎo)致可供有自主呼吸的患者采取的評(píng)估容量反應(yīng)性的方法少之又少。在上述方法中，被動(dòng)抬腿試驗(yàn)似乎是限制條件最少且微創(chuàng)的心輸出量監(jiān)測方法，可以適用于絕大多數(shù)危重癥患者。

值得注意的是，容量反應(yīng)性僅僅是評(píng)估患者處于Frank-Starling曲線上哪一階段，因此將容量反應(yīng)性評(píng)估與評(píng)估容量過負(fù)荷的參數(shù)相結(jié)合是非常重要的。這就包括體格檢查、液體出入量平衡、體重以及非常重要的肺部超聲檢查。超聲正在被越來越多的臨床醫(yī)生所使用，并且其預(yù)測容量反應(yīng)性的能力是當(dāng)前研究的熱點(diǎn)及方向。

目前大多數(shù)評(píng)估容量反應(yīng)性的研究都是小型、單中心研究，而且到底哪種動(dòng)態(tài)參數(shù)更為優(yōu)越也沒有定論，我們也無法確定可用方法的優(yōu)先順序。因此我們建議采用個(gè)性化的方法來整合不同的方式（如圖8所示）以評(píng)估容量反應(yīng)性，并指導(dǎo)危重患者的液體復(fù)蘇。臨床醫(yī)生在評(píng)估容量反應(yīng)性時(shí)，應(yīng)該意識(shí)到可用方法的缺陷和局限性[參考文獻(xiàn)略]。