背景

靜脈液體管理是重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)和醫(yī)院中最常用的干預(yù)措施之一。事實(shí)上，大多數(shù)住院病人在住院期間的某個(gè)時(shí)刻都會(huì)接受液體治療。在危重患者中，液體復(fù)蘇是患者管理的重要組成部分。為了幫助指導(dǎo)有關(guān)液體管理的決策，需要考慮液體管理的影響，包括有益的影響和潛在的有害影響。這可以從大循環(huán)和微循環(huán)兩方面考慮。

補(bǔ)液適應(yīng)癥

傳統(tǒng)上，根據(jù)來(lái)自臨床病史、檢查、血流動(dòng)力學(xué)變量測(cè)量和組織低灌注標(biāo)志物的信息確定是否需要液體治療。低灌注標(biāo)志物可能包括乳酸、毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)和皮膚花斑。當(dāng)懷疑組織灌注不足為時(shí)，給予補(bǔ)液試驗(yàn)。補(bǔ)液是為了優(yōu)化心血管狀態(tài)，目的是確保終末器官充分灌注，改善組織的氧輸送。進(jìn)行容量負(fù)荷試驗(yàn)，以便評(píng)估反應(yīng)并確定是否需要持續(xù)補(bǔ)液治療。大多數(shù)情況下，大循環(huán)指標(biāo)被用于評(píng)估和治療危重患者的血流動(dòng)力學(xué)損害，而微循環(huán)指標(biāo)不常規(guī)用于床旁?；诖笱h(huán)終點(diǎn)的復(fù)蘇有望同時(shí)改善微循環(huán)。

大循環(huán)

對(duì)靜脈補(bǔ)液的反應(yīng)是基于FrankStarling心臟定律的原則。靜脈回流總是等于心輸出量。Frank-Starling原理描述了心臟如何能夠適應(yīng)增加的靜脈回流，然后隨著每搏輸出量的增加，將增加的容量從心臟排出。靜脈回流增加增加心室充盈，從而導(dǎo)致心肌細(xì)胞的牽拉增加。這種牽拉增加導(dǎo)致收縮增加，通過(guò)考慮不同時(shí)間點(diǎn)對(duì)心血管系統(tǒng)的影響，可以了解液體負(fù)荷后的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)。首先觀察到的變化是血管內(nèi)容量的擴(kuò)張。血管內(nèi)容積可分為應(yīng)力性容積和非應(yīng)力性容積。無(wú)應(yīng)力的體積充滿了血管，但不產(chǎn)生任何壓力。受應(yīng)力的容積引起血管壁的拉伸，并增加血管內(nèi)的壓力。平均體循環(huán)充盈壓(Pmsf)是血管內(nèi)無(wú)血流或循環(huán)停止時(shí)的壓力測(cè)量值。雖然在最初描述的情況下，Pmsf無(wú)法測(cè)量，但已經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的替代技術(shù)。如果給予有效的液體刺激，至少會(huì)短暫地增加壓力容量，導(dǎo)致Pmsf升高。這增加了心臟前負(fù)荷，最終增加了前負(fù)荷敏感患者的心輸出量。對(duì)心臟前負(fù)荷增加的反應(yīng)可以用Frank-Starling原理來(lái)解釋。補(bǔ)液的決定應(yīng)基于補(bǔ)液后心輸出量是否可能增加，以及補(bǔ)液是否可能改善組織灌注。這些是臨床醫(yī)師在考慮補(bǔ)液前應(yīng)詢問(wèn)的臨床問(wèn)題。無(wú)反應(yīng)的患者不太可能從進(jìn)一步補(bǔ)液中獲益。并非所有對(duì)液體有反應(yīng)的患者都需要增加血容量。對(duì)液體輸注做出反應(yīng)的心率變化并不是液體反應(yīng)性的敏感指標(biāo)，而且可能受到許多其他因素的影響。CVP歷來(lái)也被用于指導(dǎo)液體管理。目標(biāo)CVP為8-12 cmH2O是過(guò)去幾項(xiàng)優(yōu)化方案的一部分。CVP在預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性方面的作用已被駁斥。使用CVP作為容量反應(yīng)性的指標(biāo)已被證明是不可靠的。它不能提供血容量的準(zhǔn)確信息。監(jiān)測(cè)CVP隨時(shí)間的變化趨勢(shì)可能提供有關(guān)心血管功能的信息，但不應(yīng)單獨(dú)用于指導(dǎo)液體復(fù)蘇。

微循環(huán)和血流動(dòng)力學(xué) 

雖然最終目標(biāo)是微循環(huán)正?；徒K末器官灌注的維持，但通常使用大循環(huán)指導(dǎo)液體復(fù)蘇。然而，雖然液體狀態(tài)的優(yōu)化可能導(dǎo)致大循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)(如血壓)的正?；?，但這并不總是轉(zhuǎn)化為微循環(huán)的平行改善或正?；?，或保證充分的組織灌注。在這些情況下，我們描述了缺乏血流動(dòng)力學(xué)一致性。這意味著以大循環(huán)變量正?；癁槟繕?biāo)可能無(wú)法有效恢復(fù)終末器官和組織的灌注。

微循環(huán)在維持終末器官穩(wěn)態(tài)和調(diào)節(jié)組織灌注以及通過(guò)控制皮膚血流量進(jìn)行體溫調(diào)節(jié)方面具有非常重要的作用。局部機(jī)制通過(guò)作用于平滑肌來(lái)調(diào)節(jié)微循環(huán)水平的血管張力。它們對(duì)微循環(huán)中的物理刺激做出反應(yīng)，比如血壓升高，引起微循環(huán)的小動(dòng)脈收縮。一些在微循環(huán)血管系統(tǒng)中有活性的分子從內(nèi)皮壁釋放出來(lái)，包括前列腺素、一氧化氮(NO)和內(nèi)皮素，它們是剪切應(yīng)力作用于血管而釋放出來(lái)的。NO的釋放也可被其他血管活性肽刺激。組織中產(chǎn)生的代謝刺激，如腺苷、氫離子、二氧化碳和氧分壓，也通過(guò)擴(kuò)張血管來(lái)控制微循環(huán)中的血流。微循環(huán)的功能還受毛細(xì)血管的通透性、毛細(xì)血管的結(jié)構(gòu)、跨細(xì)胞膜的滲透和擴(kuò)散梯度以及跨血管壁的運(yùn)輸系統(tǒng)的控制。疾病狀態(tài)可能缺乏血流動(dòng)力學(xué)一致性。休克、炎癥和感染狀態(tài)會(huì)干擾微循環(huán)的感知和穩(wěn)態(tài)控制機(jī)制。在失血性休克或感染性休克狀態(tài)下，一致性常發(fā)生改變。血流動(dòng)力學(xué)相干性的喪失可能是由于環(huán)境的生理變化導(dǎo)致了影響血管調(diào)節(jié)的硝化和氧化機(jī)制、細(xì)胞功能的變化或通過(guò)屏障機(jī)制和濃度梯度的變化，所有這些都會(huì)抑制正常組織灌注。血流動(dòng)力學(xué)的一致性在不同的組織類型中取決于目前的疾病狀態(tài)。

由于宏觀和微循環(huán)之間可能缺乏一致性，越來(lái)越多的證據(jù)支持在微循環(huán)水平監(jiān)測(cè)液體的影響。可以在患者床邊用手持?jǐn)z像機(jī)觀察微循環(huán)。目前有四代技術(shù)可用。通過(guò)記錄微循環(huán)的短視頻序列，可以確定有關(guān)液體狀態(tài)的信息?？梢詫?duì)所獲得的圖像進(jìn)行評(píng)分并進(jìn)行若干測(cè)量。2007年微循環(huán)共識(shí)會(huì)議介紹了以下評(píng)分系統(tǒng):血管密度測(cè)量包括總血管密度和灌注血管密度，灌注血管比例和微循環(huán)血流指數(shù)(MFI)評(píng)估血管灌注。這些參數(shù)可用于監(jiān)測(cè)液體對(duì)微循環(huán)的影響。由于監(jiān)測(cè)設(shè)備有限，以及需要對(duì)獲取的圖像進(jìn)行離線分析，目前微循環(huán)測(cè)量仍主要是一種研究工具。

在給予任何液體之前，有許多不同的方法可以用來(lái)嘗試和預(yù)測(cè)哪些患者對(duì)液體有反應(yīng)。脈壓變異度(PPV)和每搏量變異度(SVV)比較每搏間的變異度，變異度超過(guò)12%被用作容量反應(yīng)性的標(biāo)志。這些方法僅在潮氣量超過(guò)8ml/kg且胸壁順應(yīng)性無(wú)明顯改變的機(jī)械通氣患者中得到驗(yàn)證。也只能用于竇性心律的患者。另一個(gè)預(yù)測(cè)因素是腔靜脈塌陷指數(shù)。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖上下腔靜脈(IVC)直徑的變異可以合理地預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性;然而，經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖測(cè)量上腔靜脈塌陷性更為可靠。腔靜脈測(cè)量與PPV或SVV具有相同的與通氣相關(guān)的局限性。然而，它可以用于心律失?；颊摺：魵饽┳钄嘣囼?yàn)也可用于接受機(jī)械通氣的患者。呼氣末通氣中斷至少15s可引起前負(fù)荷增加。如果心輸出量增加超過(guò)5%，則可預(yù)測(cè)液體反應(yīng)性。被動(dòng)抬腿試驗(yàn)作為一種評(píng)估液體反應(yīng)性的方法越來(lái)越受歡迎。它提供約300ml的液體作為激發(fā)，增加前負(fù)荷，由此可以確定液體反應(yīng)性。該技術(shù)可可靠地用于機(jī)械通氣和自主通氣患者。對(duì)于后來(lái)被證明無(wú)反應(yīng)的患者，它提供了前負(fù)荷的挑戰(zhàn)，而無(wú)需靜脈輸液。然而，它有其自身的局限性:由于實(shí)際原因，它可能不總是可能進(jìn)行，并且在腹腔高壓存在時(shí)其可靠性也受到質(zhì)疑。如前所述，在實(shí)際補(bǔ)液之前，試著預(yù)測(cè)對(duì)補(bǔ)液的可能反應(yīng)是重要的。圖2提供了臨床醫(yī)師為休克患者考慮液體處方時(shí)可能遵循的決策路徑的簡(jiǎn)單流程圖。

結(jié)論

靜脈輸液的選擇是一個(gè)臨床決策。對(duì)每例患者的臨床評(píng)估應(yīng)包括預(yù)測(cè)他/她是否可能對(duì)額外容量有反應(yīng)，以及他/她是否需要并將從中獲益。液體的管理一般由大循環(huán)內(nèi)的變化指導(dǎo)。歷史上，這被認(rèn)為代表微循環(huán);然而，在疾病中，這種一致性可能并不存在。關(guān)于液體對(duì)微循環(huán)的影響仍有許多不確定性。其影響因疾病過(guò)程和疾病階段而異。在現(xiàn)階段，液體對(duì)微循環(huán)的影響仍然是正在進(jìn)行的研究和研究的重點(diǎn)。

參考文獻(xiàn)：Crit Care. 2018 Mar 20;22(1):74.