一份放射診斷報告相當(dāng)于一篇議論文，描述部分是論據(jù)，診斷意見是論點，不僅反應(yīng)報告書寫者的診斷能力，更體現(xiàn)其嚴(yán)謹(jǐn)?shù)挠^察能力、嚴(yán)格的邏輯思維以及深厚的臨床基本功。基于自己的工作經(jīng)驗，參照經(jīng)典的教科書，對放射診斷報告的基本原則總結(jié)如下，以饗讀者，期待意見。

1 正常報告的描述

[1]檢查器官的特征性和功能性結(jié)構(gòu)都必須予以描述：例如頭部的灰質(zhì)、白質(zhì)、血管，肝臟的膽管系統(tǒng)、門靜脈系統(tǒng)，膝關(guān)節(jié)的半月板、韌帶和軟骨，脊柱的椎體、椎間盤以及附屬結(jié)構(gòu)，這些都是觀察的重點。

[2]如果臨床病史懷疑到某種疾病，即使未見異常，也必須做出相應(yīng)陰性描述，例如懷疑耳聾耳鳴時，內(nèi)耳結(jié)構(gòu)、聽神經(jīng)、腦干和顳葉聽覺中樞必須仔細(xì)觀察并給予描述。

[3]所有的描述都必須提到信號（密度）特征和形態(tài)結(jié)構(gòu)特征，例如“膽管形態(tài)結(jié)構(gòu)正常，內(nèi)部信號均勻，未見充盈缺損”；X線和CT以“密度”代替“信號”。

[4]對稱性的結(jié)構(gòu)必須以對稱描述為前提，例如，腦中線結(jié)構(gòu)居中，雙側(cè)大腦半球?qū)ΨQ。

[5]相關(guān)的附屬結(jié)構(gòu)和鄰近器官必須觀察到，甚至進(jìn)行陰性的描述。例如，頸椎范圍內(nèi)的甲狀腺和椎動脈，胸椎腰椎前的主動脈都需要防止遺漏重要疾病。

2 異常報告的描述

[1]任何一個異常影像的描述應(yīng)該包括位置、分布、邊緣、形態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、大小、數(shù)量、信號（密度）、周圍、功能關(guān)系、與既往資料比較的變化，共計11個要素是原來吳恩惠教授主編的本科放射診斷學(xué)教材總論中總結(jié)的，幾乎所有放射診斷的描述都可以囊括其中。如果在考試中需要描述某個疾病的影像特征，按照這個內(nèi)容進(jìn)行描述肯定不會有太大的遺漏。

[2]位置：用標(biāo)準(zhǔn)的解剖學(xué)術(shù)語，能精確到什么程度就定位到什么程度。例如肝臟和肺至少精確到段水平、腦至少精確到腦葉水平。如果是多個位置，則首先提及多灶病變，例如“肝臟內(nèi)可見多個的占位性病變，分別位于左葉內(nèi)側(cè)段和右葉前上段”。

[3]分布：指病灶位置特征。例如對稱分布、彌漫分布，累及白質(zhì)、累及灰質(zhì)為主、肝被膜下等；不同的器官有一些特異性的描述用詞，例如乳腺有局灶分布、小葉節(jié)段分布，骨骼有骨骺、干骺端、骨干等，對病變的診斷有提示意義。

[4]邊緣：指病灶與正常結(jié)構(gòu)的分界。基本用詞包括“邊緣光滑”、“邊緣毛刺”、“邊緣不規(guī)則”；也可以是“邊緣不清晰”指病灶和正常組織沒有明確的分界（實際可以納入邊緣不規(guī)則內(nèi)）。

[5]形態(tài)：指病灶的幾何形態(tài)。包括圓形、橢圓形、不規(guī)則、長條狀、分葉狀、與某種結(jié)構(gòu)適形（例如大血管間隙內(nèi)），容易和邊緣的描述混淆。

[6]大?。核心軠y量的病灶均應(yīng)該進(jìn)行三維測量，至少需要給出病灶的最大徑線；性質(zhì)相同的多個病灶可只測量最大的；不同性質(zhì)的病灶需要分別測量。彌漫病灶、邊緣不清晰的病灶無法準(zhǔn)確測量時，可以用比例來描述，例如膠質(zhì)瘤可以“累及左側(cè)額葉大部分”，乳腺非腫塊樣強(qiáng)化“累及1/2象限”。

[7]數(shù)量：單個、多個、多發(fā)彌漫是描述數(shù)量的用詞，可計數(shù)的盡量準(zhǔn)確，無法計數(shù)的用多個、多發(fā)彌漫表達(dá)。同時需要結(jié)合位置和分布特征。

[8]結(jié)構(gòu)：指病灶內(nèi)部的特征。用詞比較多，例如實性、囊實性、均勻、不均勻、混雜、環(huán)形、暈征、靶征等，如果有特征性的用詞如分隔、液-液平面則盡量使用，是診斷疾病依據(jù)。增強(qiáng)掃描后的強(qiáng)化特征也屬于此范疇。

[9]信號：在CT和X線用“密度”，指不同的加權(quán)圖像上的信號特征，包括增強(qiáng)的信號改變。尤其需要注意一些特征性的信號如出血、化學(xué)位移對比差異；與結(jié)構(gòu)描述可以共同表達(dá)。

[10]周圍：在掃描范圍內(nèi)的其他異常結(jié)構(gòu)或者信號，只要觀察清晰，就應(yīng)該給出描述，顯示不充分或者診斷不明確可以建議患者進(jìn)一步檢查。但是不能遺漏不提!

[11]功能：包括兩個方面，一方面結(jié)合臨床病史，患者的癥狀是否能夠用病灶解釋，用病灶是否能解釋患者的癥狀。另一方面，病灶是否累及了器官的功能，例如膝關(guān)節(jié)累及關(guān)節(jié)面的病灶必須做出描述和診斷，肝臟病變是否累及膽管系統(tǒng)。

[12]發(fā)展：如果有患者既往的資料，務(wù)比做對比并給出變化的特征。

[13]報告描述用詞盡量標(biāo)準(zhǔn)化，有參照規(guī)范的盡量使用規(guī)范用詞，也可以采用本科影像診斷教材的用詞。

[14]復(fù)雜、多種病變的描述要注意邏輯順序。一般建議先描述重點、重要的、惡性的病變，然后是必要的陰性表現(xiàn)；熟練以后其他陰性描述可以一筆帶過。

3 診斷意見

[1]診斷意見必須有針對性。例如腦MRI平掃未見異常發(fā)現(xiàn)的，必須是“顱腦MRI平掃未見異?！保荒苁恰帮B腦未見異?！被蛘摺帮B腦MRI檢查未見異常”。眾所周知，一些腦膜轉(zhuǎn)移瘤平掃是看不到的。其他設(shè)備也一樣，X線胸部報告只能是“胸部X線平片未見異?！?，不能是“心肺膈肋未見異常”，用CT可能就發(fā)現(xiàn)很多X線平片看不見的東西。

[2]診斷結(jié)果必須包括部位、特征和診斷方向三個要素。例如“右肺上葉尖段腫塊,考慮…”。特征用詞參考放射診斷教材中各系統(tǒng)的基本病變。

[3]診斷精度根據(jù)自己的經(jīng)驗和能力，不要超出影像診斷的能力范圍，除非有100％把握，否則不要做出類似病理的診斷意見；對各種原因造成診斷信息不充分，診斷信心不足的應(yīng)該明確寫出來，不必忌諱；對有其他影像資料補(bǔ)充信息的，需要明確來源，例如“參閱外院CT檢查…”。

[4]如果有診斷規(guī)范可依，盡量參照廣泛接受的學(xué)科規(guī)范。例如乳腺有BI-RADS，還有甲狀腺的TI-RADS、肝臟的LI-RADS、前列腺的PI-RADS正在推出，椎間盤突出有北美脊柱外科協(xié)會和放射學(xué)會共同推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且隨時接納標(biāo)準(zhǔn)的更新。

[5]診斷意見必需結(jié)合臨床，診斷意見同時支持影像表現(xiàn)和臨床表現(xiàn)是最好的選擇，如果影像表現(xiàn)和臨床表現(xiàn)不符合時，需要大膽提出質(zhì)疑，不能單純偏就導(dǎo)致誤診。術(shù)后改變做出客觀的描述并進(jìn)行比較。

[6]給出必要的處理建議和意見，一份優(yōu)秀的診斷報告與其說是診斷，不如說是給出建議。這一點要求放射科醫(yī)師有全面的臨床知識，了解病變處理的基本原則、前沿技術(shù)、以及本院或者其他醫(yī)院的技術(shù)資源。但是不要造成檢查濫用。

[7]診斷意見應(yīng)該主要、重要病變在先，次要病變在后。

[8]閱讀影像報告時需要注意，影像診斷只是最終診斷的必要條件而不一定是充分條件。

來源：醫(yī)學(xué)影像雜志