講師介紹： 高格非 醫(yī)學(xué)得自父親啟蒙，2008年畢業(yè)于江西中醫(yī)學(xué)院，曾跟診于龔子夫、陳瑞春、伍炳彩、姚椿齡、劉英鋒教授等，后受黃煌教授學(xué)術(shù)思想影響頗多?，F(xiàn)自由執(zhí)業(yè)，坐診于北京同仁堂上海濟(jì)民中醫(yī)門診部全科。  顏大夫推薦 記得姚梅齡老師曾經(jīng)反復(fù)強(qiáng)調(diào)：中醫(yī)比來比去，比的就是基本功。我非常贊同這句話。同為江西中醫(yī)翹楚的高格非老師確實是一位基礎(chǔ)功非常厚實的實力派中醫(yī)。通過高老師對皮膚病的治療思路，尤其是對病機(jī)的把握，對方劑與方劑之間的鑒別使用點的把握等，可以看出高老師平時沒有少花功夫。尤其對于李東垣的幾個方劑的應(yīng)用剖析，讓您不得不嘆服……當(dāng)然，年輕中醫(yī)翹楚的自述，本身也是一種很好的勵志，看完后，您會更加堅定自己選擇的中醫(yī)之路...... 錄音整理稿： 各位老師，各位同仁，晚上好，非常榮幸受張蒼老師邀請跟大家一起探討皮膚病治療思路。首先我介紹一下自己，我叫高格非，江西人，現(xiàn)在上海行醫(yī)，我的名字是父親起的，《孟子》里面講：“人不足以適也，政不足與間也，惟大人為能格君心之非”，是說國家的治理需要君子時刻糾正錯誤，引申為治療、治愈疾病的意思。父親的思想里，不為良相，則為良醫(yī)。我從小受父親的熏陶和影響，走上了中醫(yī)之路。 學(xué)醫(yī)的過程，懵懵懂懂，行醫(yī)之路卻非常艱難。 08年大學(xué)本科畢業(yè)，與女友一起來到上海，最初根本找不到工作，沒有醫(yī)療機(jī)構(gòu)會要我。而且當(dāng)時我沒有證，要畢業(yè)一年以后才能拿到，沒有證就沒有資格從醫(yī)。所以在這一年半甚至兩年的時間里，沒有行醫(yī)，我做的是打雜的活，做藥膳、在工廠里面在足浴單位給人家培訓(xùn)。一度是非常非常得沮喪，但我還是充滿信念和信心的，因為老師的鼓勵、父親的鼓勵還有朋友的支持。在我苦悶的時候，我就跑到家附近的醫(yī)院，坐在門診大廳里，看著人來人往的病人，看著穿白大褂的醫(yī)生，我在想，假如有一天我能做醫(yī)生，那該有多好！這是我向往的生活！但當(dāng)時我沒有資格做醫(yī)生，學(xué)無所用。 命運的轉(zhuǎn)折點是在2010年5月份，我正式拿到了執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證，進(jìn)入一家承辦醫(yī)院的門診點，從推拿科做起，是對外承包的科室，在推拿科做中醫(yī)。非常幸運的是，我的病人越來越多，兩三個月后就比同門診點的老中醫(yī)的患者還要多。 9個月后我辭職，被朋友介紹到一家社區(qū)醫(yī)院工作，在社區(qū)醫(yī)院，開始也是不受重用，沒有被分配到我想做的中醫(yī)科，同樣是被分配到了一個社區(qū)站點的針灸科里。給老的中醫(yī)針灸大夫打下手，同樣還是做針灸開中藥，也是沒過多久病人就很多了，有總院來的西醫(yī)家屬還有護(hù)士帶著朋友，中午就來找我看病了。兩三個月后，我的病人就開始排隊，一個月也能看六七百號病人了。在這個站點，我的病人可以跟西醫(yī)持平，而且是來自上海各個區(qū)域。大概12年4、5 月份我被調(diào)到本部工作，同樣病人越來越多，可以跟西醫(yī)抗衡，甚至還要超過西醫(yī)。一個月能看2000多號病人，最多的一天是140號。這樣干了一年，看了2萬多號人，我就辭職了。 我為什么辭職呢？因為這不是我想要的生活，我想要的生活是自由職業(yè)，我們醫(yī)生要自由支配自己的時間，可以有時間看書，有時間看病，不需要參加很多不必要的活動，無拘無束地行醫(yī)、看書才是我想要的生活。所以13年7月份我從體制里面跳出來，就全職坐堂醫(yī)生了。我只拿診金，不拿提成也不拿底薪。坐診的地方不給介紹病人，病人都是我自己帶。 13年7月份正式在體制外行醫(yī)，14年一年我又看了一萬多人次，不拿醫(yī)保，診費是50-100元的。坐診的地方總共有15到20位醫(yī)生，而我一個人的門診量占門診點的三分之一左右，所以我開始很有成就感了。門診點不給我介紹病人，也沒有宣傳，這就是口碑的效應(yīng)。 我在上海，沒有學(xué)歷、沒有背景，也沒有職稱，我靠的是口碑，金杯銀杯不如病人的口碑。我什么都沒有，但我有病人的口碑，有病人。醫(yī)生的價值就在于臨床，在于解決病人的痛苦，解決病人的需要。 這就是一個簡單的對這段行醫(yī)之路的介紹，所以我走過來是很艱辛的，曾經(jīng)一個月工資只拿了1700元，1700元在上海怎么生活？但是我挺過來了，為什么？因為我跟診過的老師陳瑞春老先生跟我講，他說中醫(yī)啊，是一個金飯碗，我們拿金飯碗的人不能去討飯吃！我不辜負(fù)中醫(yī)，中醫(yī)定不負(fù)我！ 講了這么多，現(xiàn)在言歸正傳，今天要交流的題目是：從方劑淺談皮膚病的治療經(jīng)驗和思路 1麻黃桂枝各半湯先講一個病案。在我們頤仁中醫(yī)基金會的群里，孔兄代友求助：一個小女孩，連續(xù)3天過敏，臉上一塊一塊的發(fā)紅發(fā)癢。西醫(yī)給開了開瑞坦，藥后，發(fā)紅發(fā)癢的癥狀馬上就會退，但是到了傍晚，她的紅疹又會發(fā)起來。后來醫(yī)生又給她開了激素的吊針，讓她掛水，遲遲不能真正見效，所以孩子的父親求助孔兄中醫(yī)的解決辦法?？仔志桶焉嘞蠛图t疹照片發(fā)到了群里，因為他看舌象像升降散的舌象，他知道我喜歡用升降散，就說：“格非啊，你看看這個病是不是要用升降散？”。  看了舌象，我也沒有問別的，我說這個病人，不大考慮用升降散，我會用麻黃桂枝各半湯?？仔钟X得有些奇怪，這個情況怎么會用麻黃桂枝各半湯呢？我開了三天，我說先吃三天。盡管孔兄不主張用麻黃桂枝各半湯，但是他很相信我，還是聽了我的意見。 病人吃了一天后，她的蕁麻疹就全部都發(fā)出來了，孔兄把當(dāng)時的紅疹照片也發(fā)到了群里面。這個時候，我們?nèi)豪锞陀型捞岢隽水愖h，他私下跟我說：這個舌象用麻黃桂枝各半湯是一個方向性的錯誤。他認(rèn)為要用漏蘆連翹湯，或者升降散之類的方子。當(dāng)時我在門診，所以沒有立刻回復(fù)他，后來門診結(jié)束后，我和孔兄講，這個病人要繼續(xù)吃，發(fā)出來是好事，急性蕁麻疹就是要發(fā)出來，而且這個發(fā)出來有特點，就是癢減輕了，舌象也有變化了。  那個同道講這樣治是方向性的錯誤也是有道理的。如果這是個溫病，麻桂各半湯肯定是要出現(xiàn)方向性的錯誤的。因為在《溫?zé)峤?jīng)緯》里面，王孟英引用《評熱病篇》里的話就已經(jīng)講過，“帝曰:有病溫者，汗出輒復(fù)熱，而脈躁疾，不為汗衰，狂言不能食，病名為何？歧伯曰:名陰陽交，交者死也?！比~天士就對這句話有解釋了，他說：交者陰液外泄，陽邪內(nèi)陷也。交，不是交通，是錯亂的意思，陰陽錯亂。然后，王孟英在書中繼續(xù)解釋道：溫證誤做傷寒治，而妄發(fā)其汗，多有此侯。這就是在說溫證不可妄表，妄表，縱不成死候，也必不易愈也。所以這位同道說有方向性的錯誤是很有道理的。我們做醫(yī)生的，是要引以為戒的。 但是因為看這個病的時候，我是很清楚的，看一下吃了一天后的舌象，兩個舌象相比，是有變化的，而且是向著好轉(zhuǎn)的方向變化。那么我為什么用麻黃桂枝各半湯呢？我根據(jù)的是兩個條文，用的是《傷寒論》的第23條和第52條，我都把條文讀一下。 23條他說：“太陽病，得之八九日，如瘧狀，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，其人不嘔，清便欲自可，一日二三度發(fā)。脈微緩者，為欲愈也；脈微而惡寒者，此陰陽俱虛，不可更發(fā)汗、更下、更吐也；面色反有熱色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必癢，宜桂枝麻黃各半湯。”尤在涇對這個條文有解釋，他講：“夫既不得汗出，則非桂枝所能解，而邪氣又微，亦非麻黃所可發(fā)。故合兩方為一方，變大制為小制，桂枝所以為汗液之地，麻黃所以為發(fā)散之用。且不使藥過病，以傷其正也。” 還有52條，他講:“脈浮而數(shù)者，可發(fā)汗，宜麻黃湯?！边@個52條就很意思了，脈浮而數(shù)為什么還要用麻黃湯呢？我們不是講，脈數(shù)，數(shù)而為熱，數(shù)則為虛，熱脈不能用麻黃湯，虛脈也不用麻黃湯，為什么張仲景在這里講脈浮而數(shù)者，可發(fā)汗，宜麻黃湯呢？這點我認(rèn)為，因為《傷寒論》里面，他都是通過脈象來闡述疾病的病機(jī)，通過脈象來說明這個疾病的發(fā)展變化的，是詳于脈象而略于舌象的。我從這條來斷定，他這個“浮而數(shù)”提示一個機(jī)理，一個由寒化熱的機(jī)理，所以他能夠用麻黃湯；而且張仲景用的是“宜麻黃湯”，并不是說一定要用麻黃湯，因為他沒有說“麻黃湯主之”，“宜”就是告訴我們，可以用辛溫發(fā)汗的方法。  我們再來看這個舌象：她這個舌象是一個暗紅，我認(rèn)為是一個寒瘀化火的舌象，盡管她這個舌很紅，而且還起刺，但是仍然可以用麻桂各半湯。這個舌紅起刺，是有積熱，但是這個積熱不是這次發(fā)病所造成的，而是她的體質(zhì)，小孩子現(xiàn)在吃這種膏粱厚味，大魚大肉，巧克力糖果吃得多，她體質(zhì)內(nèi)郁熱，跟這次發(fā)病沒有關(guān)系，所以仍然可以辛溫發(fā)汗。 當(dāng)然這個52條:“脈浮而數(shù)者，可發(fā)汗，宜麻黃湯。”這不是張仲景的創(chuàng)造，仲景也是在繼承前人經(jīng)驗的基礎(chǔ)上總結(jié)而發(fā)展的，為什么呢？《靈樞經(jīng)·水熱穴論》云：“帝曰∶人傷于寒而傳為熱，何也？岐伯曰∶夫寒盛則生熱也?！薄秲?nèi)經(jīng)》里面就已經(jīng)提到了，由寒可以化熱，所以張仲景的條文講“脈浮而數(shù)者，可發(fā)汗，宜麻黃湯。”這就告訴你，疾病由寒化熱的過程中，津液沒有傷，因為舌象是反光的，還是有水分的，可以用麻黃湯。 王好古對這條有解釋，而且解釋得非常到位，這個王海藏怎么講的呢？他講：“寒氣外凝，陽氣內(nèi)郁，腠理堅致，玄府閉封，則氣不宣通，濕氣內(nèi)結(jié)，中外相搏，寒盛熱生，故人傷於寒轉(zhuǎn)而為熱也，汗之而愈，則外凝內(nèi)郁之理可知矣。斯乃雜病數(shù)日者也。今風(fēng)寒之客于人也,使人毫毛畢直,皮膚閉而為熱,當(dāng)是之時可汗而發(fā)也。”所以，由寒化熱可以用辛溫發(fā)汗的。 這個病人3副藥吃完了我也沒有問，群里有人私下問我那個病人吃藥后怎樣了，就問了孔兄，孔兄說，病人吃了3副藥后蕁麻疹全部退下，后來沒有再發(fā)。 我沒有看她的脈象，也沒有進(jìn)行很多的問診，僅僅只憑舌象，就把她看好了，這不是我有多厲害，而是中醫(yī)厲害，中醫(yī)理論是有可取之處的。 我們現(xiàn)在有很多同道包括很多前輩認(rèn)為傷寒論和黃帝內(nèi)經(jīng)沒有關(guān)系，傷寒論是源自《湯液經(jīng)》，個人認(rèn)為這個觀點是偏激的，張仲景只是沒有用原文來寫他自己的東西，他語言有變化，但是他的精神實質(zhì)跟內(nèi)經(jīng)是有千絲萬縷的聯(lián)系的，所以我們學(xué)中醫(yī)，不只學(xué)《傷寒論》，《內(nèi)經(jīng)》也是要看的。因為我看病，我喜歡從衛(wèi)氣營血來看，我把這個麻黃桂枝各半湯分到衛(wèi)分，這個我想大家都沒有什么異議。衛(wèi)分證里面我再提另一個方子，就是麻黃連翹赤小豆湯，麻黃桂枝各半湯是偏于溫，麻黃連翹赤小豆湯是衛(wèi)分證的濕熱癥候，所以這兩個方子可以對起來看。因為這個方子尹周安尹兄前面已經(jīng)講得很好了，所以這里就不再贅述。 我再補(bǔ)充一個方子，再提一下衛(wèi)分證，前面講了兩個方子，麻黃桂枝各半湯和麻黃連翹赤小豆湯，其實還有一個溫病的方子也很好用的，就是銀翹馬勃散。也是治療上焦?jié)駸岬?，像這種銀屑病皮膚比較干燥的就會用銀翹馬勃散合上清燥救肺湯，祛上焦熱同時補(bǔ)津液。 2柴胡桂枝各半湯 受陳瑞春陳老的影響，我用柴胡桂枝各半湯很多。這個方子在傷寒論里面是第146條：“傷寒六七日，發(fā)熱微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。”這個方子沒有講可以治皮膚病，那么他為什么可以治皮膚病呢？ 《古方選注》里面講：“嘔而支結(jié)，少陽之病已甚，而以柴胡冠以桂枝之上，即可開少陽微結(jié)，不必另用開結(jié)之方；佐以桂枝，即可解太陽未盡之邪；仍用人參、白芍、甘草，以奠安營氣，即為輕劑開結(jié)之法”。所以這里就很清楚了，柴胡桂枝湯是以太陽、少陽為主的，是從太陽到少陽。很多皮膚病都是由于表不解，由表入里了，病在半表半里，所以這個方子是很合適的。它可以調(diào)節(jié)表里，調(diào)節(jié)寒熱，調(diào)和氣血，調(diào)和脾胃?！督{雪園古方選注》里面王子接說道：“桂枝湯重于解肌，柴胡湯重于和里，仲景用此二方最多，可為表里之權(quán)衡，隨機(jī)應(yīng)用，無往不宜?！痹u價如此之高，并進(jìn)一步解釋：“即如支節(jié)煩痛，太陽之邪雖輕未盡，說明還是有太陽表邪的；嘔而支結(jié)...” 陳瑞春老師用這個方子治療蕁麻疹的時候，喜歡加上秦艽、路路通，有時也會合上四物湯，有時候能取得非常好的效果。我臨床就是學(xué)他的。照樣畫葫蘆，有用。 3當(dāng)歸飲子 皮科的同道應(yīng)該很熟悉。源于《嚴(yán)氏濟(jì)生方》，“治心血凝滯，內(nèi)蘊風(fēng)熱，發(fā)見皮膚，遍身瘡疥，或腫或癢，或濃水浸淫，或發(fā)赤疹”。我們來分析一下藥物組成：當(dāng)歸、白芍、川芎、生地、荊芥穗、防風(fēng)、白蒺藜、何首烏、黃芪、甘草、生姜。有血藥，有風(fēng)藥，病機(jī)就是血虛生風(fēng)，氣血不足，因為有黃芪、甘草。我認(rèn)為組方原則是根據(jù)病機(jī)十九條：“諸痛癢瘡，皆屬于心。”肺主氣屬衛(wèi)，心主血屬營。故調(diào)和氣血，可以治療包括蕁麻疹、濕疹在內(nèi)的皮膚病。這個方子入血分為主，我用的時候會把黃芪拿掉，使他入血分的力量更足些，不要過分往氣分走了。 這個方子與柴胡桂枝湯是有鑒別的。柴桂偏于溫，入氣分為主，兼顧血分。這個呢，入血分為主，兼顧氣分。柴桂偏于溫，這個方子稍微偏于涼。在有些場合，這兩個方子是同用的，我經(jīng)常用他們治療蕁麻疹、慢性皮膚瘙癢。另外柴桂病機(jī)要更復(fù)雜點，當(dāng)歸飲子要相對單純些。 再講一個入血分的方子，朱進(jìn)忠先生的丹參銀翹飲 4丹參銀翹飲 藥物組成：丹參、當(dāng)歸、生地、白芍、川芎、銀花、連翹、薄荷。也是四物湯的加味方。朱老先生用于老年性皮膚瘙癢、蕁麻疹、濕疹。我也是學(xué)他用的。這個方子跟當(dāng)歸飲子怎么鑒別？我們看他也有血藥，四物湯嘛，治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅。特點是沒有過用氣分藥，氣分藥很少，只有薄荷。沒有用荊芥、防風(fēng)來祛風(fēng)，反而用銀花、連翹、丹參來涼血養(yǎng)血。過用氣分藥會使血中燥熱更甚而生風(fēng)。 所以這個方子可以看成當(dāng)歸飲子的一個變方，都入營分血分，當(dāng)歸飲子偏于溫，而這個偏于涼。所以如果這個病人有熱象或者熱象很明顯，我們就不大適合用當(dāng)歸飲子了，可以考慮用丹參銀翹飲來活血養(yǎng)血涼血。 5升陽益胃湯源于《內(nèi)外傷辨惑論》，是一個治肺之脾胃虛的方子。對很多皮膚病有非常好的效果。原文:“脾胃虛則怠惰嗜臥，四肢不收，時值秋燥令行，濕熱少退，體重節(jié)痛，口干舌干，飲食無味，大便不調(diào)，小便頻數(shù)，不欲食，食不消；兼見肺病，灑淅惡寒，慘慘不樂，面色惡而不和，乃陽氣不伸故也。當(dāng)升陽益氣，名之曰升陽益胃湯?！彼幬锝M成：黃芪、半夏、人參、甘草、防風(fēng)、白芍、羌活、獨活、橘皮、茯苓、澤瀉、柴胡、白術(shù)、黃連。 這個方子為什么可以治療皮膚病呢？因為我認(rèn)為很多皮膚病都是外感表證引起的，初期治不得法或者用苦寒過早，使得表邪瘀滯，邪熱揮發(fā)不了，濕熱瘀滯，就形成了濕瘀火郁的癥候，這與李東垣講的陰火就比較近了。就像之前講的麻黃桂枝各半湯證一樣，如果用寒涼的藥，就會出現(xiàn)誤治，就很可能出現(xiàn)升陽益胃湯證。因為我們講，當(dāng)汗不汗則為濕表，入里就傷脾胃陽氣了。 《醫(yī)方集解》里對這個方子有解釋：“六君子助陽益胃，補(bǔ)脾胃之上藥也。加黃芪以補(bǔ)肺而固衛(wèi)，芍藥以斂陰而調(diào)榮，羌活、獨活、防風(fēng)、柴胡以除濕痛而升清陽，茯苓、澤瀉以瀉濕熱而降濁陰，少佐黃連以退陰火。補(bǔ)中有散，發(fā)中有收，使氣足陽升，則正旺而邪服矣?！?br> 我舉一個病例：我太太，01年得了慢性濕疹，久治不愈，我父親、中醫(yī)學(xué)院跟診的師父都看過，05年在上海也遍訪名醫(yī)，后來找到了江西的另外一位老師，用的是過敏煎合白虎湯合黃連解毒湯加了很多的苦寒藥，蒲公英、白花蛇舌草、半枝蓮、蟬蛻、蛇蛻。很管用，吃下去，濕疹就不再長或者慢慢褪下，癢也在減輕。但有一個很嚴(yán)重的問題，就是她吃出胃病了，胃很不舒服，一吃藥胃就痛，飯也吃不下。不吃藥，濕疹就冒出來。我也沒辦法，看了很多醫(yī)生了，只能看書學(xué)習(xí)。我看書就看到蒲輔周老先生有用升陽益胃湯治療慢性濕疹的案例，朱進(jìn)忠先生也有用升陽益胃湯治療慢性濕疹的案例，所以我就覺得試一試吧，升陽益胃湯也可以治療慢性濕疹呢？！一用，效果很好。升陽益胃湯吃下去胃就會舒服，臉上的濕疹也不怎么長。治了兩個月，基本上不怎么發(fā)了，以前一熬夜一吃海鮮就會發(fā)。 所以后來我對升陽益胃湯就情有獨鐘，用來治療很多病。他的特點是治肺之脾胃病，標(biāo)在肺，根本在于脾胃。是脾虛濕瘀化火的癥狀。 所以有時候治病很難的，我們看這個病，臉上冒痘痘，長濕疹，舌頭伸出來，淡的，水滑滑的，你說怎么治啊？有時候會害怕，用辛溫的藥擔(dān)心濕疹會發(fā)。其實不是這樣的，我們治病要講標(biāo)本。王好古說：“夫治病者，當(dāng)知標(biāo)本。以病而論，先受為本，后傳為標(biāo)。先治其標(biāo)，后治其本，則邪氣滋甚，其病益蓄。若先治其本，后治其標(biāo)，雖病有十?dāng)?shù)證皆去矣。經(jīng)云本而標(biāo)之，先治其本，后治其標(biāo)也?！彼圆还庵纹つw病，治內(nèi)科病也一定要把握好這個標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)然，如果擔(dān)心會發(fā)，可以用一些外用的藥。而且痤瘡、蕁麻疹、濕疹，就算發(fā)，也是暫時的，發(fā)一段時間后慢慢地就會退下來，就好了。這才是治本。 6除風(fēng)濕羌活湯這個方子在李東垣的書里有兩個出處，一個是來源于《內(nèi)外傷辨惑論》，另一個是《脾胃論》。我用的是《脾胃論》里的那個。藥物組成：羌活、蒼術(shù)、防風(fēng)、黃芪、升麻、炙甘草、獨活、柴胡、川芎、黃柏、橘皮、藁本、澤瀉、豬苓、茯苓、黃連十六味藥組成。這本是個治痿證的方子，原文：“夫痿者，濕熱乘腎肝也，當(dāng)急去之。。。若濕氣勝，風(fēng)證不退，眩暈麻木不已，除風(fēng)濕羌活湯主之?！彼蔚氖且粋€風(fēng)濕、是痿證，那我為什么會拿來治皮膚病呢？ 我把這個方子拆了一下：拆成補(bǔ)中益氣湯拿掉黨參，川芎易當(dāng)歸，蒼術(shù)易白術(shù)。拿掉了補(bǔ)藥、益氣的藥。合了五苓散，把桂枝拿掉，同時加了羌活、獨活、防風(fēng)、藁本，還有黃連和黃柏。所以我們這樣一分析就知道這個方子是治療風(fēng)寒濕熱兼夾的。 升陽益胃湯與除風(fēng)濕羌活湯鑒別：李東垣是先講除風(fēng)濕羌活湯，再講升陽益胃湯的，所以這兩個方子是鑒別的。鑒別點在哪里？黃芪的用量。除風(fēng)濕羌活湯里黃芪的用量很少，只用了一錢，而升陽益胃湯里黃芪是用的最多的。所以除風(fēng)濕羌活湯不是以補(bǔ)為主，是以散為主，以利為主，散中有補(bǔ)，同時還有清熱的藥，是入上中下三焦的方子。而升陽益胃湯是以補(bǔ)為主，補(bǔ)中有散，入氣分，入上中焦為主。這就是兩者的區(qū)別，不可代替使用。除風(fēng)濕羌活湯可以用于治療風(fēng)寒濕熱兼夾的急性濕疹，慢性濕疹也可以用。 所以李東垣的很多方子都很好，雖然藥味多，但不雜。他的方子也是通過經(jīng)方來加減變化而成的，比如補(bǔ)中益氣湯就是從四逆散變化而來的。所以他的應(yīng)用還是很廣泛的。陳瑞春陳老對李東垣的方子就有評價，他說：“東垣的藥啊，雖然很多，但量很小，繁雜之中予以嚴(yán)謹(jǐn)。仲景的方子呢，是很嚴(yán)格的，嚴(yán)而不死，藥量是大的。”因為現(xiàn)在經(jīng)方很火嘛，很多朋友就不用時方了，實際上很多時方還是很好的，不用的話還是蠻可惜的。 我們治療皮膚病，有時候要從治療痿證、風(fēng)濕的好方子中周轉(zhuǎn)應(yīng)用。為什么呢？治療痿證的方子可以用來治療皮膚??？因為病機(jī)還是相同的。痹癥、痿證啊，就是風(fēng)寒濕熱、痰、瘀等夾雜，皮膚病也是，他難治就是因為有很多的夾雜。 7當(dāng)歸拈痛湯有人認(rèn)為這是李東垣所創(chuàng)，其實這是他師父張元素的方?！夺t(yī)學(xué)啟源·五行制方生克法》里就有這個方子。張元素這個人很了不起，首先他是醫(yī)學(xué)學(xué)派開創(chuàng)性代表性人物，也是中國醫(yī)學(xué)史上為數(shù)不多的懂得表證的醫(yī)家之一，這是姚梅齡老師的觀點。 這個方子很好地體現(xiàn)了張元素的學(xué)術(shù)思想，本是一個治療痹癥的方子，“治濕熱為病，肩背沉重，肢節(jié)煩痛，胸膈不利?！蔽覉笠幌滤幬铮喊仔g(shù)、苦參、人參、升麻、葛根、蒼術(shù)、防風(fēng)、知母、澤瀉、黃芩、豬苓、當(dāng)歸、炙甘草、茵陳、茯苓、羌活。仔細(xì)分析藥物，他是發(fā)散風(fēng)濕與清利濕熱相配，表里同治。特點是入血分。 那么入血分的方子為什么能治療皮膚病呢？其實古人用這個方子治療皮膚病就已經(jīng)用得很好了。玉機(jī)微義曰“此方東垣本為治腳氣濕熱之劑，后人用治諸瘡甚驗?！彼部梢钥闯墒菑闹倬暗姆阶觼淼模膫€呢？當(dāng)歸貝母苦參丸。同樣能入血分，清血分濕熱。當(dāng)歸入血分，苦參清血分濕熱，這兩個藥是最要緊的，加上太陽的藥，這是他的特點，發(fā)散風(fēng)濕與清利濕熱相配。 我把這個方子與李東垣其他幾個方子相鑒別。因為我們用方子就像用兵器一樣，你要知道每個兵器都有什么特點。寶劍有寶劍的特點，斧頭有斧頭的用處。 與其他幾個方子的鑒別：東垣組方是非常厲害的。盡管陳老講東垣藥味多，用量少，繁雜之中寓于嚴(yán)謹(jǐn)。也不盡然，東垣的方子也有用藥很少的，我認(rèn)為他用藥就像韓信點兵一樣的，不一定要多。也有用藥很少的，當(dāng)歸補(bǔ)血湯不就兩味藥嗎？滋腎丸不就三味藥嗎？同樣是好用得很！ 我們來把這幾個方子鑒別一下。 升陽益胃湯是以補(bǔ)為主，入上焦、中焦，入氣分的方子，基本不入血分，就有一個白芍，但仍不能歸為入血分的方子。除風(fēng)濕羌活湯就更不是了。所以從氣血來分，升陽益胃湯、除風(fēng)濕羌活湯以及補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽湯都是入氣分的方子，而當(dāng)歸拈痛湯顯然是入血分的方子。很多皮膚病時間很長，已經(jīng)不單在氣分了，很多就已經(jīng)入血分了，像銀屑病、蕁麻疹、濕疹等，如果病機(jī)是濕熱入血分的話，我就會考慮用當(dāng)歸拈痛湯。濕熱相搏，外受風(fēng)邪就可以用了，濕熱俱重，濕也重，熱也重。 如果前面四個方子好鑒別的話，那他與消風(fēng)散就比較難鑒別了，皮膚科同道應(yīng)該很熟悉這個消風(fēng)散，這兩個一定要鑒別，否則你就不會用了。這兩個都是入血分的方子。我把消風(fēng)散拿出來。我說的是《外科正宗》的消風(fēng)散，不是《和劑局方》里的那個，那個是入氣分的。我把藥物報一下：荊芥、防風(fēng)、牛蒡子、蟬蛻，這幾個都是風(fēng)藥，還有苦參、蒼術(shù)、木通、石膏、知母這一組，還有當(dāng)歸、生地、胡麻仁、生甘草。我們再來看一下當(dāng)歸拈痛湯，我把組成也做了分類：風(fēng)藥里有羌活、防風(fēng)、葛根、升麻，兩者風(fēng)藥對比一下，你看消風(fēng)散里風(fēng)藥是不是要偏涼一點呀，當(dāng)歸拈痛湯是不是要偏溫一點呀：這是一個鑒別。我們再來看利濕的藥，他有茵陳、豬苓、澤瀉、黃芩、苦參、白術(shù)、蒼術(shù)，所以你看消風(fēng)散的利濕作用明顯不如當(dāng)歸拈痛湯。當(dāng)歸拈痛里還有人參、當(dāng)歸，而消風(fēng)散里是當(dāng)歸、生地、胡麻仁，這說明什么問題呢？說明當(dāng)歸拈痛湯養(yǎng)血作用明顯強(qiáng)于消風(fēng)散。知母、甘草兩個方子都有的。所以這兩個方子的比較就出來了。消風(fēng)散他是疏風(fēng)養(yǎng)血的，養(yǎng)血的作用遠(yuǎn)強(qiáng)于當(dāng)歸拈痛湯，還能清熱祛濕，性質(zhì)偏寒偏涼。當(dāng)歸拈痛湯是濕熱相搏外受風(fēng)邪，濕熱俱重，所以不能過用苦寒，是要用辛溫，與消風(fēng)散相比，利濕作用強(qiáng)，養(yǎng)血弱。所以有比較以后就好應(yīng)用了。 我再提一下補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽湯，入太陰陽明少陽的。 與當(dāng)歸拈痛湯是很好鑒別的，一個入氣分，一個入血分。入氣分與升陽益胃湯就有比較了，我們還是從藥物組成上比較。我們看看，他有柴胡、甘草，柴胡重用的一兩五錢；還有黃芪、蒼術(shù)、羌活各一兩；升麻八錢，人參、黃芪各七錢，黃連五錢還有石膏。所以我們看看這個方子與升陽益胃湯怎么比較，我認(rèn)為有三點，第一點：柴胡的量大于黃芪，所以補(bǔ)脾胃的作用就不如升陽益胃了；第二點：他利濕的藥沒有，盡管有蒼術(shù)可以燥濕、羌活可以升陽祛濕；也沒有養(yǎng)陰血的藥；但他比升陽益胃湯多了黃芩和石膏，這兩味藥是清氣分熱的，所以他清氣分熱的作用就遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于升陽益胃了。第三點：如果從寒熱虛實來講，這個方子偏于實一點，這也是一個鑒別。 8龍膽瀉肝湯 源于李東垣《蘭室秘藏》，入足厥陰、足少陽?？梢郧逑陆?jié)駸?，也是一個可以入血分的方子，所以他要跟當(dāng)歸拈痛湯鑒別，同樣是李東垣的。都入血分，如何鑒別呢？首先從歸經(jīng)上講，龍膽瀉肝入足厥陰、足少陽，當(dāng)歸拈痛湯呢入太陽、陽明，所以部位不同，龍膽瀉肝偏于肝膽，當(dāng)歸拈痛側(cè)重脾胃，這是一個鑒別要點；另一個龍膽瀉肝湯使用上要注意，他是肝膽經(jīng)有實火，膽火循經(jīng)上炎，我們講膽主目，所以他的眼睛會有病變。我會問他眼睛怕不怕光，眼屎多不多，如果眼屎多，到太陽下又怕光，我很可能會考慮用龍膽瀉肝湯。另一個要注意發(fā)病的部位，肝經(jīng)循行的部位，胸脅、下陰，所以如果部位有毛病，我們也可以考慮用這個方子，像帶狀皰疹。 今天就講到這里吧，沒有過多地去舉例，因為天天用，我認(rèn)為把理論性的東西講清楚，就能很好地運用了。這些是我學(xué)習(xí)來的，也有我自己看書的一些心得，有講得不好的地方還請大家批評指正，我也能有所進(jìn)步。要學(xué)習(xí)的東西還很多，希望能夠向大家多學(xué)習(xí)討教經(jīng)驗，謝謝大家了！ 翻譯：蔡果宏 聲明 |
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