用藥指導(dǎo) ▎多索茶堿與左氧氟沙星聯(lián)用致心律失常

珍惜感恩 2015-10-23

展開(kāi)全文

病歷摘要

患者，女，75歲。因“反復(fù)咳痰、氣喘20余年，加重4天”入院?；颊哂?0余年前出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣喘，每年冬季頻發(fā)，癥狀逐漸加重。近2年來(lái)患者氣喘明顯，步行50 m后即感氣喘不能耐受，伴有雙下肢浮腫，曾于多家醫(yī)院就診，診斷為“慢性阻塞性肺疾病、肺氣腫”。近1年來(lái)有不規(guī)則氧療史。4天前患者無(wú)明顯誘因又出現(xiàn)氣促，并逐漸加重，稍活動(dòng)即感氣促明顯，咳嗽、咳痰不多，伴雙下肢浮腫。無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)胸痛、腹痛、腹瀉，無(wú)咯血。近1天出現(xiàn)神志淡漠，反應(yīng)遲鈍，家屬將其送入我院急診，考慮“肺性腦病”收住ICU。

入院查體

T 36.7℃，HR 103次/分，R 28次/分，BP 110/70 mm Hg。嗜睡，呼之能應(yīng)。兩瞳孔等大等圓，光反應(yīng)靈敏。律齊，口接面罩吸氧，頸靜脈充盈，氣管居中。左肺呼吸音減低，兩肺可聞及濕啰音。心腹無(wú)殊。兩下肢中度浮腫。床邊胸片提示：雙下肺炎癥，肺氣腫，肺大泡。血常規(guī)示：WBC 16.2×10*9/L，N 80.4%；血?dú)夥治觯貉核釅A度pH 7.19，二氧化碳分壓P(CO2)92.6 mm Hg，氧分壓P(O2)198.0 mm Hg。腎功能：Cr 70 μmol/L，BUN 3.07 mmol/L，肝功能正常。患者35年前有“陳舊性肺結(jié)核”病史。3年前有“左肩胛骨及左肱骨外傷”史，現(xiàn)左側(cè)上肢抬舉困難。

入院診斷

①慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作、Ⅱ型呼吸衰竭、肺性腦病、肺心病；②陳舊性肺結(jié)核。

治療方案

患者入院后，靜脈給予頭孢吡肟注射劑(2.0 g，1次/ 12小時(shí))抗感染，甲強(qiáng)龍注射劑(40 mg，1次/日)抗炎，鹽酸氨溴索注射劑(30 mg，1次/8小時(shí))化痰，奧美拉唑注射劑(40 mg，1次/日)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，沙丁胺醇/異丙托溴胺霧化液(2.5 ml，1次/8小時(shí))、多索茶堿注射液(0.2 g，1次/12小時(shí))解痙平喘。

入院第7天：患者血常規(guī)顯示，WBC 9.1×10*9/L，N 73.6%。床邊胸片提示，雙下肺炎癥，與前片相比右側(cè)略有吸收好轉(zhuǎn)，支氣管病變，肺氣腫，肺大皰。遂停頭孢吡肟注射劑改用左氧氟沙星注射劑(0.5 g，1次/日)抗感染，其他藥物未作調(diào)整。

入院第8天：患者心電圖開(kāi)始出現(xiàn)異常(之前為竇性心律)，HR 101～123次/分，頻發(fā)室性早搏及房性早博，查血鉀4.3 mmol/L。

入院第9天：仍頻發(fā)房早，夜間出現(xiàn)室早二聯(lián)律，短陣室速，HR 100～130次/分，竇性心律，血鉀4.5 mmol/L。

思考

針對(duì)該患者，需要討論2個(gè)問(wèn)題：①該患者入院第8天出現(xiàn)心電圖異常(頻發(fā)室性早搏及房性早搏)可能與哪些因素有關(guān)？②如果是藥物所導(dǎo)致，應(yīng)如何調(diào)整用藥醫(yī)囑？

尋找導(dǎo)致心電圖異常的因素

排除疾病因素導(dǎo)致的心律失常

患者既往并無(wú)心臟病史，入院第8天之前心電圖為竇性心律，心電圖異常當(dāng)天血鉀提示為4.3 mmol/L，血?dú)夥治鲅醴謮?63.0 mmHg。因此，可以排除疾病因素包括心臟病史、感染加重、電解質(zhì)紊亂以及嚴(yán)重缺氧等導(dǎo)致的心律失常。

尋找藥物引發(fā)心律失常的證據(jù)

排除“犯罪”可疑性小的用藥：所用藥物中，頭孢吡肟、氨溴索并無(wú)導(dǎo)致房早、室早的報(bào)道；甲潑尼龍僅在大劑量使用時(shí)可發(fā)生心律失常；沙丁胺醇和異丙托溴胺分別為β2受體激動(dòng)劑和膽堿受體拮抗劑，異丙托溴胺對(duì)心血管的不良反應(yīng)較小，沙丁胺醇由于可能具有對(duì)心臟β1受體的興奮作用，可導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速、心悸、眩暈等不良反應(yīng)，而且應(yīng)用β2受體激動(dòng)劑可導(dǎo)致潛在的嚴(yán)重低血鉀，從而誘發(fā)室早、房早等心律失常的風(fēng)險(xiǎn)。該患者在住院期間血鉀控制在＞4.0 mmol/L，住院第8天出現(xiàn)房早、室早，因此沙丁胺醇誘發(fā)房早、室早的可能性較小。

喹諾酮類(lèi)藥物與多索茶堿合用為“疑犯”：本病例加用左氧氟沙星后，第2天即出現(xiàn)房早、室早是一條重要的分析線(xiàn)索。

左氧氟沙星潛在的心臟毒性為Q-T間期延長(zhǎng)，導(dǎo)致尖端扭轉(zhuǎn)性室速等惡性心律失常反應(yīng)。該患者第8天心電圖提示為頻發(fā)室早及房早，但Q-T間期并未延長(zhǎng)。同時(shí)必須注意的是，喹諾酮類(lèi)抗菌藥與茶堿類(lèi)合用時(shí)可導(dǎo)致茶堿血藥濃度升高，出現(xiàn)茶堿中毒的癥狀，比如高濃度茶堿可誘發(fā)竇性心動(dòng)過(guò)速、房性纖顫及撲動(dòng)、房性早搏、室性早搏等。本病例所用的多索茶堿在1～10 mg/kg時(shí)對(duì)心律不產(chǎn)生影響，較大劑量應(yīng)用時(shí)可對(duì)心律產(chǎn)生影響。該患者合用多索茶堿和左氧氟沙星后即頻發(fā)室早和房早，可能與左氧氟沙星和多索茶堿合用導(dǎo)致多索茶堿血藥濃度增高而致心電圖異常有關(guān)。

文獻(xiàn)報(bào)道，左氧氟沙星對(duì)多索茶堿的代謝并不會(huì)產(chǎn)生明顯的影響，但這種代謝與微粒體中的細(xì)胞色素P 450代謝酶密切相關(guān)。本例患者多索茶堿的血藥濃度增高可能與P 450代謝酶的遺傳多態(tài)性有關(guān)。

雖然多項(xiàng)研究資料顯示喹諾酮類(lèi)抗菌藥物對(duì)多索茶堿血藥濃度的影響甚為微小，但由于個(gè)體在藥物的代謝、排泄中存在一定差異，多索茶堿與喹諾酮類(lèi)藥物相互作用仍不能完全避免。

圈定可疑藥物后，調(diào)整用藥方案

我國(guó)2007年《慢性阻塞性肺疾病診治指南》指出，β2受體激動(dòng)劑、抗膽堿藥和(或)茶堿聯(lián)合應(yīng)用，患者肺功能與健康狀況可獲進(jìn)一步改善，但運(yùn)用指南推薦方案時(shí)還必須結(jié)合個(gè)體患者的實(shí)際病情進(jìn)行個(gè)體化選藥。

停用多索茶堿

該患者頻發(fā)房早、室早可能與多索茶堿中毒有關(guān)，而房早、室早尤其是頻發(fā)室早可能導(dǎo)致室速甚至室顫等威脅生命的惡性心律失常，基于對(duì)該患者使用多索茶堿的獲益與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，建議及時(shí)停用多索茶堿。

更換抗感染藥

左氧氟沙星雖與心電圖異常并無(wú)直接的關(guān)系，但左氧氟沙星可致Q-T間期延長(zhǎng)?；颊吣壳邦l發(fā)室早、房早，繼續(xù)使用左氧氟沙星可能會(huì)加重心律失常的不良反應(yīng)。此外，該患者感染已基本控制，目前處于降階梯治療階段，可選擇第三代頭孢如頭孢他啶或第二代頭孢如頭孢呋辛等進(jìn)行降階梯治療。

綜上所述，建議停用多索茶堿注射劑、左氧氟沙星注射劑，改用頭孢他啶注射劑1.0 g，8小時(shí)/次抗感染。

調(diào)整用藥方案后的病情轉(zhuǎn)歸

第1天：HR 115次/分，頻發(fā)室性早搏，呈多元多型性，血鉀4.3 mmol/L。第2天：HR 113次/分，頻發(fā)室早及室速伴陣發(fā)性室速約10～15秒，血鉀4.0～4.5 mmol/L，入睡后室早及室速明顯減少。第3天：HR 95次/分，頻發(fā)房早，未見(jiàn)室早。第4天后，未見(jiàn)心律失常，心電圖恢復(fù)正常。

專(zhuān)家結(jié)語(yǔ)

本病例在加用左氧氟沙星后，出現(xiàn)了房早、室早的不良反應(yīng)，而停用多索茶堿與左氧氟沙星4天后，心電圖恢復(fù)正常，說(shuō)明了多索茶堿與左氧氟沙星聯(lián)用導(dǎo)致相互作用的可能性。通過(guò)本病例提醒在喹諾酮類(lèi)與茶堿類(lèi)藥物合用時(shí)，臨床醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)對(duì)茶堿類(lèi)藥物不良反應(yīng)的監(jiān)護(hù)，尤其是心功能、肝腎功能衰退的老年患者，用藥過(guò)程應(yīng)經(jīng)常詢(xún)問(wèn)患者是否出現(xiàn)頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、心悸等癥狀，每日關(guān)注心電圖的變化。

本站是提供個(gè)人知識(shí)管理的網(wǎng)絡(luò)存儲(chǔ)空間，所有內(nèi)容均由用戶(hù)發(fā)布，不代表本站觀點(diǎn)。請(qǐng)注意甄別內(nèi)容中的聯(lián)系方式、誘導(dǎo)購(gòu)買(mǎi)等信息，謹(jǐn)防詐騙。如發(fā)現(xiàn)有害或侵權(quán)內(nèi)容，請(qǐng)點(diǎn)擊一鍵舉報(bào)。

轉(zhuǎn)藏 分享

QQ空間 QQ好友新浪微博微信

獻(xiàn)花（0） +1

來(lái)自：珍惜感恩 > 《臨床藥學(xué)頻道》

舉報(bào)/認(rèn)領(lǐng)