作者：gcplive，來源：藥評(píng)中心

案例介紹：

患者男，67歲，患有心臟病、高血壓和糖尿病，長期服用的藥物有：地高辛片，硝苯地平緩釋片，瑞易寧（格列吡嗪控釋片），舒降之（辛伐他汀片），阿司匹林腸溶片。

●患者3天前因受涼后出現(xiàn)咽喉不適，前來醫(yī)院就診。體格檢查：T36.5℃,P78次/分,R20次/分,BP130/70，診斷為咽喉炎。醫(yī)生開具：克拉霉素分散片，每次0.5g，每12小時(shí)1次。

●醫(yī)生萬萬沒料到的是，患者用藥一周后死了，最后法院判決院方賠償患者家屬150萬元。醫(yī)生錯(cuò)在哪里？讓我們一起來找茬。

死法1：死于尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過速。

所有大環(huán)內(nèi)酯類藥物，均有QT間期延長、心室顫動(dòng)、尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速等嚴(yán)重不良反應(yīng)。臨床應(yīng)用中也有心臟病患者服用克拉霉素后死亡率升高的報(bào)道。

●克拉霉素的禁忌癥包括某些心臟病，如心律失常、心動(dòng)過緩、Q－T間期延長、缺血性心臟病、充血性心力衰竭等患者禁用。

死法2：死于肝功能衰竭。

口服克拉霉素最常見不良反應(yīng)是胃腸道不適、頭痛和味覺改變等反應(yīng)。與其它大環(huán)內(nèi)酯類藥物一樣，克拉霉素也有造成肝功能異常的報(bào)告。這種異?？赡軙?huì)很嚴(yán)重，有極少數(shù)肝功能衰竭而致死的報(bào)道。

●克拉霉素的常用劑量為一次0.25g，每12小時(shí)一次。根據(jù)感染的嚴(yán)重程度連用6~14日。嚴(yán)重肝功能損害者、水電解質(zhì)紊亂患者禁用。本例患者用藥劑量偏大。

死法3：死于嚴(yán)重低血糖。

磺酰脲類藥物，最常見的不良反應(yīng)是低血糖，老年患者是低血糖反應(yīng)的易感人群。克拉霉素是肝藥酶CYP3A4抑制劑，通過抑制格列吡嗪的代謝，增加其血藥濃度，增強(qiáng)其降血糖效應(yīng)。兩藥聯(lián)用可引起嚴(yán)重低血糖。

●格列吡嗪控釋片應(yīng)整片吞服，不能掰開和碾碎，不被吸收的藥片空殼會(huì)隨糞便排除體外。格列吡嗪控釋、緩釋制劑每日最大推薦劑量為20mg，普通片劑、膠囊的最大日劑量30mg。

死法4：死于急性腎功能衰竭。

克拉霉素與鈣通道阻滯劑合用可引起急性腎損傷------克拉霉素與硝苯地平之間的藥物相互作用是該患者腎功能衰竭最可能的病因。

●盡管許多研究證明了這種不良反應(yīng)，但克拉霉素與鈣通道阻滯藥之間的這種相互作用往往被低估。

●最近報(bào)道的一項(xiàng)大型回顧性隊(duì)列研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，服用鈣通道阻滯劑的患者同時(shí)處方克拉霉素，與住院率和急性腎損傷發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加2倍有關(guān)。

●與使用地爾硫卓和維拉帕米的患者相比，使用二氫吡啶類CCBs的患者風(fēng)險(xiǎn)最高。硝苯地平尤其具有高風(fēng)險(xiǎn)。

死法5：死于橫紋肌溶解癥。

辛伐他汀等HMG-CoA還原酶抑制劑，可引起肌病，表現(xiàn)為肌肉痛、觸痛或乏力，并伴隨肌酸激酶升高。肌病有時(shí)形成橫紋肌溶解，伴或不伴繼發(fā)于肌紅蛋白尿的急性腎衰，由此發(fā)生致命性事件。

●克拉霉素與他汀類藥物具有相互作用，尤其是與經(jīng)CYP3A4代謝的他汀類藥物：洛伐他汀和辛伐他汀。

●但是，最近一項(xiàng)大規(guī)模不良反應(yīng)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，在老年人中同時(shí)使用克拉霉素和不經(jīng)過CYP3A4代謝的他?。ㄈ鹗娣ニ?，普伐他汀，氟伐他汀），同樣也有較高的由于急性腎損傷或高鉀血癥的住院風(fēng)險(xiǎn)以及較高的全因死亡率。

死法6：死于地高辛中毒。

地高辛個(gè)體差異大，有效血藥濃度范圍窄（0.8~2.0ng/ml）。腎功能不全、老年及虛弱者在常用劑量及血藥濃度時(shí)就可有中毒反應(yīng)。需要在血藥濃度及心電監(jiān)測(cè)下調(diào)整劑量。

●克拉霉素可清除腸道能滅活地高辛的菌群，因而導(dǎo)致地高辛腸肝循環(huán)，可使地高辛血藥濃度升高而發(fā)生毒性反應(yīng)。

對(duì)于克拉霉素應(yīng)該知道哪些重要的事情？

●它與他汀類藥物有顯著的藥物相互作用，尤其是洛伐他汀和辛伐他汀。

●它與鈣通道阻滯劑CCBs有顯著的藥物相互作用，尤其是硝苯地平。

●它與降糖藥有顯著的藥物相互作用，尤其是磺酰脲類。

●它與西沙必利、匹莫齊特、華法林、三唑侖、咪達(dá)唑侖、麥角生物堿、齊多夫定、環(huán)孢素……已報(bào)道克拉霉素有82種顯著的藥物相互作用。

醫(yī)生和藥師應(yīng)該很明智的記?。?span style="color:#E36C0A">當(dāng)有使用大環(huán)內(nèi)酯類藥物的指征時(shí)，從藥物相互作用的角度講，阿奇霉素更為安全。