作者：張開顏 唐仕波

轉(zhuǎn)自：中華眼科雜志 2015年3月第51卷第3期

年齡相關(guān)性黃斑變性(age related macular degeneration.，AMD)有兩種分類方法，根據(jù)是否有異常新生血管的存在，臨床上分為濕性(新生血管型)和干性(萎縮型)兩種；根據(jù)視力缺陷程度的不同，分為早期AMD和晚期AMD。從臨床表現(xiàn)上，玻璃膜疣和視網(wǎng)膜色素上皮(retinal pigment epithelium，RPE)改變通常稱為早期AMD，而新生血管和地圖狀萎縮統(tǒng)稱為晚期AMD。

AMD是全球僅次于白內(nèi)障和青光眼的第3位致盲的原因，目前全球約有3000萬AMD患者，每年因此致盲者達(dá) 50萬。AMD多發(fā)生于55歲以上，患病率隨年齡增長而大幅增加。干性AMD在人群中的發(fā)病率遠(yuǎn)高于濕性AMD，在所有AMD患者中，90%為干性。一項(xiàng)多種族調(diào)查(白種入、黑 種人、兩班牙人、中國人)結(jié)果顯示，在75歲以上的人群中,，3%患有千性AMD，而在90歲以上的人群中可達(dá)22%。 2002年上海靜安區(qū)AMD調(diào)查結(jié)果顯示，50歲及以上干性 AMD的發(fā)病率約為14%，地圖狀萎縮占晚期AMD的 35%；在所有AMD導(dǎo)致的法律盲(視力低于0.1)中，地圖狀萎縮占20%，干性AMD的發(fā)病率高而在AMD導(dǎo)致的法律所占的比例并不高的原因是：干性AMD在表現(xiàn)為玻璃膜疣和視網(wǎng)膜色素上皮改變時(shí)，并不會(huì)引起嚴(yán)重視力損害，只有在發(fā)展為累及中心凹的地圖狀萎縮時(shí)，才會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的視力下降。相對(duì)的，濕性AMD一旦發(fā)生新生血管，就會(huì)出現(xiàn)明顯的視力減退。

一，臨床表現(xiàn)

在大于等于40歲的人群中，黃斑區(qū)出現(xiàn)一個(gè)或兩個(gè)小的硬性玻璃膜疣（直徑<63um) 可基本視為正常。然而，如果出現(xiàn)>8 個(gè)小的硬性玻璃膜疣，10年后就有可能發(fā)展為色素上 皮改變以及大的軟性玻璃膜疣(直徑≥125um)，后者大大增加了發(fā)展為AMD的風(fēng)險(xiǎn)。大量小的硬玻璃膜疣也與地圖狀萎縮的發(fā)生密切相關(guān)。

早期AMD患者的視力可能在正常范圍內(nèi)，或只是主訴輕度視物變形，模糊或暗點(diǎn)。晚期干性AMD患者表現(xiàn)為逐步進(jìn)展的視力減退，而迅速的視力下降則發(fā)生在濕性AMD 患者。眼底病變部位可位于中心凹外，旁中心凹，及中心凹 下：中心凹外是指距中心凹200~2500um以外的病灶；旁中心凹是指距中心凹1~199um的病灶；中心凹下指病變涉及黃斑中心凹。

二、病因

干性AMD發(fā)病的危險(xiǎn)因素有很多，其中公認(rèn)的發(fā)病原因主要為吸煙引起的氧化應(yīng)激及抗氧化物質(zhì)的損耗導(dǎo)致視網(wǎng)膜損傷。此外遺傳因素是近年重要的發(fā)現(xiàn)。同前已證實(shí)有多種基因與AMD有相關(guān)性，如位于1q32染色體上補(bǔ)體因子H編碼的等位基因以及位于染色體10q26的HTRAI等位基因。干性AMD是以上多因子共同作用下發(fā)生的復(fù)雜病理生理改變，目前具體機(jī)制尚不明確,但氧化作用和炎癥是主要的病理過程。

二十二碳六烯酸(DHA)是一種Omega一3脂肪酸,是人視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)上的一個(gè)主要成分,是體內(nèi)最易被氧化的脂肪酸，位于視網(wǎng)膜光感受器的外節(jié)。黃斑終身的光暴露和高氧耗特性使得DHA極易受到氧化損害。DHA的過氧化作用產(chǎn)生脂褐質(zhì)，后者不能被RPE中的溶酶體降解從而積累于RPE，并增加了RPE溶酶體的pH值，pH值的變化及脂褐素的積累干擾了溶酶體酶的功能，從而削弱其吞噬體的活動(dòng)。 隨著時(shí)間的推移，細(xì)胞碎片和維生素A的代謝產(chǎn)物如A2一E (一種有毒的維生素A二聚體)使RPE變得不堪重負(fù)。脂褐質(zhì)和A2一E會(huì)損傷感光細(xì)胞和脈絡(luò)膜,導(dǎo)致地圖狀萎縮。

除了對(duì)RPE的毒性,A2一E也可以激活補(bǔ)體級(jí)聯(lián)。補(bǔ)體系統(tǒng)是被稱為先天免疫的免疫系統(tǒng)的一部分，參與抵御病原體和異常細(xì)胞的宿主防御機(jī)制。補(bǔ)體的激活將導(dǎo)致炎性反應(yīng)：當(dāng)補(bǔ)體因子C3產(chǎn)生時(shí)，將誘發(fā)3條補(bǔ)體激活途徑(傳統(tǒng)、外源凝集素和替代途徑)走向一個(gè)最終的共同通路。最終，C3因子的裂解導(dǎo)致膜攻擊復(fù)合物的形成，補(bǔ)體系統(tǒng)的細(xì)胞毒性成分導(dǎo)致細(xì)胞溶解。C3因子在補(bǔ)體系統(tǒng)激活的擴(kuò)增循環(huán)中起著重要的作用。

補(bǔ)體因子H是一個(gè)循環(huán)蛋白質(zhì)，直接或間接地抑制 3個(gè)補(bǔ)體激活途徑。它下調(diào)補(bǔ)體系統(tǒng)并防止其失控。許多補(bǔ)體因子H基因多態(tài)性存在于早期和晚期AMD患者。 補(bǔ)體因子H的異常將引起補(bǔ)體系統(tǒng)的下調(diào)缺陷，從而導(dǎo)致過度炎癥的發(fā)生：此外，玻璃膜疣的組織學(xué)分析顯示補(bǔ)體兇子及膜攻擊復(fù)合物的存在。這些補(bǔ)體因子來源于全身抑或局部視網(wǎng)膜仍然不清楚。無論來源于何處，干性AMD的視網(wǎng)膜局部所表現(xiàn)的慢性亞臨床炎癥,必定引發(fā)視網(wǎng)膜的 損害。

三、治療

迄今為止，相比于治療方法匱乏的干性AMD，濕性AMD的治療發(fā)展迅速。由于VEGF是新生血管發(fā)生及發(fā)展的關(guān)鍵因素，因此各種抑制血管內(nèi)皮生長因子藥物的問世成為針 對(duì)黃斑新生血管的有效治療。

在美國，即使干性AMD的患病人數(shù)10~20倍于濕性AMD，然而相對(duì)于濕性AMD，干性AMD的研究進(jìn)展緩慢，具有多方面的原因：(1)由于干性AMD直到疾病晚期才累及黃斑中心凹，故不會(huì)發(fā)生急性視力減退，而濕性AMD有短時(shí)間毀滅性視力喪失的危險(xiǎn),因而往往后者更易得到重視。(2)藥物開發(fā)遵循于疾病原因的突破，由于干性AMD是多因素疾病,老齡、遺傳、吸煙、環(huán)境、種族、甘照、糖尿病、高血壓等都是該病的危險(xiǎn)因素，因而盡管譬如維生素類等 極少數(shù)藥物在一些小范圍的臨床試驗(yàn)被證實(shí)有效，但尚未有突破性的治療進(jìn)展。(3)缺乏動(dòng)物模型。如同任何一種疾病，干性AMD也需要研究它如何影響病變組織。盡管AMD的鼠模型能夠用于基本的生理及視覺相關(guān)基因研究，但因?yàn)橹挥徐`長類動(dòng)物具有黃斑結(jié)構(gòu)，因而鼠模型仍非是理想的黃斑變性動(dòng)物模型。(4)目前尚無一個(gè)合適的臨床治療標(biāo)準(zhǔn)。雖然視力是所有臨床試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)，但在干性AMD患者，視力并不足以衡量其病情進(jìn)程。干性AMD在病程發(fā)展過程中，即使中心凹以外的萎縮范同越來越大，但患者仍可能在很多年具有較好的中心視力。比如臨床上有許多患者，其視力可達(dá)20/40或20/50，但他們不能完整讀取一個(gè)單詞的所有字母，這就是由于圍繞中心凹的萎縮區(qū)導(dǎo)致的閱讀障礙。換句話說，干性AMD患者可能有嚴(yán)重閱讀或從事其他工作的障礙，但他們?nèi)钥赡芫哂辛己玫囊暳?，因而不能將視力作為衡量視覺狀態(tài)的標(biāo)準(zhǔn)。目前干性AMD的概念,通常包括了所有從玻璃膜疣至地圖狀萎縮的所有病癥，而且直至 今天，都沒有對(duì)干性AMD的ICD一9診斷代碼。不過，2006 年，美國食品藥品管理局同意將萎縮面積的擴(kuò)大作為衡量疾病進(jìn)展的標(biāo)準(zhǔn)，使干性AMD的研究得到轉(zhuǎn)機(jī)。然而，與其他難以治療的由于細(xì)胞變性導(dǎo)致的慢性退行性疾病一樣，地圖狀萎縮尚無良好的治療方法。

(一)藥物治療

目前，對(duì)于干性AMD的藥物治療主要針對(duì)兩個(gè)方向：(1)阻止光感受器及視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞的丟失。(2)抑制炎癥。前者通過各種神經(jīng)保護(hù)劑、抗氧化劑、視覺周期調(diào)節(jié)器等藥物的使用得以實(shí)現(xiàn)。抑制炎癥則包括皮質(zhì)激素類藥物及各種補(bǔ)體抑制劑。

當(dāng)前獲得認(rèn)可的十性AMD治療方案是AREDS(Age Related Eye Disease Study)的營養(yǎng)補(bǔ)充劑治療。分子病理學(xué)已證實(shí)氧化應(yīng)激，炎癥、代謝失調(diào)在干性黃斑變性發(fā)生中所 起的作用。研究證明，針對(duì)以上因素的營養(yǎng)補(bǔ)充劑包括?；撬帷mega－3長鏈多不飽和脂肪酸、鋅、抗氧化劑維生素 C及維生素E、葉黃素(TOZAL研究)，可以減低干性黃斑變性高危患者的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，卻并不能夠阻止地圖狀萎縮的進(jìn)展。

在美國,對(duì)于干性AMD，以下1 1種藥物從臨床I期至 IV期的試驗(yàn)正在研究當(dāng)中。

1. 針對(duì)阻止光感受器及視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞的丟失的藥物包括：(1)抗氧化劑Omega－3一fatty Acids：Omega一3(n一3) 長鏈多不飽和脂肪酸是細(xì)胞膜的重要成分，參與血管及神經(jīng)視網(wǎng)膜代謝，因而影響AMD的疾病進(jìn)程。臨床試驗(yàn)證明Omega一3 的攝入可以降低早期干性和濕性黃斑的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。但也有報(bào)道證實(shí)其并不能減輕進(jìn)展期黃斑變性的發(fā)展。（2）神經(jīng)保護(hù)劑：1）NT－501：人視網(wǎng)膜上皮細(xì)胞經(jīng)過基因改良后分泌產(chǎn)生的睫狀神經(jīng)營養(yǎng)因子，將其包裹為多聚體，通過眼內(nèi)植入眼球后節(jié)，持續(xù)、低劑量釋放睫狀神經(jīng)營養(yǎng)因子。目前已完成的II期臨床試驗(yàn)證明了通過包被細(xì)胞植入技術(shù)（ECT）的NT－501植入體治療干性黃斑變性的安全和有效性。2）Rheopheresis：Rheopheresis通過治療微循環(huán)障的原理用于治療干性黃斑變性，目前已完成IV期臨床試驗(yàn)，證實(shí)對(duì)于降低十性黃斑變性的高危人群的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，及對(duì)早期十性黃斑變性患者有安全有效的治療作用。3）MC一1 101：作為一種抗高血壓，用以治療青光眼的藥，目前已經(jīng)投放市場。MC一1101通過具備局部點(diǎn)眼給藥改善脈絡(luò)膜血流量，從而治療干性黃斑變性。已完成的I期臨床試驗(yàn)證實(shí)了其用于治療干性黃斑變性的藥物安全性。(3)視覺周期調(diào)節(jié)劑：1）1ACU-4429:通過口服給藥。這種視桿細(xì)胞視覺周期的小分子調(diào)節(jié)器旨在減緩11一順一視網(wǎng)膜再生，及防止維甲酸相關(guān)的毒性產(chǎn)物的積累，包括脂褐質(zhì)前體，后者將誘發(fā)炎癥。目前，用于治療干性黃斑變性的II期臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中。2）Fenretinide (RT一101)：Fenretinide的臨床試驗(yàn)顯示，N一(4-羥基苯基)甲酰胺(4HPR；fenretinide)是一種人工合成的維生素A酸衍生物，N一乙酰半胱氨酸(NAC)能抑制膜金屬蛋白酶(MMP)。在體外和臨床前研究中，fenretinide對(duì)多種類型的癌癥顯示強(qiáng)大的生物活性，是一種高活性的治療和化學(xué)預(yù)防劑，可以減少健康人患癌癥的風(fēng)險(xiǎn)。已經(jīng)完成的II期臨床試驗(yàn)已經(jīng)證明了Fenretinide治療干性黃斑變性的安全和有效性¨。

2.針對(duì)抑制炎性反應(yīng)的藥物包括：(1)補(bǔ)體抑制劑：1）POT－4：POT－4是一種能與人補(bǔ)體因子C3(C3)結(jié)合的肽。由 于C3是眾所周知的補(bǔ)體活化途徑的核心成分，抑制C3能有效關(guān)閉所有下游補(bǔ)體的活化，從而阻斷局部炎癥、組織損 傷以及血管內(nèi)皮生長因子的形成。單劑量研究的I期臨床試驗(yàn)顯示，POT－4對(duì)于干性及濕性黃斑變性均有治療作用。2）ARCl905：ARCl905通過抑制人補(bǔ)體因子C5的形成，防止關(guān)鍵終末片段(C5a和C5b一9)的生成。C5a片段有重要的炎性激活因子，可以誘發(fā)血管通透性，吞吸引及活化噬細(xì)胞。C5b-9還參與膜攻擊復(fù)合物(C5b一9)的形成，從而啟動(dòng)細(xì)胞裂解：用于評(píng)估其治療千性黃斑變性的藥物安全性的I期臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中。(2)抗炎藥物：1）Retaane(Anecortave acetate阿奈可他醋酸混懸液)：Retaane是醋酸氫化可的松類似物，通過抑制血管生成級(jí)聯(lián)的多個(gè)步驟，用于治療濕性黃斑變性。其治療是通過一個(gè)特殊的鈍尖的套管將藥物緩釋裝置置于眼球后部鞏膜外，每6個(gè)月一 次。Retaane已被FDA批準(zhǔn)用于濕性黃斑變性的研究，而其抗炎機(jī)制亦被用于探索治療干性黃斑變性，尚需更多的臨床試驗(yàn)。2）OT一551：OT一551是一種滴眼液形式的抗血管生成藥物。通過下調(diào)核因子kappa B，這是一個(gè)重要的轉(zhuǎn)錄因子復(fù)合物，通過激活細(xì)胞因子級(jí)聯(lián)及其他促炎性介質(zhì)產(chǎn)物，從而調(diào)控急性炎性反應(yīng)。已經(jīng)完成的II期臨床試驗(yàn)證實(shí)了局部0T一551眼液治療干性黃斑變性的安全和有效性。3）Sirolimus(雷帕霉素)：Simlimus是一種具有強(qiáng)大的抗菌和免疫抑制性的大環(huán)內(nèi)酯類藥物，具有重要的抗腫瘤和抗血管生成功能：在I期前瞻性臨床試驗(yàn)中，對(duì)30例AMD患者的治療表明，不同劑量的結(jié)膜下注射及靜脈注射均安全有效， 在此基礎(chǔ)上,正在進(jìn)行的II期臨床試驗(yàn)將用以評(píng)估其用于治療干性黃斑變性的安全及有效性。

(二)激光治療

良好的脈絡(luò)膜循環(huán)可以清除外層視網(wǎng)膜的代謝產(chǎn)物：有研究發(fā)現(xiàn)干性AMD的黃斑區(qū)脈絡(luò)膜血流降低。低強(qiáng)度激光光凝治療可以減少早期千性AMD病變區(qū)域疣的數(shù)量已得到試驗(yàn)證實(shí)，其機(jī)制在于低強(qiáng)度激光可能有助于改善黃斑區(qū)脈絡(luò)膜的血液循環(huán)。

（三）手術(shù)治療

全黃斑轉(zhuǎn)位的手術(shù)僅適用于黃斑區(qū)新出現(xiàn)的迅速發(fā)展的萎縮病灶。

（四）視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞移植

AMD是一類多因子疾病的病因和表現(xiàn)的總稱。其病例機(jī)制包括：RPE細(xì)胞脂褐素的積累；許多具有保護(hù)性的細(xì)胞結(jié)構(gòu)（如黑色素和抗氧化劑）隨著年齡增長具有保護(hù)性的細(xì)胞結(jié)構(gòu)（如黑色素和抗氧化劑）隨著年齡增長而逐漸減少導(dǎo)致代謝能力降低；Brunch膜與年齡有關(guān)的隨拜年的積累形成了玻璃膜疣。以上變化使通過視RPE轉(zhuǎn)運(yùn)的效率較低，導(dǎo)致惡性循環(huán)。由此可見，RPE在維持光感受器和脈絡(luò)膜毛細(xì)血管之間的代謝功能中，具有至關(guān)重要的戰(zhàn)略性地位。因此可以對(duì)AMD患者進(jìn)行RPE細(xì)胞替代治療，恢復(fù)視網(wǎng)膜功能及視力。雖然目前RPE細(xì)胞移植主要針對(duì)濕性AMD，但對(duì)此及相關(guān)領(lǐng)域的超過二十年的研究表明,它也可以被用于治療干性AMD。

RPE細(xì)胞的眼內(nèi)移植分為內(nèi)路法和外路法。內(nèi)路法是通過眼球壁全層和玻璃體腔，在視網(wǎng)膜開口到視網(wǎng)膜下腔,，然后注入供體RPE細(xì)胞。外路法是通過鞏膜和脈絡(luò)膜將細(xì)胞注射到視網(wǎng)膜下腔。

多能干細(xì)胞是RPE細(xì)胞供體的主要來源。胚胎干細(xì)胞(embryonic stem cell,ESC)是來自早期胚胎的具有多能性的細(xì)胞。誘導(dǎo)性多能干細(xì)胞(induced pluripotent stem cells，iPSC)是通過將特定基因或細(xì)胞重編程而獲得的具有 ESC特性和功能的細(xì)胞。多能十細(xì)胞來源的RPE細(xì)胞在基因表達(dá)和細(xì)胞功能方面與胎兒及成年人的RPE細(xì)胞具有非常相似的特征。將其移植到有RPE遺傳缺陷動(dòng)物的視網(wǎng)膜下腔，可以有效緩解光感受器細(xì)胞的退行性病變并改善視覺功能。但采用人類多能干細(xì)胞來源的RPE細(xì)胞治療視網(wǎng)膜退行性病變?nèi)匀幻媾R多個(gè)問題，如：如何從多能干細(xì)胞獲得有效、安全的RPE細(xì)胞；如何提高多能干細(xì)胞的定向誘導(dǎo)分化效率，得到純度高且成熟的RPE細(xì)胞；如何優(yōu)化RPE細(xì)胞移植手術(shù),使移植后的細(xì)胞迅速重建功能并與視網(wǎng)膜整合。

由于目前尚沒有技術(shù)能在體內(nèi)將胚胎干細(xì)胞分化為具有完全替代光感受器功能的有活性前體,將新生小鼠感光細(xì)胞前體分化并整合進(jìn)入視網(wǎng)膜變性的成熟小鼠外核層的研究亦備受關(guān)注。

另一方面，當(dāng)通過手術(shù)將人胚胎干細(xì)胞或人RPE來源的細(xì)胞植入視網(wǎng)膜下空間，即使兩者都沒有表現(xiàn)RPE細(xì)胞的特性，但供體細(xì)胞的營養(yǎng)因子及產(chǎn)物本身也可以產(chǎn)生一定的治療作用。

（五）基因治療

基因治療時(shí)針對(duì)疾病的根源而不只是表現(xiàn)癥狀，當(dāng)前基因治療的研究范圍已從單基因遺傳病擴(kuò)展到多基因遺傳病，并從遺傳性疾病擴(kuò)展到非遺傳性疾病。對(duì)于AMD這類多基因疾病，聯(lián)合應(yīng)用多個(gè)具有協(xié)同作用的治療基因通?？僧a(chǎn)生較單基因更為理想的效果。聯(lián)合基因治療運(yùn)用在眼部疾病治療的主要策略是應(yīng)用適當(dāng)?shù)妮d體將疾病相應(yīng)的多種治療性基因轉(zhuǎn)染到眼部細(xì)胞，誘使其制造多種治療性的基因產(chǎn)物，達(dá)到治療眼部疾病的效果。由于眼球組織解剖清晰、 具有透明的屈光問質(zhì)，易于觀察、定位和操作，可以使基因進(jìn)入的成功率增加。另外眼球組織還具有免疫赦免性，不易排斥外來物質(zhì)的特質(zhì)，使得不論是單一基因還是多基因治療眼部疾病的可行性均深具潛力。在多種實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的研究顯示，使用適當(dāng)?shù)妮d體搭載神經(jīng)營養(yǎng)性基因及特異性光感受器啟動(dòng)子和增強(qiáng)子的聯(lián)合基因片段導(dǎo)入相應(yīng)的靶細(xì)胞,可減緩視網(wǎng)膜光感受器細(xì)胞退化速度。

綜上所述，目前對(duì)干性AMD的研究側(cè)重于炎癥和補(bǔ)體級(jí)聯(lián)的新型病理機(jī)制，這些假設(shè)機(jī)制包括從慢性炎癥到補(bǔ)體途徑的脂褐素的積累和氧化應(yīng)激。而最有說服力的證據(jù)是補(bǔ)體途徑的基因研究。由于補(bǔ)體基因已被證實(shí)與AMD相關(guān)，且補(bǔ)體蛋白會(huì)導(dǎo)致組織損傷，因而阻斷補(bǔ)體激活可能會(huì)阻止病情進(jìn)展。但是，即使補(bǔ)體激活是疾病進(jìn)程的一個(gè)重要的步驟，但或許一旦疾病已經(jīng)發(fā)生,再去阻斷補(bǔ)體激活已為 時(shí)過晚。因而我們需要針對(duì)發(fā)病機(jī)制的每一步采取綜合的治療方法。一是針對(duì)氧化損傷，二是針對(duì)視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞巾的有毒脂褐素的積累，三是減輕視網(wǎng)膜色素上皮、 Brunch膜及脈絡(luò)膜的慢性炎癥，四是針對(duì)基因突變的補(bǔ)體途徑，五是神經(jīng)保護(hù)。與此同時(shí)，尚需繼續(xù)尋找其他發(fā)病機(jī)制，尋求治療上的突破。