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我們終于長舒了一口氣，大舅從剛出來時(shí)候的只能靠鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)，時(shí)刻擔(dān)心肺部感染反復(fù)，到今天已經(jīng)可以配合下床，經(jīng)口部分進(jìn)食，精神狀態(tài)也日趨改善。而我也終于可以回顧這一段歷程，并且說，自己最終做了一個(gè)正確的選擇。 百歲老人遭遇肺部感染，說危在旦夕毫不過分。所幸我們的 ICU 大夫妙手回春，在最短的時(shí)間里控制了病情，但是，體溫仍然很不穩(wěn)定。大夫找我交代病情，語重心長地跟我描述預(yù)后：衰弱--臥床--誤吸--肺部感染的惡性循環(huán)。排痰不暢是關(guān)鍵環(huán)節(jié)，而不開放氣道將無法做到有效排痰。 我明白，理性的選擇是氣切。 首先，他能承受氣切帶來的痛苦嗎？ 麻醉藥過后，他需要度過多長時(shí)間才能不再感覺到疼痛？又需要多長時(shí)間能夠耐受氣管套管的不適感？ICU 大夫給我的答案是半個(gè)月，耳鼻喉科大夫告訴我，有的人一直也耐受不了。 那么，對(duì)于一個(gè)百歲的老人，在他所剩不多的歲月里，他會(huì)不會(huì)度日如年？經(jīng)口吸痰痛苦，但經(jīng)氣管套管吸痰就不痛苦嗎？對(duì)于一個(gè)個(gè)體而言，他在乎的可能不是減輕了多少痛苦，而是他當(dāng)下還有多少痛苦吧。 其次，就算他扛過了氣切的適應(yīng)期，氣道管理好了，可是，他將無法進(jìn)行語言交流。他該如何表達(dá)他的不舒服、他的不高興、他的要求？ 書寫，我們?cè)?jīng)試過。在病床上，多數(shù)人無法寫出清晰可辨的字跡。那么，他除了點(diǎn)頭、搖頭之外，只能用無盡的沉默來面對(duì)這個(gè)世界。我無法想象，這種與世界斷了輸出的狀態(tài)，對(duì)于他而言還有什么意義。更不要說戴著氣管套管會(huì)不會(huì)讓一輩子翩翩君子之風(fēng)的大舅覺得毫無自尊…… 還有，他能耐得過麻醉和手術(shù)的打擊嗎？能平安地推出手術(shù)室嗎？ 大舅已經(jīng)厭倦了兩小時(shí)一次的無止境的吸痰，進(jìn)而厭倦了繼續(xù)活下去。每次看到他，我都希望能盡快終結(jié)他的痛苦，吸痰的痛苦。所以，我動(dòng)搖了，我相信氣切是理性的選擇。 他們推薦了耳鼻喉科的呂大夫，他們把他的「快刀」描述得簡直神乎其技，讓我聯(lián)想到梁羽生小說中的大俠，「只聽一陣風(fēng)聲，對(duì)手已經(jīng)倒下了」。 我請(qǐng)呂大夫來會(huì)診，他看了老爺子，勸我，「別做了，現(xiàn)在能說話，神志還清楚……」剩下的話，需要我自己去揣摩、抉擇。 其實(shí)，拿主意的永遠(yuǎn)是家屬。醫(yī)生希望引導(dǎo)你做一個(gè)盡量正確、并且不后悔的決定。但后不后悔因人而異。我還記得一個(gè)腦疝患者家屬在終于決定手術(shù)后，看到患者被剃頭的狀態(tài)，很壯的山東大漢，哭得稀里嘩啦，守著床頭不讓大夫靠近，險(xiǎn)些延誤了手術(shù)時(shí)機(jī)。 我求助腫瘤科倡導(dǎo)安寧療護(hù)的寧姐姐，她發(fā)給我「象背」的視頻，用童話的方式講述一個(gè)生命如何安排自己不多的時(shí)日，看得我也稀里嘩啦。她說，他自己的決定是我們必須要尊重的。 在反復(fù)思量和在醫(yī)生朋友群里求助之后，我決定了：做。在那一刻，我只希望能解除他眼下的痛苦。我跟大舅用筆交談，我寫：我想給您在喉部做一個(gè)小手術(shù)，這樣您吸痰就不痛苦了，我們就能快點(diǎn)轉(zhuǎn)回普通病房。大舅點(diǎn)頭，我甚至沒有看到他眼中有一絲的猶豫和懷疑，因?yàn)樗嘈?，我給他的一定是最好的。在他面前，我就是做不到把矛盾的真相交給他自己決定，因?yàn)?，我很怕他?huì)選擇放棄。 找好了麻醉大夫，找好了手術(shù)醫(yī)生，計(jì)劃手術(shù)的當(dāng)天，發(fā)現(xiàn)拜阿司匹林沒有停。呂大夫說，決不能冒險(xiǎn)，停夠五天再說。 距離五一放假還有兩天，五一放假三天。ICU 的醫(yī)生勸我，轉(zhuǎn)到普通病房護(hù)理估計(jì)有難度，你可以過完節(jié)再轉(zhuǎn)。他們不擔(dān)心壓床，但是，大舅一天都不想多呆了。 對(duì)于清醒的病人而言，ICU 是救命的，也是痛苦的。探視時(shí)間有限，床邊的儀器多得讓人害怕，各種儀器的報(bào)警聲……大舅示意想說話，只有三個(gè)字：「換病房！」清晰而堅(jiān)決。 做醫(yī)生久了，會(huì)變得有些宿命。我相信這個(gè)沒停藥的小「過失」其實(shí)是命運(yùn)給原本就糾結(jié)的決定一個(gè)反悔的機(jī)會(huì)。于是，大舅就這樣離開了 ICU 病房，離開的時(shí)候甚至不肯跟照顧他多日的大夫護(hù)士說「再見」。我想，此時(shí)他一定會(huì)愿意簽署 DNR 吧（Do Not Resuscitate，不要搶救）。那么，既然他如此決絕，我應(yīng)該在一個(gè)老人最后的日子里，成全他的尊嚴(yán)。 我還記得數(shù)年前，一個(gè)本院醫(yī)生的父親住在我們病房，腦血管病后遺癥，神志不好，反復(fù)肺部感染。我當(dāng)初也是勸她走氣切的路，想必我的一句話促使她下了決心。我說：「如果是我的親人，我就做?！沟悄且淮危瑲馇谐霈F(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥。她父親走的時(shí)候，全身皮下氣腫…… 時(shí)至今日，我仍然內(nèi)疚，只因?yàn)?，那個(gè)決定是受我影響的。 寧姐姐后來聽說了我最終沒有做氣切而是選擇了轉(zhuǎn)出 ICU 病房，她拉著我的手說，太好了。我突然明白，其實(shí)她是有傾向性的，只是，她不希望替我做決定。只有自己最終想通了并接受結(jié)果的決定，才是最好的。 今天看到一篇英文文章，「你如何確定何時(shí)撤除生命支持治療」。我急忙點(diǎn)開，很遺憾，沒有指南，全世界的同行眾說紛紜。拋開復(fù)雜的文化、宗教、社會(huì)資源等因素，有一點(diǎn)幾乎是共識(shí)：決策需要家屬的參與和尊重本人的（生前）意愿。或許，未來醫(yī)學(xué)需要更多解決的，不是如何延長生，而是如何尊嚴(yán)死。 那個(gè)時(shí)候，醫(yī)生可能是執(zhí)行者，但不應(yīng)該是唯一的決策者。 推薦閱讀： 緩和醫(yī)療：重新考慮如何面對(duì)衰老，疾病和死亡 本文由微信公眾號(hào)「醫(yī)學(xué)新青年」授權(quán)丁香園發(fā)布 原標(biāo)題為：醫(yī)療決策，決策者不該只是醫(yī)生 略有修改，題圖源自：Shutterstock.com |
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