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昏迷患者病情危重，必須快速和準(zhǔn)確地對(duì)全身情況特別是神經(jīng)系統(tǒng)功能情況作出評(píng)價(jià)，盡早發(fā)現(xiàn)病因并進(jìn)行救治。 1.靜止時(shí)眼球位置： 正常睡眠時(shí)兩眼球稍向上旋，但是昏迷時(shí)眼球位置可變化，包括以下幾種： （1）眼球浮動(dòng)：淺昏迷時(shí)眼球可見(jiàn)水平或垂直性自發(fā)性浮動(dòng)，提示大腦半球病變而腦干功能保留；但是昏迷加深則眼球浮動(dòng)逐漸消失，固定于正中位； （2）分離性斜視：昏迷患者出現(xiàn)垂直性分離性斜視（一眼向上另一眼向下）說(shuō)明后顱窩病變，如小腦損害； （3）向下偏視：即凝視鼻尖，可見(jiàn)于丘腦或丘腦底部病變，或中腦廣泛性病變。 2.反射性眼球運(yùn)動(dòng)： 昏迷時(shí)患者眼球自發(fā)性側(cè)向運(yùn)動(dòng)消失或受限，可利用反射性眼球運(yùn)動(dòng)檢查來(lái)測(cè)定側(cè)視及垂直運(yùn)動(dòng)的范圍。如可進(jìn)行轉(zhuǎn)頭試驗(yàn)：即慎重、快速、水平方向轉(zhuǎn)動(dòng)患者頭部，可見(jiàn)兩眼很快的協(xié)同轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。如伴腦干損害可見(jiàn)下述征象： （1）無(wú)反射性眼球運(yùn)動(dòng)：提示中腦、腦橋及延髓上部雙側(cè)病變； （2）一側(cè)腦橋病變：頭轉(zhuǎn)向病灶側(cè)時(shí)兩眼偏向病灶對(duì)側(cè)；頭向病灶對(duì)側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)兩眼球不動(dòng)； （3）一側(cè)中腦及腦橋部分性病變：頭轉(zhuǎn)向病灶時(shí)病灶對(duì)側(cè)眼外展，病灶側(cè)眼球不能內(nèi)收。 3.瞳孔 （1）瞳孔縮小，光反射存在：提示下丘腦或腦橋病變；下丘腦病變瞳孔呈中度縮?。?-3mm），而腦橋被蓋部病變則呈針尖樣瞳孔，另外嗎啡或鎮(zhèn)靜藥物中毒也可出現(xiàn)針尖樣瞳孔； （2）一側(cè)瞳孔散大，光反射消失：各種原因造成的動(dòng)眼神經(jīng)麻痹（顳葉鉤回疝、后交通動(dòng)脈瘤）； （3）雙側(cè)瞳孔散大，光反射消失：提示嚴(yán)重的中腦損害或膽堿能拮抗劑中毒； （4）瞳孔固定于正中位提示中腦病變或催眠藥格魯米特嚴(yán)重過(guò)量； （5）光反射消失通常與昏迷程度一致，但巴比妥中毒雖呈深昏迷，但仍可見(jiàn)較弱光反射。 4.角膜反射 1.角膜反射是判斷意識(shí)障礙程度重要標(biāo)志之一，如果雙側(cè)角膜反射消失說(shuō)明昏迷程度較深； 2.另外還需注意兩側(cè)角膜反射是否對(duì)稱；一側(cè)角膜反射消失見(jiàn)于同側(cè)三叉神經(jīng)或延髓病變； 3.高位腦橋和中腦未受病變累及，刺激角膜會(huì)引起眼球向上運(yùn)動(dòng)（Bell現(xiàn)象）。 1.肢體姿勢(shì)：癱瘓側(cè)肢體常外旋，即下肢外旋征；急性偏癱者頭、眼常向病灶側(cè)偏斜； 2.自主運(yùn)動(dòng)：無(wú)自主運(yùn)動(dòng)側(cè)肢體為癱瘓側(cè)；如無(wú)自主運(yùn)動(dòng)可給予疼痛刺激或?qū)蓚?cè)肢體同時(shí)抬起，讓其自然下落，其中下落快的一側(cè)為癱瘓側(cè)； 3.深昏迷時(shí)，全身肌力低下，腱反射消失，病理征雙側(cè)均可陽(yáng)性，此時(shí)判斷癱瘓側(cè)較困難。 通常可通過(guò)深壓眶上緣、胸骨或指甲床觀察昏迷患者對(duì)疼痛刺激的反應(yīng)。 1.淺昏迷對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，深昏迷時(shí)則感覺(jué)完全喪失； 2.疼痛刺激誘發(fā)去皮質(zhì)強(qiáng)直反應(yīng)（屈肘、肩內(nèi)收、腿及踝部伸直）：提示丘腦本身病變或大腦半球巨大病變壓迫丘腦； 3.疼痛刺激誘發(fā)去大腦強(qiáng)直反應(yīng)（伸肘、肩及前臂內(nèi)旋、下肢伸直）：提示中腦受損； 4.疼痛刺激后雙側(cè)肢體呈現(xiàn)對(duì)稱性姿勢(shì)提示雙側(cè)病變或代謝性疾病，單側(cè)或非對(duì)稱性姿勢(shì)提示對(duì)側(cè)大腦半球或腦干病變。 1.深淺反射：一般昏迷患者無(wú)局限性腦部病變者，其深淺反射呈對(duì)稱性減弱或消失，但有時(shí)隨昏迷程度加重可有深反射亢進(jìn)及病理征陽(yáng)性。 2.病理反射：昏迷患者出現(xiàn)病理反射提示病變累及腦部（原發(fā)或繼發(fā)）或昏迷加重。 （1）繼發(fā)性腦病病理反射多為雙側(cè)性； （2）局限性腦部病變其病理反射多為單側(cè)性，隨著患者意識(shí)障礙加深，另一側(cè)也可出現(xiàn)病理反射。 1.昏迷患者必須檢查腦膜刺激征； 2.深昏迷患者腦膜刺激征可能消失； 3.腦膜刺激征陽(yáng)性需警惕： （1）腦膜炎：腦膜刺激征明顯，甚至可致角弓反張； （2）蛛網(wǎng)膜下腔出血：出血最初數(shù)小時(shí)（甚至24小時(shí)內(nèi)）可無(wú)腦膜刺激征； （3）腦疝有時(shí)也可出現(xiàn)腦膜刺激征，且頸強(qiáng)直征明顯； （4）頸強(qiáng)直與Kernig征分離需警惕后顱窩占位病變和小腦扁桃體疝。 長(zhǎng)按圖片，識(shí)別二維碼，一鍵加關(guān)注 |
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