昏迷病人并不簡單

昏迷的病人有很多原因，有些意想不到的原因，看似簡單，實際不簡單，很多臨床實踐的問題，只有自己切身感受，身臨其境，臨床，只有在病人身邊，去觀察，去查體，去思考，才能明白其中的道理。我曾經(jīng)遇到一個昏迷的病人，我在聽診的時候聞到酒味，病人家屬沒有聞到，很淡，彎下腰的同時，發(fā)現(xiàn)了真理，這個病人屬于喝了酒，不揮發(fā)的那種，應用納洛酮很快醒了。 

        昏迷的解剖學基礎(chǔ)：意識是過腦橋中部以上的腦干網(wǎng)絡激活系統(tǒng)及丘腦及大腦半球的雙側(cè)投射的正常功能維持。如下圖：

        當我們面對昏迷病人的時候，一看，二聞，三問，四查體，五監(jiān)測生命體征，六輔助檢查。

        必須快速和準確地對全身狀況，特別是神經(jīng)功能做出評價。情況緊急，采集病史簡明扼要，重點詢問昏迷發(fā)生的急緩、昏迷前是否有其他癥狀存在，有無外傷史、有無中毒、有無癲癇、高血壓、糖尿病、肝病或者腎病，有無電解質(zhì)紊亂（血糖、鈉等），有無甲狀腺問題。體格檢查要注意重要環(huán)節(jié)，氣道是否通暢，呼吸是否平穩(wěn)，心搏和血壓是否穩(wěn)定，是否發(fā)熱，呼氣異味，皮疹或皮膚發(fā)紺，頭皮撕裂，皮下血腫，鼻腔及耳道出血或腦脊液漏，腹部是否膨隆或存在肌緊張。

神經(jīng)系統(tǒng)查體四點：昏迷程度，眼部體征，運動功能，呼吸形式。

1昏迷程度

患者的自發(fā)活動和身體姿勢，是否有拉扯衣服，自發(fā)咀嚼，眨眼或打哈欠，是否有對外物的注視或視覺追隨，是否自發(fā)改變姿勢。可給刺激后觀察。

2眼部體征

1） 瞳孔：大小、形態(tài)、對稱性以及直接或間接反射檢查非常重要。

一側(cè)瞳孔散大和對光反射消失見于各種原因造成的動眼神經(jīng)麻痹（顳葉溝回疝、后交通動脈瘤），外傷、白內(nèi)障手術(shù)等。

一側(cè)瞳孔小、上瞼下垂和面部無汗（Horner綜合征），可能是幕上占位病變壓迫下丘腦最先出現(xiàn)的體征，也見于同側(cè)橋腦外側(cè)部、延髓、頸髓腹外側(cè)部，以及頸交感神經(jīng)節(jié)后纖維損害。

雙側(cè)瞳孔散大和對光反射消失見于嚴重的中腦損害或膽堿能拮抗劑中毒。

針尖樣瞳孔是橋腦損害的特征，由于下行交感神經(jīng)受損所致。

中毒或代謝疾病引起的昏迷，通常對光反射保留。

2） 角膜反射：是否對稱。如果高位橋腦和中腦未受累及，刺激角膜會引起眼球向上運動，一側(cè)角膜反射消失見于同側(cè)三叉神經(jīng)或延髓病變，雙側(cè)反射消失表明昏迷程度較深。

3）眼球運動：

單眼外展并有瞳孔散大，表明動眼神經(jīng)麻痹。

眼球內(nèi)收可見于外展神經(jīng)受損或是顱內(nèi)高壓導致的假性定位。

分離性斜視見于腦干不同層面和小腦損害。

眼球游動（眼球由一側(cè)向另一側(cè)的緩慢來回移動），提示大腦半球病變而腦干功能保留。

眼球浮動（雙眼球快速向下移動，隨之恢復到靜息位置）提示橋腦下部病變。

眼球下沉（雙眼球緩慢向下移動，隨之快速向上恢復靜息位置），提示彌散缺氧性損害。

急性丘腦損害引起眼球持續(xù)向下和向內(nèi)偏轉(zhuǎn)。

中腦頂蓋部病變可引起眼球垂直運動障礙。

雙眼球水平同向偏斜見于額葉或橋腦被蓋部病變。

巴比妥、苯妥英、苯二氮卓、三環(huán)類抗抑郁劑和酒精中毒可抑制反射性眼球運動，但瞳孔對光反射保留。

4）眼底：對昏迷患者眼底檢查可幫助判斷是否存在顱內(nèi)高壓，蛛網(wǎng)膜下腔出血患者可有玻璃體膜下片、塊狀出血。

3運動功能

判斷患者是否存在肢體偏癱的方法有：1）肢體墜落實驗 2）下肢外旋征3）疼痛刺激試驗4）肌張力比較

4呼吸形式

通過觀察患者呼吸形式的變化，可以幫助判斷病變部位和病情嚴重程度。

1） 過度換氣后呼吸暫停：表現(xiàn)為5-10次深呼吸后，有12-30秒的呼吸暫停。為大腦半球廣泛損害所致。

2） 潮式呼吸（Cheyne-Stokes呼吸）：漸增漸減的呼吸頻率和呼吸深度，隨之有一呼吸暫停階段。見于中線深部結(jié)構(gòu)、雙側(cè)大腦半球或彌散性皮質(zhì)損害。

3）中樞性神經(jīng)源性過度通氣：快速捷旅性過度通氣，30-70次/分鐘。為中腦到腦橋上部被蓋區(qū)的病變所致。

4）長吸式呼吸：表現(xiàn)為延長性吸氣痙攣，充分吸氣后，暫停2-3秒才呼氣。見于雙側(cè)腦橋損害。

5）失調(diào)呼吸：表現(xiàn)為呼吸節(jié)律的異常。見于延髓損害。

診斷路徑

首先采取緊急措施以穩(wěn)定病人的病情，并治療推測某種可能威脅生命的疾病，隨后盡量確定病因?qū)W診斷。

診斷處理

處理步驟如下圖：

文獻：1神經(jīng)病學8年制  2005年第一版  2臨床神經(jīng)病學      第8版