在美國，心力衰竭是 65 歲以上患者最常見的住院原因，盡管住院期間的治療可有效緩解心衰癥狀，但心衰患者出院后臨床轉歸仍不盡如人意。研究表明，心衰住院患者出院 60-90 天內死亡率和再入院率分別達 15% 和 30%。這一出院后早期階段被定義為“易損期”，此階段屬于不良預后高危階段。
針對“易損期”的概念，臨床醫(yī)生開始關注心衰過渡治療，出院前質量檢測以及出院后早期隨訪和監(jiān)測等。近期，來自美國西北大學醫(yī)學院的 Gheorghiade 博士等在 Nature Reviews Cardiology 雜志上發(fā)表了一篇關于心衰患者出院后“易損期”的綜述，主要闡述“易損期”病理生理特點，目前治療局限性以及進一步管理和未來方向等。
一、易損期
簡而言之，易損期指的是出院后短期階段。目前關于出院后易損期的明確時間范圍并不清楚，但有限的研究數據表明易損期持續(xù) 2-3 個月。如圖 1 所示，心衰或其它心血管相關疾病住院患者出院后可分為 3 個階段：過渡期（出院后短期）、平臺期和死亡前期。出院后短期和死亡前期再入院風險最高，而平臺期較低。
圖 1：出院后不同階段再入院率，紅色區(qū)域代表再入院最高危期，黃色區(qū)域代表再入院危險度相對較低的階段，綠色區(qū)域代表假設的不可避免的再入院基線值。
另外，易損期內出現不良事件的患者與未出現的患者臨床特點之間存在明顯差異，例如收縮壓、BNP 水平和腎功能等，這些因素或許可以用于臨床危險分層。除了基線臨床特征，出院后早期死亡的患者與未死亡的相比，出院數周內更易發(fā)生心率加快以及血肌酐和神經激素增加等情況。
二、易損期病理生理學特征
總體而言，心衰住院患者因為很多不同的心臟和非心臟原因死亡和再入院，但是，對于大多數出院后早期發(fā)生不良心血管預后的患者，尤其是因心臟疾病再入院的患者，最具代表性的潛在病理生理特征是短期血流動力學惡化，主要是左室充盈壓力增加。呼吸困難、端坐呼吸和外周水腫等充血癥狀和體征是心衰入院最為常見的原因，超過 60% 的患者在就診時存在肺部濕羅音和外周水腫。
三、目前治療的局限性
盡管心衰患者出院后短期內再入院率和死亡率均較高，但目前用于減少出院后事件的循證策略非常有限。大多數治療策略聚焦于患者教育，基于家庭的主觀和客觀數據采集以及早期隨訪等，這些通用的過渡治療方案的最佳證據支持或許是 2014 年發(fā)表的一項薈萃分析，但是該薈萃分析僅納入兩項小型單中心研究，并且存在偏倚以及各研究間干預存在異質性等問題。
目前所強調的減少心衰患者再住院率的方案支持證據尚不充分，且獲益與開支之間可能存在較大失衡。例如，早期出院后隨訪改善預后僅有觀察性研究數據支持，缺乏充分的前瞻性數據；在較大型（納入患者數目大于 400 人）家庭護理隨訪和電話訪問研究中，隨訪強度增加并不減少不良臨床事件；限制鹽攝入作為常規(guī)治療方案缺乏強有力證據，且可能增加神經體液紊亂等等。
四、進一步管理方案
現階段管理方案對于心衰患者出院后臨床轉歸效果欠佳，亟需循證的干預手段。下面介紹幾種作者提出的減少出院后早期不良事件的合理管理策略，雖然這些策略需要前瞻性研究驗證，但作者認為這些方案具有實用性、經濟性以及改善住院患者預后的良好前景。
1、最優(yōu)化慢性心衰治療
美國住院患者注冊數據顯示超過 80% 射血分數減少心衰患者在出院時服用 ACEI 或 ARB 以及β受體阻滯劑，這些藥物減少死亡風險及 60-90 天內再入院率，但是，少于 1/3 的患者在出院時服用醛固酮受體拮抗劑。因此，對于存在適應癥的患者應該提高出院服用醛固酮受體拮抗劑的比例。
除了醛固酮受體拮抗劑，PARADIGM-HF 研究表明血管緊張素受體 - 腦啡肽酶抑制劑 LCZ696 在心衰治療中大放異彩，很有可能被列入射血分數減少心衰治療指南，以改善心衰患者出院后臨床轉歸。另外，住院心衰患者如有指征，可以接受心臟再同步化治療或植入 ICD。
2、治療充血而非局限于癥狀和體征
出院時存在充血臨床證據是出院后死亡和再入院的獨立預測因素，盡管幾乎所有心衰患者住院期間癥狀和體征明顯改善，但出院時 BNP 往往仍處于升高狀態(tài)，提示左室充盈壓力持續(xù)升高。雖然這些觀察性數據不能證明出院時 BNP 升高與出院后短期內再入院相關，但鑒于充血是心衰入院的最常見原因，出院前后糾正左室充盈壓并維持對于改善預后至關重要。
3、使用地高辛
射血分數減少心衰住院患者最理想治療應包括 4 個方面：不增加心率、血壓或心肌氧供的情況下安全改善血流動力學；改善癥狀；改善神經體液；在現行循證慢性心衰治療指南背景下是安全的。地高辛符合上述所有 4 項標準。
DIG 研究表明地高辛使慢性心衰患者全因住院率和心衰住院率分別降低 8% 和 28%，也有研究顯示與持續(xù)性地高辛治療相比，在 ACEI 和利尿劑治療基礎上中斷地高辛增加心衰惡化風險。目前僅有 20%-40% 的患者在出院時服用地高辛，鑒于維持最佳血流動力學對于心衰出院早期預后的重要性，應該強烈考慮在射血分數減少心衰住院患者中使用地高辛。
4、重點關注高?；颊?/p>
雖未經明確證實，易損期或許并不適用于所有心衰入院患者，而是對于某些高危患者而言。出院時存在持續(xù)臨床充血或體征或實驗室檢查指標異常的患者出院后早期發(fā)生死亡或再入院的風險明顯高于出院時各項指標均理想的患者。另外，出院前 BNP、收縮壓和血鈉濃度水平以及心衰住院次數均與出院后早期不良預后相關。
而在出院后早期隨訪中，需要進行體格檢查，實驗室檢查以及癥狀檢查等全面評估，還需仔細評估容量狀態(tài)，測量 BNP 檢測亞臨床充血狀態(tài)。而且在隨訪過程中，醫(yī)生應該查證患者在有適應癥的情況下服用所有指南推薦的心衰治療藥物。
5、解決心臟和非心臟合并癥
接近一半的心衰住院患者出院后 60 天內死亡和再入院歸因于合并癥，因此必須充分解決合并癥從而預防再次入院。從心臟角度出發(fā)，應該全面評估心律失常、心臟缺血、藥物依從性不足，高血壓控制不良以及瓣膜疾病等。對于非心臟合并癥，必須采用多學科治療的方案最大化減少出院后早期不良事件。
五、未來方向
1、充血評估和管理
心衰出院后早期死亡與再入院與左室充盈壓高度相關，正常化這些指標是心衰治療的中心目標。但是，目前心衰指南并未標準化或最佳化院內充血評估。另外，也沒有出院時機循證標準，因此，我們需要制定一些參數來指導住院患者充血治療及出院決策。
植入可植入性血流動力學檢測儀或許是比較具有前景的評估充血狀態(tài)的方案，美國 FDA 已批準 CardioMEMS?心衰系統用于監(jiān)測心衰患者，但成本效益以及適用于何種危險層次患者有待考究。另外，正在進行的一項大型的腦鈉肽指導的射血分數減少的心衰治療將證實腦鈉肽作為充血評估的獲益。
2、直接靶向心臟恢復
目前心衰治療聚焦于系統性阻斷適應不良的神經激素，而非靶向心臟功能不全。除了 LCZ696，過去 10 年針對神經激素阻斷的心衰研究均呈現中性結果，因此，繼續(xù)沿著神經激素方向可能并不能獲得滿意的答案，我們應該制定“基于心肌”的策略，開發(fā)針對心肌和基質潛在的形態(tài)學和代謝紊亂的治療方案。
3、聚焦 C 階段試驗設計
根據起始干預和達到醫(yī)院的時間，心衰住院患者臨床試驗可按階段分類。A 階段代表達到醫(yī)院，B 階段代表院內，C 階段代表出院前或出院內短期階段。目前為止，只有兩項針對 C 階段的研究：EVEREST 預后研究和 ASTRONAUT 研究。C 階段試驗設計與改善出院后預后理念一致，或為心衰患者出院后易損期帶來獲益。
六、結論
心衰住院患者出院后易損期包括出院后的 2-3 個月，導致部分高?；颊咴诖穗A段內出現死亡或再入院。實驗室指標、院內臨床特征以及早期隨訪或有助于識別體現易損期概念的患者。大多數出院后早期不良心血管事件潛在病理生理學機制可能是出院時持續(xù)臨床和亞臨床充血以及出院后血流動力學短期惡化，因此，出院前最佳化左室充盈壓并在出院后維持穩(wěn)定的血流動力學或許是治療的有效靶標。
目前，除了最佳化指南指導的慢性心衰治療，尚無治療方案明確減少射血分數減少心衰患者出院后早期死亡和再入院。經驗性、未經證實的治療策略往往收效甚微且花費昂貴，我們必須尋找循證的治療方案。在有限的資源以及財政的壓力下，認識并理解心衰出院后易損期至關重要，將改善心衰治療質量以及研究方向定位于出院后易損期患者或許是最為有效的解決這一問題的方案。
