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心衰的準確診斷及全面評估是有效治療的前提。4月11日下午，在第21屆中國南方國際心血管病學術會議（SCC2019）上，西安交通大學第一附屬醫(yī)院馬愛群教授就心衰的臨床診斷及評估要點進行詳細講解。 馬愛群教授在大會現(xiàn)場 一、心衰的癥狀和體征 心衰的癥狀和體征可以分為四大方面。 1. 體循環(huán)淤血 體循環(huán)淤血的表現(xiàn)包括全身下垂部位水腫、胸腹水、肝大、頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽性。其中肝頸靜脈回流征對右心衰的診斷較為特異。 2. 肺循環(huán)淤血 肺循環(huán)淤血的癥狀包括勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰、雙肺底干濕性啰音等。所有表現(xiàn)的癥狀對診斷心衰意義巨大。 3. 心輸出量不足 心輸出量不足的表現(xiàn)為乏力、腹脹、納差、肢端發(fā)冷等。 4. 心臟表現(xiàn) 心衰時患者可出現(xiàn)心慌、快心率、第三心音奔馬律、心尖搏動彌散等癥狀，其中第三心音奔馬律、心尖搏動彌散對心衰的診斷具有特異性。 二、病史采集的內容及方法 病史采集主要包括以下三部分。 （1）現(xiàn)癥狀的特點及其演變過程； （2）既往心臟疾病史； （3）心衰的危險因素，包括高血壓、冠心病、糖尿病、累及心臟的全身疾病如淀粉性樣變、遺傳性神經肌肉疾病、結節(jié)病等，有無使用心臟毒性藥物、藥物依賴、近期有無病毒感染等。 病史采集對心衰的病因診斷具有重要的價值，醫(yī)生根據(jù)患者表現(xiàn)出的典型癥狀及體征，結合病史即可做出臨床疑診。但對于老年人、肥胖和慢性肺病的患者來說，診斷的可靠性較差。由于心衰的癥狀和體征具有較大的個體差異，故還需要借助輔助檢査明確診斷。 三、心衰的檢查方法 圖1. 慢性心衰的基本檢查方法 1. 心電圖 （1）心電圖正?？梢耘懦乃?/strong> 一般來說，心衰患者的心電圖均有異常，完全正常的可能性極低，故心電圖可以排除心衰，是首選的評估措施。但心電圖異常對心衰不具備診斷意義，僅可提供病因線索及合并癥診斷。 （2）QRS時限及QT間期 QRS時限：確定心臟同步化治療的適應證和心電圖標準； QRS形態(tài)：左束支傳導阻滯（LBBB）者提示心臟再同步化治療（CRT）療效較好，右束支傳導阻滯（RBBB）者多見于右心系統(tǒng)疾??； QT間期延長：提示可能存在電解質紊亂、心肌病變或抗心律失常藥物中毒，有發(fā)生尖端扭轉性室速、室顫的風險，用于指導心衰治療藥物的選擇。 2. 胸片 胸片檢查可提供肺淤血、肺水腫和心臟增大的信息，識別或排除肺部疾病及其他引起呼吸困難的疾病。 '鹿角征'、'克氏B線'等是肺淤血的特征性表現(xiàn)，對心衰具有診斷意義；'蝴蝶樣肺水腫影'對急性左心衰的診斷具特異性。因胸片敏感性較低，故胸片正常者并不排除患有心衰。此外，胸片檢査可為心衰的病因學查找提供線索。 3. 生物標志物 （1）在心衰的診斷方面，利鈉肽的敏感性髙于特異性，且主要用于心衰的排除診斷。利鈉肽包括B型利鈉肽（BNP）和N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP），用于心衰的預防、診斷和鑒別診斷、病情嚴重程度及預后評估。
BNP<100 ng/L和（或）NT-proBNP<300 ng/L時，通常可排除急性心衰。
BNP<35 ng/L和（或）NT-proBNP<125 ng/L時，通?？膳懦孕乃?。 （2）2017年美國指南將生物標志物的應用指征擴大。 圖2. 生物標志物的應用指征 4. 超聲心動圖 超聲心動圖在心衰的診斷中占據(jù)非常重要的地位，是評估心臟結構和功能的首選方法。超聲心動圖可提供房室容量或者腔徑、左右心室收縮和舒張功能、室壁厚度及運動情況、瓣膜結構功能、心臟結構、肺動脈壓和其他血流動力學參數(shù)的信息。 5. 其他特殊檢查 其他檢查主要用于進一步明確病因和病情評估，包括心臟磁共振、心臟CT、冠脈造影、核素心室造影及核素心肌灌注和（或）代謝顯像、心肌活檢、基因檢測等。 四、心衰的預后評估 心衰的預后評估與心衰死亡及再入院的指標有關，主要包括以下幾方面。 1. 臨床指標 包括NYHA心功能分級、心衰病程、6分鐘步行距離、靜息心率、低血壓、外周低灌注。 2. 實驗室化驗指標 包括血清鈉、BNP、血漿腎素活性、醛固酮、內皮素-1、肌酐、炎癥指標、心肌損傷標志物、紅細胞壓積、血鈉水平等。 3. 其他指標 包括左室射血分數(shù)（LVEF）下降、左室擴張、嚴重的左室舒張功能不全、左室充盈壓、二尖瓣反流、右心功能不全、肺動脈高壓、QRS波寬度等。 4. 臨床合并癥 其他臨床合并癥包括房顫、室性心律失常、卒中、糖尿病、腎臟疾病、肝功能不全、貧血等。但單一指標對預后判斷的準確性不高，多變量預測模型較單一指標更為準確。而且近年來，已有多種預后評分模型，針對不同人群對心衰患者的預后進行評估。 五、慢性心衰的分期、分類診斷標準 2016年ESC心衰指南根據(jù)EF值將心衰分為三大類：射血分數(shù)減低的心力衰竭（HFrEF），EF≤40%；射血分數(shù)中間值的心力衰竭（HFmrEF），EF為 41%~49%；射血分數(shù)保留的心力衰竭（HFpEF），EF≥50%。但是， HFmrEF是否是一種獨立的臨床疾病，目前還存在爭議。 1. 心衰的分期 在臨床上，按病程發(fā)展程度可將心衰分為四期。 A期：患者有心衰的高危因素，但心臟結構、功能正常； B期：患者有心衰的高危因素，心臟結構、功能異常，但無臨床癥狀； C期：患者有心衰的高危因素，心臟結構、功能異常，有臨床癥狀； D期：終末性心衰。 圖3. 心衰分期 2. 不同指南根據(jù)LVEF的心衰分類 圖4. 不同指南心衰的分類 六、心衰的血流動力學 1. 心衰血流動力學分期 根據(jù)心衰血流動力學、臨床表現(xiàn)、治療反應等特點，可以將心衰劃分為血流動力學穩(wěn)定期和血流動力學惡化期兩個階段，這一劃分有利于心衰的臨床治療和管理。 （1）血流動力學穩(wěn)定期 血流動力學穩(wěn)定期不需要靜脈給藥，患者可以維持心功能~III級，生活自理。 （2）血流動力學惡化期 血流動力學惡化期的患者，靜脈給藥后才能維持生活自理，甚至不能自理。這一階段包括初發(fā)急性心衰和慢性心衰急性發(fā)作期。 2. 血流動力學惡化的臨床表現(xiàn) （1）呼吸困難加重 輕度體力活動即可出現(xiàn)呼吸困難，嚴重者出現(xiàn)急性肺水腫?；颊叱霈F(xiàn)發(fā)紺、氣促、端坐呼吸、咳嗽、咳粉紅色（或無色）泡沫樣痰等癥狀和體征。 （2）水腫加重 患者出現(xiàn)高度水腫、胸水、腹水且對利尿劑不敏感。 （3）呼吸功能不全 以低氧血癥為主，可以出現(xiàn)高碳酸血癥。 （4）腎功能不全 多數(shù)為腎前性，可以同時合并腎性腎臟功能不全。 （5）水、電解質紊亂 以低鈉、低鉀為特征。 3. 血流動力學惡化的診斷 下列幾種情況，符合2種以上即可診斷為血流動力學惡化。 （1）原有心衰發(fā)作病史； （2）具有血流動力學惡化的表現(xiàn)； （3）BNP或NT-proBNP明顯增高； （4）EF短期內下降50%以上； （5）PCWP>25 mmHg； （6）檢測到胸水、腹水； （7）檢測到嚴重肺淤血、肺水腫。 圖5. 心衰的診斷流程 心在線 專業(yè)平臺專家打造 編輯 劉明玉┆美編 高紅果┆制版 劉明玉 |
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