葡萄膜炎種類繁多，病因復(fù)雜，如何合理而規(guī)范的用藥一直是很多眼科醫(yī)師困惑的問題，感謝侯習(xí)武老師給我們分享他多年積累的經(jīng)驗(yàn)，詳細(xì)而全面！

各位老師和眼科同仁，大家好！

非常高興，也非常榮幸，能有機(jī)會在尖峰眼科學(xué)院論壇向大家匯報自己的一點(diǎn)點(diǎn)臨床體會。

我今天匯報的題目是《糖皮質(zhì)激素在葡萄膜炎治療中的臨床應(yīng)用》，不足之處敬請多指教！

我能夠從事葡萄膜炎專業(yè)對我來說是件幸運(yùn)的事，因?yàn)槲业男愿窈苓m合這個專業(yè)，而且能從葡萄膜炎工作中得到快樂。

我學(xué)習(xí)葡萄膜炎有幾個階段可以和大家分享，特別是想告訴群里的眼科醫(yī)院院長和眼科主任們，請您大力支持葡萄膜炎專業(yè)。

· 1葡萄膜炎-眼病階段（91~99年）。葡萄膜炎只是普普通通的一種眼病而已，沒有更深層次的理解。但是也積累了很多的眼科臨床經(jīng)驗(yàn)，這一點(diǎn)其實(shí)很重要的。

· 2葡萄膜炎-專病階段（99~2005年）。這個階段我開始把葡萄膜炎當(dāng)做一個主要臨床工作去做，但是眼科的其他業(yè)務(wù)也在做，是一個過渡階段，這樣做使專業(yè)角色變換不很痛苦。

· 主要是請專家會診和參觀學(xué)習(xí)。這個階段我們得到了很多的眼科前輩的支持，在此表示最衷心的感謝！我在這個階段細(xì)致地收集了700多例葡萄膜炎病人的資料，開始有些許感悟了。

· 3葡萄膜炎-?？齐A段（2005~2010年）設(shè)立葡萄膜炎?？崎T診，專職從事葡萄膜炎和鞏膜炎的臨床診治和會診。

· 4葡萄膜炎-病區(qū)階段（2010年至今）成立了葡萄膜炎病科專門的病區(qū)，葡萄膜炎住院病人平均在20個左右。

這些看起來很啰嗦的題外話，其實(shí)和今天所講的糖皮質(zhì)激素有很大關(guān)系。

主要是想說明兩點(diǎn)。

1如果您沒有經(jīng)歷不同階段的鍛煉和提升，您在使用糖皮質(zhì)激素時將非常的困惑和痛苦。

2糖皮質(zhì)激素雖然才5毫克一片，但是在眼科醫(yī)生和葡萄膜炎醫(yī)生眼里有很大的不同。

【葡萄膜炎醫(yī)生和眼科醫(yī)生在知識結(jié)構(gòu)和思維方式上有很大的不同】

【糖皮質(zhì)激素治療葡萄膜炎的常見不良反應(yīng)】

【疑難葡萄膜炎患者的全身病情越來越復(fù)雜】

· A不明原因的皮膚病變

· B高齡老年人

· C銀屑病

· D系統(tǒng)性紅斑狼瘡

· 這些病人經(jīng)常在葡萄膜炎患者中遇到

· E類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

· F白癜風(fēng)

· G強(qiáng)直性脊椎炎

葡萄膜炎幾乎可以引起眼科所有的疾??！

【我們不得不思考：】

· 1如何使用糖皮質(zhì)激素治療伴有全身疾病的葡萄膜炎患者？

· 2如何在使用糖皮質(zhì)激素時預(yù)防和避免不良反應(yīng)？

· 3發(fā)生了激素不良反應(yīng)的葡萄膜炎患者又該如何治療？

【糖皮質(zhì)激素的禁忌癥】

· 1.過敏；

· 2.嚴(yán)重精神病史、癲癇；

· 3.活動性消化性潰瘍、新近胃腸吻合術(shù)后；

· 4.骨折、創(chuàng)傷修復(fù)期、較嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松；

· 5.單純皰疹性角、結(jié)膜炎及潰瘍性角膜炎、角膜潰瘍；

· 6.嚴(yán)重高血壓；

· 7.嚴(yán)重糖尿病；

· 8.活動性肺結(jié)核及未能控制的感染（如水痘、真菌感染）；

· 9. 妊娠初期及產(chǎn)褥期；

· 10.尋常型銀屑病，等等。

【在治療葡萄膜炎的臨床上主要遇到下列常見的使用糖皮質(zhì)激素的禁忌癥或慎重使用情況：】

· 1懷疑感染性葡萄膜炎；

· 2股骨頭壞死；

· 3嚴(yán)重的高血壓；

· 4嚴(yán)重的糖尿??；

· 5病人不同意使用糖皮質(zhì)激素。

【臨床治療葡萄膜炎決定是否和如何使用激素的流程】

· 1是不是適應(yīng)證?

· 2是不是禁忌癥?

· 3用多大的量?

· 4用多長時間?

· 5如何監(jiān)測和預(yù)防副作用?

· 6如何減量？

【關(guān)于激素的劑量有幾點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)分享：】

· 1沖擊劑量、大劑量和中等劑量可以作為治療葡萄膜炎的開始劑量。

· 2小劑量和維持劑量一般不作為開始劑量。也就是說，激素治療葡萄膜炎開始劑量不宜太小。

· 3所謂的“大劑量”并不是越大越好，而是“適量”或“足量”,這些詞語都有很細(xì)微的差別，需要慢慢感悟。

【關(guān)于激素的治療時間有幾點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)分享：】

· 1治療葡萄膜炎的時間長短的選擇，從表面可以簡單地理解為：先沖擊治療（也可不用），再短程，再中程，一看不行再長程，最后終身治療。

· 2事實(shí)上，治療葡萄膜炎有些經(jīng)驗(yàn)后，在開始治療時，就根據(jù)病人具體病情和醫(yī)生個人經(jīng)驗(yàn)等提前設(shè)計(jì)了治療時間長短的選擇。

不能因?yàn)椴∏楹棉D(zhuǎn)或穩(wěn)定的比較理想就輕易縮短原先制定的治療時間。

除非特殊情況

如果病情不穩(wěn)定的可以延長原先設(shè)計(jì)的治療時間

· 3常用的治療時間是：單純的前葡萄膜炎可以用激素治療1個月，反復(fù)發(fā)作的后葡萄膜炎或全葡萄膜炎治療時間6個月以上。

小柳原田病如果確診一定要治療8到9個月以上

【糖皮質(zhì)激素的減量問題】

提到激素的治療時間就自然涉及到激素如何減量的問題。這是個簡單而又復(fù)雜和頭痛的事，主要原因在于葡萄膜炎治療需要“個體化”的特點(diǎn)。

幾乎每個病人的減藥實(shí)際路線圖都不完全一樣。

（有時候會有一種只可意會不可言傳的感覺。）

【減量原則】

· （1）劑量越大減得劑量越多、時間越短

· （2）劑量越小減得劑量越少、時間越長

這個激素的減量方式也被稱為“階梯式減量”

這個階梯從上向下看是階梯越來越長、而且階梯越來越矮。

不是等量的

【減量的劑量】

大劑量時可以每次減10毫克，

中等劑量時可以每次減5毫克，

小劑量時可以每次減2.5毫克，維持劑量時可以每次減得更少。

【減量的時間】

大劑量時可以1周減一次，以后可以2周減一次，再往后可以一月減一次，2月減一次等等。

【減量的指標(biāo)】

各種眼科檢查結(jié)果可以作為參考指標(biāo)，炎癥好轉(zhuǎn)和穩(wěn)定可以作為減量的指標(biāo)之一，但是不能減得過快而引起復(fù)發(fā)。激素的副作用也可以作為減量的參考指標(biāo)。

視力恢復(fù)的理想不是減藥的主要指標(biāo)

【減量的平臺期】

這個在需要長時間治療葡萄膜炎時往往會忽視，所謂平臺期就是在激素治療減量過程中出現(xiàn)的長時間不減量期。平臺期的設(shè)計(jì)是為了避免因激素減量過快出現(xiàn)的炎癥復(fù)發(fā)。

比如，在15mg時可以幾個月不減量。

· 因?yàn)闊o論事前設(shè)計(jì)的減量方案多么完美，其實(shí)都是【醫(yī)生和病人單方面】的一廂情愿，并未征得【疾病方】同意，所以實(shí)際執(zhí)行中的減量方案意外情況層出不窮。平臺期就像戰(zhàn)爭中的預(yù)備隊(duì)。

【如果在減藥過程中葡萄膜炎復(fù)發(fā)，口服激素如何加量？】

這個很多人都在問

我的經(jīng)驗(yàn)是

可以根據(jù)炎癥復(fù)發(fā)的嚴(yán)重程度分為：

1炎癥輕微復(fù)發(fā) 回到上一個臺階的劑量；

2炎癥較重復(fù)發(fā) 回到上一個平臺的劑量；

3炎癥嚴(yán)重復(fù)發(fā) 回到開始，從新開始治療。

【葡萄膜炎的治療原則】

· 1.局部治療：熱敷、散瞳、局部糖皮質(zhì)激素及非甾體消炎眼藥，主要適用前葡萄膜炎的治療。

· 2.積極查找病因：包括感染性、非感染性和偽裝綜合征，并查找相關(guān)的全身免疫性疾病。

如果第一次發(fā)生的前葡萄膜炎癥恢復(fù)的比較快的話，一般不做特殊的全身化驗(yàn)

一般來說發(fā)作3次以上的葡萄膜炎，均需進(jìn)行全身的化驗(yàn)，系統(tǒng)查找病因

· 3.全身糖皮質(zhì)激素治療：適用于后葡萄膜炎和全葡萄膜炎以及雙眼葡萄膜炎。

是指非感染性的葡萄膜炎

· 4.免疫抑制劑治療：單純糖皮質(zhì)激素治療不能緩解或炎癥反復(fù)發(fā)作，如白塞病， 或由于全身疾病不能使用糖皮質(zhì)激素者，要考慮應(yīng)用免疫抑制劑治療。

主要使用激素治療的葡萄膜炎代表類型是小柳原田病

早期發(fā)現(xiàn)治療及時是可以控制的很好，甚至是“治愈”，雖然一般不使用這個詞

不易激素治療為主的葡萄膜炎代表類型是 白塞病葡萄膜炎，主要靠免疫抑制劑治療

雖然也是用激素，但是激素不是主要的藥物

【糖皮質(zhì)激素的口服方法】

· 適應(yīng)證：中間葡萄膜炎、后葡萄膜炎、全葡萄膜炎，尤其適用于雙側(cè)受累者等。

· 常用藥物及治療方法：潑尼松，0.5～1 mg·kg-1·d-1，治療1～2周后逐漸減量 。

· 劑量較大時可每1～2周減10mg,劑量較小時每周減2.5～5mg。

· 對于一些頑固性炎癥，常需要使用維持劑量（成人每天15～20mg），維持劑量通常需要使用數(shù)月后，再逐漸減量。

這只是基本原則

【糖皮質(zhì)激素的靜脈途徑給藥方法】

· （在治療葡萄膜炎時，多不需要靜脈途徑給藥。）

適應(yīng)證：在出現(xiàn)嚴(yán)重視網(wǎng)膜炎、視乳頭炎并在短期內(nèi)可造成視功能嚴(yán)重障礙或喪失者可考慮靜脈途徑給藥。

常用藥物和治療方法（成人）：甲潑尼龍500mg/ｄ

（與鞏膜炎中提到的大劑量沖擊劑量甲潑尼龍1000mg/ｄ不同）

這個是糖皮質(zhì)激素使用指南的規(guī)定

我的理解是：葡萄膜炎最多用到500mg

鞏膜炎可以用到1000mg

劑量再大也沒有意義

· 常用藥物和治療方法（成人）：甲潑尼龍500mg/ｄ，靜脈滴注3天，之后改為潑尼松口服，減量方法同全身口服用藥。

【監(jiān)測糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)】

· 糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)與用藥品種、劑量、療程、劑型及用法等明顯相關(guān)，在使用中應(yīng)密切監(jiān)測下列不良反應(yīng)，

· 1、如感染、

· 2、代謝紊亂（水電解質(zhì)、血糖、血脂）、體重增加、出血傾向、血壓異常、

· 3、骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死等，

· 4、小兒應(yīng)監(jiān)測生長和發(fā)育情況。

大劑量使用激素有潛在的極大風(fēng)險

使用前均需簽字同意

使用激素是早期要預(yù)防低鉀，后期預(yù)防低鈣

我們對補(bǔ)鈣比較積極，對補(bǔ)鉀重視不夠

身體越健壯的年輕男性其實(shí)使用激素最容易出大問題

因?yàn)獒t(yī)生和病人都比較大意

【糖皮質(zhì)激素的使用誤區(qū)】

· 1、忽視激素的副作用（或?yàn)E用）激素，激素萬能論。

· 2、懼怕激素的副作用。避而不用，貽誤治療。

· 3、多次結(jié)膜下或球周注射糖皮質(zhì)激素，或注射長效糖皮質(zhì)激素來預(yù)防葡萄膜炎復(fù)發(fā)。

這一條特別是對于雙眼的葡萄膜炎誤區(qū)最多

當(dāng)然爭議也比較多

· 4、對激素不敏感時要考慮感染性葡萄膜炎的可能。

除了急性視網(wǎng)膜壞死外

要重視 內(nèi)源性真菌性眼內(nèi)炎 的存在

當(dāng)一個葡萄膜炎患者需要大劑量使用激素才能控制時，就是使用免疫抑制劑的指征

【病例分享】

· 李某、男、43歲、雙眼全葡萄膜炎

糖皮質(zhì)激素治療1年，發(fā)生雙側(cè)股骨頭壞死

因?yàn)橥Ｓ眉に?，指使葡萄膜炎迅速?fù)發(fā)，造成嚴(yán)重眼部并發(fā)癥

· 使用免疫抑制劑等藥物治療使炎癥穩(wěn)定，后期采取手術(shù)。

均未植入人工晶狀體

· 謝謝大家！謝謝尖峰眼科學(xué)院論壇和各位志愿者！

· 請多提寶貴意見?。?！

討論：

【問】關(guān)于反復(fù)發(fā)作的前葡萄膜炎，如果使用激素，維持多少時間呢？

【答】一般是炎癥嚴(yán)重時才考慮沖擊。前葡萄膜炎種類很多，常見的是強(qiáng)直性脊椎炎引起的。單純用激素的話可能需要半年以上。我目前對這種類型的要聯(lián)合環(huán)孢素

【問】如何聯(lián)合使用？時間？用量？

【答】聯(lián)合環(huán)孢素一般是50毫克，一日兩次

【問】葡萄膜炎恢復(fù)期，玻璃體細(xì)胞和色素細(xì)胞如何區(qū)分？葡萄膜炎好轉(zhuǎn)的主要玻璃體指征是什么？謝謝！

【答】玻璃體細(xì)胞顏色淡，色素顏色比較重。除了玻璃體渾濁減輕外，主要靠FFA

周：謝謝！但有時因?yàn)榉垂獾膯栴}，細(xì)胞和色素還真不好區(qū)分。

侯習(xí)武：細(xì)胞和色素不好區(qū)分時 就當(dāng)成細(xì)胞

【問】在葡萄膜炎治療過程中，如果病情反復(fù)，激素如何加量？

【答】三種情況，可以根據(jù)炎癥復(fù)發(fā)的嚴(yán)重程度分為：

1炎癥輕微復(fù)發(fā) 回到上一個臺階的劑量；

2炎癥較重復(fù)發(fā) 回到上一個平臺的劑量；

3炎癥嚴(yán)重復(fù)發(fā) 回到開始，從新開始治療。

【問】大劑量使用激素而導(dǎo)致股骨頭壞死，如何防范？如何減少我們的責(zé)任？可以使用補(bǔ)鈣防范嗎？我自己最近靜脈使用唑來磷酸4mg，感覺效果很好，如果能解決這個問題，我們使用激素不再恐懼。

【答】1、簽字。2補(bǔ)鈣。3半年到一年拍股骨頭片，特別是有腿疼時。告訴病人會發(fā)生股骨頭壞死，就基本可以預(yù)防

發(fā)生股骨頭壞死的基本都是不知道這個副作用。

【問】還有聯(lián)合免疫抑制劑的情況，是和激素使用的時間一致呢，還是先停用免疫抑制劑？

【答】一般是先用激素，不行的話。再加用免疫抑制劑。激素不要停

【問】激素聯(lián)合不停的時候減量嗎？

【答】先不減激素的劑量，用上免疫抑制劑后控制住病情在考慮減量

【問】環(huán)孢素使用多長時間，維持劑量用多少？

【答】有一個公斤體重的比例。但是一般用75毫克，一天2次，是最大劑量。一般成人從50毫克，一天2次開始用。維持加量是25毫克，一天2次。環(huán)孢素，不能像激素一樣減得頻繁，幾個月也不減一次

【問】很想知道，對于比較重型的葡萄膜炎或反復(fù)發(fā)作的葡萄膜炎，聯(lián)合使用免疫抑制劑時，一般用何種免疫抑制劑？用多久時間？聯(lián)合使用時激素要不要減量？

【答】沒有高血壓和糖尿病的葡萄膜炎患者，先用環(huán)孢素。如果有糖尿病和高血壓的可以考慮使用環(huán)磷酰胺（除外白細(xì)胞下降者）。激素不要減量

【問】前匍萄膜炎怎么決定是否聯(lián)合全身使用激素？如果局部用藥能很好控制炎癥，又怎么判斷局部用藥的維持時間？

【答】有滲出和虹膜粘連的就要全身用，局部效果好的用眼藥水要在1個半月左右，也是慢慢減量

【問】兒童的前葡萄膜炎與成人比，治療上有沒有需要特別要注意的？

【答】任何兒童的葡萄膜炎均屬疑難葡萄膜炎范圍，和視力無關(guān)，也就是說1.0的兒童葡萄膜炎也是嚴(yán)重。

兒童葡萄膜炎多數(shù)屬于風(fēng)濕病范圍，比例可達(dá)75%以上，即時查不出來，也可能是。比成人的要復(fù)雜。如果用激素至少半年以上，不能手軟

【問】苯丁酸氮芥的用法 經(jīng)驗(yàn)？

【答】是個好藥。主要適用于白塞葡萄膜炎

【問】有的兒童肉牙腫KP可以存留一年更長，無其他炎癥，處靜止?fàn)顟B(tài)，視力不好，考慮怎么辦？

【答】一般不要手術(shù)。兒童葡萄膜炎的手術(shù)視力預(yù)后較差。可以觀察或激素治療

【問】不同年齡段葡萄膜炎的散瞳藥藥物怎么選擇以及怎樣規(guī)范使用？

【答】早期嚴(yán)重時用阿托品。后期會炎癥輕微時用短效的，監(jiān)測眼壓就行，年齡大的謹(jǐn)慎些。

【問】侯老師，葡萄膜炎伴發(fā)頑固青光眼，激素怎么用？抗青光眼術(shù)后繼續(xù)用嗎還是改免疫制劑？，有個病歷，一眼已失明，另一眼全葡萄膜炎，眼底色素大片紊亂，熒光滲漏，眼壓還高，視力只有0.05，請教

【答】可以考慮手術(shù)后采用激素+環(huán)孢素的治療方案

【問】侯老師好，白塞氏病單用激素效果不理想，能分享下您聯(lián)合免疫抑制劑治療的經(jīng)驗(yàn)嗎？環(huán)孢素和激素的量各用多少？

【答】治療原則是以免疫抑制劑為主（除非病人因?yàn)樯葐栴}不同意），一般需要風(fēng)濕科會診。單眼的白塞葡萄膜炎是激素+1種免疫抑制劑。雙眼的白塞是激素+2種免疫抑制劑

【問】侯老師，在免疫抑制劑中好像我沒有見您提到昆明山海棠，您是否使用這個藥呢？

【答】我用的很少?？梢詺w為“副”免疫抑制劑。還有正清風(fēng)痛寧，還有沙利度胺

就是比免疫抑制劑的作用小。病情的時候可以單獨(dú)用，但是病重不能挑大梁

【問】還有您提到的“雙眼的白塞是激素+2種免疫抑制劑”，一般是哪兩種免疫抑制劑？

【答】激素+環(huán)孢素+其中之一（環(huán)磷酰胺，甲氨蝶呤，奔丁酸氮芥）

環(huán)磷酰胺，甲氨蝶呤，奔丁酸氮芥屬于一類藥物，一般不彼此聯(lián)合使用

是副作用相似，聯(lián)合使用會增加副作用，還不如加大1種的劑量

干：侯老師，三者副作用哪種相對輕些？

侯習(xí)武：甲氨蝶呤副作用輕

侯習(xí)武：環(huán)磷酰胺，甲氨蝶呤，奔丁酸氮芥，還有硫唑嘌呤這四種是副作用相似的主要是血細(xì)胞減少等，不宜聯(lián)合使用

【問】中藥有沒有確切的作用？

【答】我無權(quán)發(fā)表意見，我不會開中藥。

【問】葡萄膜炎并發(fā)青光眼的藥物治療？手術(shù)時機(jī)？

【答】葡萄膜炎引起青光眼的情況很復(fù)雜，一般來說是激素+抗青光眼藥物。手術(shù)時機(jī)和眼壓有關(guān)，如果眼壓降不下來，可以適當(dāng)提前手術(shù)，激素可適當(dāng)劑量大些，40毫克左右

【問】糖尿病患者的葡萄膜炎激素也是這樣用嗎？

【答】糖尿病葡萄膜炎不是這么大劑量，應(yīng)該用小劑量甚至不用，如果沒有禁忌癥可以考慮用甲氨蝶呤。糖尿病也不宜用環(huán)孢素

志強(qiáng)：請教侯老師，糖尿病患者用環(huán)孢素有什么后果？

侯習(xí)武：環(huán)孢素容易引起血糖高。對于糖尿病的患者可能會是血糖不易控制。如果要用環(huán)孢素的劑量也只能要小劑量。

婧婧：好像有導(dǎo)致糖尿病的可能，比較罕見

侯習(xí)武：是。對于血糖正常者是比較安全的。對于糖尿病病人來說就不那么安全。

侯習(xí)武：糖尿病患者的葡萄膜炎我一般主張用甲氨蝶呤

婧婧：甲氨蝶呤也是常規(guī)簽化療同意書吧？

侯習(xí)武：是。激素和免疫抑制劑都要簽

婧婧：剛剛還有個問題想問，500mg和1000mg的激素，對于鞏膜炎來說，區(qū)別很大嗎？因?yàn)閺募に氐淖饔脵C(jī)理來說，超過500mg，已經(jīng)全是非基因效應(yīng)了，

侯習(xí)武：500mg和1000mg是甲強(qiáng)龍的劑量

侯習(xí)武：我以前都是用1000mg開始的，再改成500，再口服，現(xiàn)在葡萄膜炎用500，如果需要的話，我感覺就可以了，鞏膜炎確實(shí)需要較大劑量，用1000會更好。

侯習(xí)武：這個500和1000是激素指南上的規(guī)定，我也是看了指南才改變的，也就是說葡萄膜炎不能超過500mg甲強(qiáng)龍。鞏膜炎不能超過1000mg甲強(qiáng)龍

婧婧：請問侯老師，VKH您起始量一般是多少？據(jù)說RPE的最終功能和起始量有關(guān)

侯習(xí)武：【據(jù)說RPE的最終功能和起始量有關(guān)】這個具體的出處我不清楚。我覺得可能是想說明，起始劑量不能太小

侯習(xí)武：我的做法，一般說網(wǎng)膜脫離厲害的用500mg甲強(qiáng)龍開始，然后按照公斤體重去計(jì)算強(qiáng)的松的劑量。但是如果病人體重比較重，一般強(qiáng)的松也不要超過80mg

侯習(xí)武：以前100mg我也用過，現(xiàn)在比較謹(jǐn)慎了。但是我覺得起始劑量重要是一方面，后期減藥不要過快是更重要的一方面，我對病人的后期用藥更重視。

查旭 ：我們再次以熱烈的掌聲謝謝侯老師給我們帶來的有關(guān)葡萄膜炎的精彩講座和答疑！侯老師幸苦了?。≈x謝??！