規(guī)范系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）患者的圍產(chǎn)期管理對(duì)提高SLE患者的妊娠成功率、降低母嬰死亡率十分重要，也十分必要。專家組在參照國(guó)際上發(fā)表的相關(guān)研究資料和管理推薦的基礎(chǔ)上，結(jié)合中國(guó)的實(shí)際情況，制定該建議（表1），旨在加強(qiáng)對(duì)SLE患者的妊娠管理，提高中國(guó)SLE患者的妊娠成功率和母嬰存活率。

表1 中國(guó)系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者圍妊娠期管理建議要點(diǎn)

注：建議組成員對(duì)各條目進(jìn)行評(píng)分，0分為完全不同意，10分為完全同意，統(tǒng)計(jì)評(píng)分并計(jì)算出該條目的建議力度

以下節(jié)選SLE患者的妊娠時(shí)機(jī)及相關(guān)治療內(nèi)容。

一、SLE患者的妊娠時(shí)機(jī)

SLE患者必須同時(shí)滿足下述條件才可以考慮妊娠：1）病情不活動(dòng)且保持穩(wěn)定至少6個(gè)月；2）糖皮質(zhì)激素的使用劑量為潑尼松15mg/d（或相當(dāng)劑量）以下；3）24h尿蛋白排泄定量為0.5克以下；4）無(wú)重要臟器損害；5）停用免疫抑制藥物如環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、雷公藤、霉酚酸酯等至少6個(gè)月；對(duì)于服用來(lái)氟米特的患者，建議先進(jìn)行藥物清除治療后，再停藥至少6個(gè)月后才可以考慮妊娠。

以下情況屬于妊娠禁忌證：1）嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓（估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓>50mmHg，或出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓的臨床癥狀）；2）重度限制性肺部病變（用力肺活量（FVC）<1 升）；3）心功能衰竭；4）慢性腎功能衰竭（血肌酐SCr >2.8mg/dl）；5）既往有嚴(yán)重的子癇前期或即使經(jīng)過(guò)阿司匹林和肝素治療仍不能控制的HELLP綜合癥；6）過(guò)去6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)腦卒中；7）過(guò)去6個(gè)月內(nèi)有嚴(yán)重的狼瘡病情活動(dòng)。

二、SLE患者妊娠期間病情復(fù)發(fā)的治療

有近50%的患者在妊娠期間會(huì)出現(xiàn)病情活動(dòng)或復(fù)發(fā)，對(duì)于病情輕度活動(dòng)的患者，可以將糖皮質(zhì)激素加量至潑尼松20mg/d（或相當(dāng)劑量的其他糖皮質(zhì)激素，但不建議使用含氟的糖皮質(zhì)激素）4周，然后逐漸減量至潑尼松15mg/d以下維持。妊娠前沒(méi)有使用HCQ的患者應(yīng)加用，推薦劑量為200mg，一天2次；病情中、重度活動(dòng)的患者，可采用大劑量潑尼松治療或使用甲基潑尼松龍沖擊治療；使用大劑量糖皮質(zhì)激素的時(shí)間應(yīng)盡量短，以控制病情為宜，并盡快將潑尼松的劑量減至15mg/d以下，沒(méi)有使用HCQ的患者應(yīng)加用，推薦劑量為200mg，每日2次。如果病情需要加用免疫抑制劑，尤其是腎臟病變嚴(yán)重需要進(jìn)行免疫抑制治療時(shí)，可使用硫唑嘌呤、環(huán)孢素或他克莫司。

三、合并抗磷脂綜合征SLE妊娠患者的治療

抗磷脂抗體與不良妊娠轉(zhuǎn)歸關(guān)系密切，因此應(yīng)該根據(jù)患者的既往妊娠情況來(lái)進(jìn)行治療。對(duì)于抗磷脂抗體持續(xù)中、高滴度陽(yáng)性，沒(méi)有血栓與不良妊娠史的患者，應(yīng)在妊娠前即口服小劑量阿司匹林，推薦劑量為75mg/d，一直服用至妊娠結(jié)束后6至8周；對(duì)于既往有血栓史的患者，妊娠前應(yīng)服用華法林，調(diào)整劑量至國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）2-3之間。一旦確認(rèn)妊娠時(shí)，即停止使用華法林，改為治療劑量的普通肝素或低分子肝素注射治療；對(duì)于有一次或以上死胎、2次以上妊娠前12周內(nèi)出現(xiàn)胎兒丟失、一次或以上因胎盤(pán)功能異常造成早產(chǎn)但沒(méi)有血栓史的患者，在妊娠前即應(yīng)服用小劑量阿司匹林（75mg/d），在明確妊娠后開(kāi)始注射預(yù)防劑量的普通肝素或低分子肝素，直至分娩后6周。手術(shù)前1天，停用注射肝素，手術(shù)前1周，停用阿司匹林。

四、SLE患者妊娠期間的藥物使用

1.糖皮質(zhì)激素：建議使用不含氟的糖皮質(zhì)激素劑型來(lái)控制SLE患者的病情，使用劑量應(yīng)視患者的病情輕重程度而定；盡量使用最小的可能控制疾病的劑量，建議維持劑量不超過(guò)每日相當(dāng)于潑尼松15mg的劑量；對(duì)于胎兒疾病，如新生兒狼瘡或?yàn)榇龠M(jìn)胎兒肺部發(fā)育成熟，可以使用含氟的糖皮質(zhì)激素。

2.免疫抑制劑：SLE患者妊娠期間可以使用的免疫抑制劑包括硫唑嘌呤、環(huán)孢素A、他克莫司；禁用的免疫抑制劑有甲氨蝶呤、霉酚酸酯、來(lái)氟米特、環(huán)磷酰胺、雷公藤等。已經(jīng)在服用這些藥物的患者，建議在停藥半年后再考慮妊娠。服用來(lái)氟米特者應(yīng)先使用口服考來(lái)烯胺（消膽胺）8g，3 次/d，服用11天后，在至少14天的時(shí)間間隔內(nèi)二次檢測(cè)血漿中來(lái)氟米特的濃度，應(yīng)在0.02mg/L（0.02μg/ml）以下，如果血漿濃度高于此水平，還需再進(jìn)行一個(gè)周期的考來(lái)烯胺治療。也可口服或通過(guò)胃管給予活性炭混懸液50g：每6h一次，連續(xù)使用24h，以清除體內(nèi)藥物。進(jìn)行藥物清除治療后，再停藥半年尚可考慮妊娠。

3.HCQ：是經(jīng)臨床使用經(jīng)驗(yàn)證實(shí)為安全的藥物，對(duì)于抗磷脂抗體陽(yáng)性的患者，在妊娠后應(yīng)該使用HCQ，以減少血栓形成的危險(xiǎn)，對(duì)于抗SSA或抗SSB陽(yáng)性的SLE患者，建議服用，以降低胎兒心臟傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率，推薦劑量為200mg，一天2次。

4.NSAIDs：在妊娠中期使用是安全的，但在妊娠早期和后期不建議使用。

5.對(duì)乙酰氨基酚：可用于緩解SLE妊娠患者的關(guān)節(jié)疼痛等癥狀，可以在妊娠期間安全使用。

6.降壓藥物治療：伴有高血壓的SLE患者可以使用的降壓藥物包括b受體阻滯劑（如阿替洛爾、美托洛爾、普萘洛爾、拉貝洛爾）；中樞性a受體拮抗劑（甲基多巴、可樂(lè)定）、擴(kuò)血管藥物（如尼非地平、氨氯地平、肼苯噠嗪）、以及利尿藥物（如呋噻咪）。禁用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素轉(zhuǎn)化酶受體抑制劑。對(duì)于重度高血壓，除可以使用拉貝羅爾、尼非地平、肼苯噠嗪外，可以使用靜脈降壓藥物，如硫酸鎂。由于妊娠期間藥物代謝活性的變化，在常規(guī)劑量降壓效果不佳時(shí)，建議咨詢心臟科醫(yī)師，調(diào)整藥物劑量及使用頻次。

五、新生兒狼瘡的治療

新生兒紅斑狼瘡（NLE）是指抗SSA/Ro和/或抗SSB/La抗體陽(yáng)性的母親所分娩的新生兒，出現(xiàn)心臟傳導(dǎo)功能異常、皮疹、肝功能損害或血液等其他系統(tǒng)異常的臨床綜合征。

對(duì)所有妊娠的SLE患者都應(yīng)進(jìn)行抗SSA/Ro和/或抗SSB/La抗體的檢測(cè)，對(duì)于這兩種抗體中有一種陽(yáng)性，尤其是高滴度者，或既往有過(guò)新生兒紅斑狼瘡生育史的孕婦，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)，警惕其胎兒發(fā)生新生兒紅斑狼瘡的危險(xiǎn)。對(duì)SLE患者的新生兒，除了常規(guī)新生兒檢查外，還應(yīng)進(jìn)行心臟超聲、心電圖、血液、肝功能等多方面的評(píng)估。