按：兒子學(xué)習(xí)中醫(yī)一年零三個(gè)月，這是他第一次跟師實(shí)習(xí)的體會(huì)。

    今天，我已江郎才盡，聽說他有一篇“跟師筆記”，指望拿他的東西來湊數(shù)。但是，他頗不情愿，我只好說幫他修改，哪知他的思路與我的竟然南轅北轍。完全按我的想法，可能會(huì)全盤否定，順著他的思路我又似乎極不情愿。于是，干脆一字不動(dòng)吧，讓仁者見仁智者見智吧。

    通過一番交流，我肯定了他的思考，他也就很樂意幫我完成今天的作業(yè)。

    今天一早，我和搭檔張磊去門診南樓3樓觀摩和學(xué)習(xí)李賽美老師在臨床上辨證論治的精神。俗話說的好，做事先做人。在為人方面，李老師有幾點(diǎn)值得我學(xué)習(xí)：

    第一，忙中取樂。當(dāng)病人像潮水一樣接踵而至，李老師在精力上疲于奔命時(shí)，有時(shí)穿插一些別的話題，如生活、工作上的交談，使病人感受到醫(yī)者的親和力，而且在一定程度為迅速診斷贏得了時(shí)間?！澳サ恫徽`砍柴功”正是此意；有時(shí)宣揚(yáng)一下中醫(yī)的精神以及中醫(yī)和西醫(yī)的差別，以加強(qiáng)病人對(duì)中醫(yī)的熱情和信心；有時(shí)又大聲地對(duì)旁邊的病人或正在看病的病者開開玩笑，既能活躍氣氛，又能使繃緊的腦神經(jīng)得到一定程度的緩解。然而，不論是運(yùn)用怎樣的溝通技巧，我以為目的只有兩個(gè)：一為獲取病人的好感，從而得到盡量全面的有關(guān)疾病的信息；二為自我心態(tài)的調(diào)整，從而使自己從“疲憊”的思維影響下解脫出來，激發(fā)更深層次的對(duì)病人的耐心和對(duì)疾病或處方較清晰的判斷力。不幸的是，我因?yàn)槌醮胃\，被病人開了一下玩笑，害羞極了，結(jié)果惹得大家都笑了。

    第二，病人至上。我以為，在醫(yī)患關(guān)系緊張的今天，這種看似自我犧牲的精神，卻能打破醫(yī)患關(guān)系的僵局。我相信，沒有人愿意同替自己著想的人鬧別扭。李老師是怎么做的呢？首先，我記得最鮮明的一個(gè)例子就是把太子參改成黨參，在臨床療效類似的前提下，價(jià)格便成了敏感元素。合適的價(jià)格顯然更受患者歡迎。這就是從病人的角度出發(fā)。其次，凡病人在住院費(fèi)用有困難的情況下，李老師主動(dòng)墊錢。這一點(diǎn)，不是一般的醫(yī)生可以做的到的。接著，李老師很善于忍耐。對(duì)于不懂事的小病人，李老師并沒有說什么，只是做好自己的本職工作。再次，李老師能夠兼收并蓄，不排斥民間郎中的方。我以為，這也很重要。如果我們能以海納百川的精神，兼聽各種聲音，對(duì)醫(yī)術(shù)的精進(jìn)是很有好處的。最后，李老師脾氣很好。在病人眾多的情況下，李老師沒有對(duì)病人高聲一句，不論自己有多累，始終保持一種微笑的態(tài)度。醫(yī)者，仁也。做醫(yī)生，謙恭溫潤是一種何等重要的人格修養(yǎng)！這是我們以后當(dāng)牢記在心的。當(dāng)然，從現(xiàn)實(shí)的角度講，時(shí)間少，病人多，診斷開方宜速，否則排在后面的病人將會(huì)失去等待的耐心。因此如何在人格修養(yǎng)和診藥開方速度上進(jìn)行調(diào)和，達(dá)到至善，則是醫(yī)者所應(yīng)思考的醫(yī)德醫(yī)倫。

    在開方上，可以用“機(jī)括靈活”這四個(gè)字形容。李老師開方用藥并不完全拘泥于傷寒論和金匱要略的方，而是根據(jù)病人的情況，靈活組方，加減用藥和藥量。由于老師早上看的病人有35個(gè)之多，我不可能一一舉例，只能選出3個(gè)有代表性的案例進(jìn)行分析。

    案例1

    女性患者，長期不能懷孕來就診。癥狀主要有月經(jīng)經(jīng)常延遲，量過少，血色淡紅，卵巢囊腫脹痛，咽喉不利，唇干，大便正常，尿液重濁，舌紅苔白微膩。病人因?yàn)椴荒軕言?，所以心理壓力比較大，最近還偶有焦慮。李老師綜合病人情況，認(rèn)為應(yīng)補(bǔ)腎健脾化痰。方藥組成：黃芪 6克，柴胡5克，紫訶5克，丹參四逆散10克，炙甘草6克，麥冬15克，阿膠5克，還有黑芝麻與核桃肉，并同意患者冬天補(bǔ)羊肉狗肉，以補(bǔ)腎元，壯陽氣。李老師認(rèn)為，做成膏劑可避免煎煮方法上的麻煩，效果也不錯(cuò)。從開的方藥來看，以健脾化痰為主，益氣養(yǎng)陰為輔，略有疏肝以健脾之意（柴胡既是明證）。這正是對(duì)《金匱要略》“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”的一點(diǎn)運(yùn)用。

    我以為，老師抓主要矛盾抓的很好。雖說，患者癥狀表現(xiàn)比較多，但最突出的是月經(jīng)的問題。這是問題的根本所在。而四逆散一方面調(diào)和肝脾，另一方面針對(duì)月經(jīng)不調(diào)?？芍^方以對(duì)癥。此外，也頗合“傷寒論”條文?！秱摗逢P(guān)于四逆散的條文是少陰病318條：少陰病，其人或咳，或心悸，或小便不利，或腹中痛，或?yàn)a利下重者，四逆散主之。從病人癥狀來看，病人小便不算太好，而且腹中通（卵巢囊腫脹痛），而且咽喉不利，唇干，因此，四逆散證具備。然后以丹參四逆散為根據(jù)地，以黃芪、柴胡、紫訶、阿膠為前鋒，為丹參四逆散探路，以麥冬、黑芝麻作為糧草和后備，提供前方和根據(jù)地補(bǔ)給，最后又以炙甘草作為中軍，協(xié)調(diào)整個(gè)部隊(duì)的行進(jìn)。這樣看來，可謂章法有度。從另一個(gè)角度看，此方有取《傷寒論》炙甘草湯的意味在里面，其中，黃芪補(bǔ)氣，炙甘草，麥冬和阿膠益氣養(yǎng)陰，且有養(yǎng)心安神的功效，既幫助患者緩解焦慮和壓力。而患者的痰是氣虛夾濕所致。氣陰得補(bǔ)，血行得暢，痰濕則削。而丹參四逆散與黃芪，柴胡合用，則有通過舒肝氣，行血瘀以調(diào)脾氣，脾陽的意思。脾喜躁而惡濕。脾之清氣得升，則尿液中重濁得化。

    從方藥的用量上來說，老師用藥比較平和，并未有特別突出的地方。雖說，麥冬用量為全方之首，但我以為，麥冬并非核心藥物，無非是加強(qiáng)滋陰以補(bǔ)氣的力度和強(qiáng)度。炙甘草的量在5~10克之間，取中庸之意，調(diào)和麥冬、阿膠滋膩礙脾的嫌疑；又與黃芪同取補(bǔ)氣之意，所以與黃芪量同，以鞏固補(bǔ)氣的效果。但小于丹參四逆散的用量，這是避免喧賓奪主的問題。而柴胡，紫訶，阿膠都是5克，這是一種穩(wěn)健的做法，一方面有試探病情的意思，另一方面，也是療效的基本用量，如果用3克，那上述三種藥物則完全不能發(fā)揮效用。阿膠只用5克，想必也是為了防止滋膩吧。另外，柴胡和黃芪同用，雖不是小柴胡湯的全部，但取小柴胡湯之意：疏少陽膽火，從側(cè)面起到疏肝的作用。

    案例2

    一女性患者，50~60歲模樣，身體瘦，內(nèi)臟下垂，子宮脫垂，腰有墜感，大便爛，但不似腹瀉嚴(yán)重，小便急，但不利，月經(jīng)分泌物不多，眼睛干澀，舌邊齒印較深，舌淡胖有點(diǎn)白膩。

    李老師認(rèn)為，此病人病機(jī)為氣血兩虛，氣虛為主。應(yīng)補(bǔ)肝腎，并疏肝健脾陽。開出的藥方味數(shù)眾多：黃酒30克，腎四味，鹿角膠和龜角膠各15克，田七10克，丹參15克，續(xù)斷、杜仲各10克，山萸肉10克，法半夏15克，炒麥芽30克，雞內(nèi)金10克，連翹15克，龍眼肉15克，附子8克，黃連6克，淮牛膝6克，肉桂3克。

    從方中看來，腎四味和鹿角膠、龜角膠的運(yùn)用，明眼人一看即明：腎四味是李可先生在《李可老中醫(yī)極危重癥疑難病經(jīng)驗(yàn)專輯》中的自創(chuàng)方：由枸杞子，酒泡菟絲子，鹽水補(bǔ)骨脂和仙靈脾組成，鼓舞腎氣；鹿龜二角膠則是左歸丸的首二味藥，其意是補(bǔ)腎陰，充精髓。氣陰同補(bǔ)，從而促元?dú)獾谜瘛＿@乃是針對(duì)患者的主要病機(jī)：氣虛。龍眼肉用到15克，和鹿龜二膠同量同用，一是針對(duì)氣血不足；二是雙管齊下，氣血雙行。正所謂，氣行則血行，血行則氣行。考慮到內(nèi)臟下垂，雖與脾陽不升有關(guān)，但亦與腎陰腎陽有關(guān)。于是遣附子和肉桂專對(duì)腎陽用方，直搗黃龍，從正面火助腎氣，以期托起內(nèi)臟。當(dāng)然，老師用這九味藥，達(dá)到了氣血陰陽兼顧的目的，這也算是穩(wěn)中求治療。但在用量上，講究君臣層次。由于附子和肉桂的目的是為了輔佐前七味藥以期腎氣翻身。所以用量上必然要少。況且這位患者身體較瘦，屬陰虛體質(zhì)，這更決定了要把補(bǔ)腎陰放在首位，補(bǔ)腎陽放在其次。至于說其它藥，皆屬臣屬地位，要么為腎陰腎陽吶喊助威，要么針對(duì)病人可能隱患或其它兼夾癥狀而設(shè)。譬如，杜仲和續(xù)斷，乃是對(duì)藥，同用，一為固腎精，止痛腰膝；一為小便淋瀝。況患者腰有墜感，小便不利，二藥同用同量，正好針對(duì)腰墜和小便雖急，但不利。

    至于說黃酒，用量到30克，確實(shí)有值得思考的地方。黃酒30，意促氣行。另外，酒性本烈，在此可作為引陽藥。為什么要用酒呢？患者月經(jīng)分泌物不多，雖有濕邪阻滯，但必有瘀阻氣滯。氣行，則可助破瘀。另外，從整個(gè)方來看，我們又可以把黃酒當(dāng)成一部分，把其它藥當(dāng)成另一部分。中醫(yī)有句話，氣行則血行。實(shí)際上從方劑的角度講，氣行則藥行。其它藥因?yàn)榻枇它S酒的氣，身體中運(yùn)行頗有勁力。從這里亦可以看出，黃酒有足球場上前鋒的道理。

    而淮牛膝，雖然只用到6克，但作用有二：一為引藥下行，一為除濕痿痹。作為引藥，量不宜大，不然失去了“引”的意義；從除濕痿痹的作用，也有輔助杜仲除小便不利的作用。既然是輔助，自然劑量要小于杜仲。凡有經(jīng)驗(yàn)者，用量不是5克，就是6克。至于為什么只用6克，大概是個(gè)人用藥習(xí)慣吧！

    說到連翹和黃連的運(yùn)用，亦是根據(jù)藥物作用而設(shè)。連翹上行顛頂，下行腿足，清上焦熱；黃連可厚腸止痢。一方面肺和大腸相表里。由于大便爛，顯然和肺氣不宣有關(guān)。為了防止咳喘的潛在可能，用黃連清上焦熱。肺氣得宣，三焦得利，則有助腑氣得通。但連翹用到15克，卻值得斟酌。也許這是經(jīng)驗(yàn)使然。雖然用黃連有清上焦熱，通腑氣的思想，但，這畢竟是試藥的過程。如果是我，可能會(huì)用到12克。少了，達(dá)不到效果；多了，又怕有過度之嫌疑。而連翹是針對(duì)大便本身問題，而大便問題也是患者一個(gè)很重要的問題。既然如此，這用量用到15克是很正常的，也是合理的。

    法半夏，炒麥芽和雞內(nèi)金合用，意在化濕和胃?；瘽?，我想是舌診告訴老師的；和胃則是為了健脾陽。胃氣和，才能有助于脾氣升清，內(nèi)臟下垂的情況得到緩解。不過，據(jù)我回憶，我感覺患者內(nèi)臟下垂的問題應(yīng)該還沒有到極其嚴(yán)重的地步，要不然，患者就不會(huì)安坐在那兒，清晰的講自己內(nèi)臟下垂了。要不然，就要大用升提之品，重用回陽之藥了。田七和丹參放在一起，是為了活血調(diào)經(jīng)。通常，關(guān)于月經(jīng)的問題，我以為和脾、肝二臟最相關(guān)。用了田七，在調(diào)經(jīng)的同時(shí)，亦有間接疏肝的作用。目為肝所主。肝血虛則目澀，況此人確有陰血兩虛的癥狀，所以肝血虛的診斷應(yīng)不會(huì)有錯(cuò)。丹參和田七用量問題，也是視病人病情而定，無需多講。

    從診斷和用方來看，我以為，老師在用方時(shí)，顯然對(duì)自己的診斷有所調(diào)整和改觀。因?yàn)閺挠梅娇磥恚w現(xiàn)了化濕，補(bǔ)氣兩個(gè)主要思想。而不僅僅是針對(duì)氣虛。當(dāng)然，也許老師心里想的和說的有時(shí)并不一致吧！思維總是快過語言的?；蛘哒f，化濕也是為了針對(duì)氣虛。老師覺得沒必要說那么明白。從整個(gè)病案來看，診病必求其本，治病則主要矛盾和次要矛盾兼顧。這一是為了診斷疾病，二是為了藥物劑量的配置。從開方的用量來看，針對(duì)主要矛盾的藥物用量是基本一致的，針對(duì)次要矛盾的則有上下浮動(dòng)，但浮動(dòng)度不宜大，免得壞了整體遣方用藥的布局。從老師的角度來看，老師用藥比較穩(wěn)健，小至5克，大至15克。當(dāng)然，所謂劑量大小，亦是根據(jù)經(jīng)驗(yàn)取舍。當(dāng)發(fā)現(xiàn)有效的劑量差不多都在一個(gè)范圍時(shí)，這就是一種經(jīng)驗(yàn)的沉淀。當(dāng)然，劑量的學(xué)問很大，能夠做到隨意取舍而藥到病除，那么真可以稱得上“用藥國手”。

    案例3

    一中年女性患者，說話細(xì)聲細(xì)氣，稍快則上氣，有點(diǎn)焦慮，疲勞，眼睛干澀，偶爾下半夜醒，偶有瘡瘍。李老師并未言診斷，直接開方甘草瀉心湯。其中，干姜只用6克，甘草（生）20克。

    根據(jù)《傷寒論》158條和《金匱要略》百合狐惑陰陽毒病脈證治第三第十條經(jīng)文，再結(jié)合患者癥狀，我將從《金匱》和《傷寒》兩方面來論述（下面將簡稱“金”和“傷”）。從“金”的角度，患者偶有瘡瘍，足見皮膚損害；疲勞，偶有下半夜醒，說明患者臥起不安，也暗示著此時(shí)間從陰陽的角度為陰中之陽，即陽氣有一點(diǎn)小苗頭。體外之陽與體內(nèi)之火相合，火得陽引，則內(nèi)熱更甚，所以表現(xiàn)為下半夜醒。雖然只是偶爾，也說明只要有潛在誘因刺激，便可出現(xiàn)下半夜醒；此外，患者說話細(xì)聲細(xì)氣，可謂神情默默。由此看來，基本符合狐惑病關(guān)于甘草瀉心湯證的論述。

    從“傷”的角度，患者雖沒有明顯胃腸不利的癥狀，但俗語云，胃不和則臥不安?；颊吲P起不安，則胃氣恐有不和。胃氣不和則心神擾亂，出現(xiàn)心煩（案例中表現(xiàn)為焦慮，疲勞）。而此案中“眼睛干澀”，則不能按照常識(shí)診斷為肝血有虛。根據(jù)通盤癥狀考慮，亦是胃中虛火上殃頭目，導(dǎo)致精力失濟(jì)，眼目干澀。而患者說話稍快則上氣，根據(jù)我的體會(huì)，一般都有胸滿悶的可能，也是痞證的表現(xiàn)。所以也合傷寒條文“甘草瀉心湯”的論述。至于為什么炙甘草改為生甘草。原因很簡單，生甘草清熱解毒之力強(qiáng)過炙甘草。這里為何干姜只用6克，頗不解。也許古書和現(xiàn)代中藥學(xué)關(guān)于干姜的論述有不同。有書記載，干姜雖苦，卻“炮之逐冷，虛熱尤堪”；不過中藥學(xué)書上把重點(diǎn)放在辛熱的藥性上。如果是按中藥學(xué)書上解釋，干姜用6克，頗宜；但按古書解釋，似乎劑量宜再大一些。愿與老師商榷。

    除去上述案例，老師看的病人也有很多，方藥也較靈活，有香砂六君子湯，有桂枝湯加厚樸杏子，有麻黃附子細(xì)辛湯，有當(dāng)歸芍藥散加小柴胡，有柴胡桂枝湯加蘇葉，杏子，更有附子薏苡敗醬草。方藥頗豐富。但歸結(jié)一條，辨證論治，以法統(tǒng)方。

    從我個(gè)人想法，我以為跟診，一方面是體會(huì)老師的意思，一方面是個(gè)人自我的揣摩。如果是我，我碰到同樣的病例，會(huì)下怎樣的診斷，開怎樣的處方，設(shè)怎樣的劑量呢？如果只是盲目跟師，即使學(xué)到十成，也很難做到出師。然而思維的敏捷和直覺非一日之功。臺(tái)上一分鐘，臺(tái)上十年功。上學(xué)，打好中藥學(xué)和診斷學(xué)的基礎(chǔ)（中藥要學(xué)好尤其不容易的，甚至要從有中有看出無中無，仔細(xì)揣摩每一味藥的每一個(gè)作用）；上班，立診方能游刃有余。

    我現(xiàn)在，對(duì)學(xué)習(xí)《傷寒論》又有了新的想法：不要拘泥于六經(jīng)辨證，以及各種變證的用藥（當(dāng)然基本方還是要記一下）。所謂六經(jīng)辨證，無非是根據(jù)病位，病勢的發(fā)展，處方用藥。因此有時(shí)，有必要忘記自己所學(xué)的一切，根據(jù)情況而靈活深入的判斷，周全考慮各種可能出現(xiàn)的癥狀及已經(jīng)出現(xiàn)的癥狀所涉及的臟腑經(jīng)絡(luò)之間的聯(lián)系和矛盾（用張仲景的話說，就是要弄清楚五臟六腑的喜惡，并善于利用這些偏好，制服病邪。誠所謂，不給予，哪有獲得呢）。