新道少齋中醫(yī)講稿5------經(jīng)絡(luò)辨證解難癥
前面說了通過運(yùn)用經(jīng)絡(luò)知識進(jìn)行望診從而獲知病機(jī)所在的案例，接下來說幾個運(yùn)用經(jīng)絡(luò)辨證治療的疑難病例。
“不懂臟腑經(jīng)絡(luò)，開口動手便錯”，古之醫(yī)家把學(xué)好經(jīng)絡(luò)作為成為良醫(yī)的必要條件之一，可嘆當(dāng)今中醫(yī)之教學(xué)，教材中有關(guān)經(jīng)絡(luò)辨證的東西講的很少，也很淺，幾乎就是經(jīng)文的翻譯，而大部分教師都是從學(xué)院畢業(yè)后走上講臺的，缺少臨證經(jīng)驗，對于經(jīng)絡(luò)辨證理解不透，講解時常常是一帶而過，因此，現(xiàn)在年輕的中醫(yī)師對于經(jīng)絡(luò)辨證每每不能加以運(yùn)用。有感于此，筆者曾著有《被淡忘的經(jīng)絡(luò)辨證》、《分部經(jīng)絡(luò)辨證理論與實踐》二書，進(jìn)行專題的研究。今天我們再來說幾個通過經(jīng)絡(luò)辨證獲效的疑難病例。
病案1.夜間脊痛案
這個病人是在我院住院的老年女性患者，楊女，70歲，入院的主訴是兩肩胛骨內(nèi)緣之間的部位疼痛難忍，入院后主治醫(yī)師進(jìn)行了胸片、脊柱CT、磁共、風(fēng)濕全套及免疫相關(guān)抗體等檢查，未能查出明確的病因，因此也就沒下出個明確的診斷來。入院半月，每日靜滴“血塞通”再就是給點非甾體類抗炎藥。中藥予以活血化瘀的方子，治療半月，病情毫無好轉(zhuǎn)。
2011-05-06進(jìn)入我的辦公室，要求我予以中藥處方。通過四診，我發(fā)現(xiàn)這個病人兩肩胛內(nèi)側(cè)痛很有規(guī)律性。一天24小時中，只是每日夜間1點左右發(fā)作，兩肩胛內(nèi)側(cè)之間部位疼痛難忍，持續(xù)2小時左右癥狀自行緩解，體查亦無陽性發(fā)現(xiàn)。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦。
象這樣局限于某個部位的病證，一定要學(xué)會運(yùn)用經(jīng)絡(luò)辨證，在肩胛內(nèi)緣內(nèi)側(cè)所循經(jīng)的經(jīng)脈只有太陽膀胱經(jīng)，督脈是循脊而行，所以，就把病位定在太陽經(jīng)。病在子時發(fā)作，根據(jù)納支法推算，當(dāng)是氣血流注肝經(jīng)之時。所以方以桂枝加葛根湯疏利太陽經(jīng)氣，緩急之痛，方中另加入羌活、蘇木走太陽，祛風(fēng)活血止痛。另以小柴胡湯和解少陽。搞臨床的人要時候記住，定時發(fā)病，調(diào)和陰陽，每以小柴胡湯效果最優(yōu)。
桂枝10，生白芍10，羌活10，葛根60，蘇木10，柴胡10，黃芩10，法夏10，炙甘草10。
未想，服藥當(dāng)天疼痛大減，次日病解，其后再也未發(fā)做，5劑而出院。
合理地、正確地運(yùn)用經(jīng)絡(luò)辨證，常常使一些疑難病證迎刃而解。
病案2.痛案
接下來說一個頸椎病的患者的治療經(jīng)過。肖某，女，60歲，2011-6-10初診，說左上臂外則劇痛難忍，以致夜不能入寐，時已半年之久，兼見左耳后抽扯疼痛，中西醫(yī)治療迭進(jìn)，西醫(yī)診斷為頸椎間盤它出癥，建議手術(shù)治療?；颊卟辉敢猓肽陙肀榍筢t(yī)家，推拿、針灸、西藥、中藥一直未斷，然其病根本沒有任何緩解?；颊呓?jīng)人介紹就來診，患者人痛苦異常，除前所述癥狀外，尚見口干、口苦，二便可，舌質(zhì)紅、苔薄黃，脈沉滑。
按照一般常用的治療大法，大家可能就會開出一些祛風(fēng)、活血、通絡(luò)之類的方子來。病已半年，其類似的方子前后進(jìn)服百劑，而無寸功。關(guān)于此病辨證，當(dāng)把左耳后抽扯疼痛、左上臂外則劇痛難忍聯(lián)系在一起進(jìn)行分析。前面說過，對于病位固定的局部疾病，經(jīng)絡(luò)辨證有其優(yōu)勢，《靈樞經(jīng)脈》篇說手少陽經(jīng)：“系耳后，出耳上角”， “循臑外上肩”。故斷為手少陽三焦經(jīng)氣痹阻，病機(jī)即明，其治法就清楚了，當(dāng)疏利少陽經(jīng)氣，通經(jīng)活絡(luò)止痛。方以小柴胡湯合活效通靈丹加減：
柴胡10，黃芩10，法夏10，蘇木10，黨參20，白芍10，當(dāng)歸15，丹參15，乳香10，沒藥10，炙甘草10. 6劑
二診，訴服上方后第一晚疼痛加重，次日痛大減，現(xiàn)耳后痛愈，上肢僅感微痛，入夜寐安。
守上方7劑，其后電話告知其痛已完全消除。
徐靈胎說:“不知經(jīng)絡(luò)而用藥 ,其失也乏 ,必?zé)o捷效?！毙挪徽_也。
下面一案也是運(yùn)用的經(jīng)絡(luò)辨證取效，請學(xué)友分析并處方，后面我會公布我的處方和效果。
臀部、腰部冷痛兩年案
陳女，56歲，2008-8-7初診。雙下肢后側(cè)及臀部、腰部冷痛兩年，中西醫(yī)并治、內(nèi)服外用兼治兩年未見明顯效果。雖在炎炎夏日，常需以棉被包裹下肢，尤其是在工作的空調(diào)房。平素易口腔潰瘍。舌質(zhì)淡胖，苔白膩，脈沉細(xì)。
新道少齋中醫(yī)講稿6-----臀部、腰部冷痛兩年案診治思路
病案3.臀部、腰部冷痛兩年案
再說一個臀部、腰部冷痛兩年的病案，這病人年青時是一個跳水運(yùn)動員，所以水性很好，其得病也非常的有意思。陳女，56歲，深秋時節(jié)，與人賭氣，便從大橋上跳下水去，嚇得別人半死，她卻從水下溜回家中睡大覺了。呵呵，這世界是無奇不有!但就這一跳，就患者了這么個疾病，治療兩年未見好轉(zhuǎn)。
2008-8-7來我處初診。訴雙下肢后側(cè)及臀部、腰部冷痛兩年，中西醫(yī)并治、內(nèi)服外用兼治兩年未見明顯效果。雖在炎炎夏日，亦需以棉被包裹下肢，尤其是在工作的空調(diào)房。平素易口腔潰瘍，舌質(zhì)淡胖，苔白膩，脈沉細(xì)。
這病該怎么辨證呢，《靈樞?經(jīng)脈》說：膀胱足太陽之脈，……其支者，從腰中下挾脊，貫臀，入腘中；其支者，從膊內(nèi)左右別下貫胛，挾脊內(nèi)，過髀樞，循髀外后廉，下合腘中，以下貫踹內(nèi)，出外踝之后，循京骨，至小趾外側(cè)?！辈≌叩募餐床课徽c足太陽經(jīng)脈循行部位相符。足太陽經(jīng)上入風(fēng)府，與督脈相聯(lián)，內(nèi)絡(luò)于腎。太陽為一身之表，外邪侵襲，太陽每首當(dāng)其沖，寒邪損太陽陽氣，因而太陽陽氣不能溫煦肌表的癥狀，當(dāng)然先表現(xiàn)在了太陽經(jīng)脈循行的部位上了。外寒經(jīng)久不解，循經(jīng)內(nèi)舍入臟，損傷少陰腎之陽氣，腎陽既損，每易出現(xiàn)浮游之火上浮，出現(xiàn)口舌潰陽等癥。此時若單用溫陽散寒之品，每致虛火上浮更甚，較好理想的治法是祝味菊的溫潛法，在溫陽的同時，使用下潛的藥物，使溫補(bǔ)的陽氣下歸腎宅，不致于使口腔潰瘍加重。
溫潛法系祝氏所創(chuàng)，是指溫陽藥與潛鎮(zhèn)藥同用。溫陽藥如姜、桂、附以大扶頹衰之元陽;配潛鎮(zhèn)藥如牡蠣、龍骨、磁石、牛膝、三甲（牡蠣、鱉甲、龜板）等以潛制其虛亢之陽。適用于陽浮于上、上盛下虛之類的陽虛證。溫潛法的應(yīng)用最早可上溯至張仲景之桂枝加龍骨牡蠣湯，近代擅用溫潛法的醫(yī)家，首推上海名醫(yī)祝味菊和徐小圃。在兩位先生醫(yī)案中，屢見附子與潛鎮(zhèn)藥同用，涉及內(nèi)外婦兒各科，足見其應(yīng)用范圍之廣。本法的配伍原理， 《傷寒質(zhì)難》曾論述： “氣虛而興奮特甚者，宜與溫潛之藥，溫以壯其怯，潛以平其逆，引火歸元，導(dǎo)龍入海， 此皆古之良法。不可因其外形之興奮而濫與清滋之藥也。”祝味菊先生認(rèn)為， 附子通十二經(jīng)， 可升可降，為百藥之長，能隨所伍而異其用?！案阶优d奮， 配以磁石，則鮮借逆之患 ”徐氏在運(yùn)用附子時，辨證屬下元虛寒者， 則必伍用磁石、龍齒，可制潛附子走而不守之性，使其偏于溫下益陽。有興趣的朋友可以閱讀二位先生之著作，必能受益良多。筆者常將此法用于復(fù)發(fā)性口腔潰瘍、失眠、心悸、慢性咽炎等諸病，常常獲得佳效。
綜上所述，此患者治當(dāng)從腎與膀胱經(jīng)入手，采用溫潛法。處方如下：
制附片6 桂枝10 15 生黃芪30 懷牛膝15 防風(fēng)6 磁石30 生姜3片 大棗10枚 ×7劑
二診：服上方，病已去十分之七，口腔潰瘍愈，可睡涼席，唯空調(diào)直吹，下肢畏風(fēng)。
上方附片改10，加白術(shù)10，白芍10 ×7劑
方以制附片溫腎陽，桂枝溫通太陽陽氣，佐懷牛膝、磁石使溫補(bǔ)之陽下歸腎宅，黃芪、防風(fēng)以固衛(wèi)陽?！秲?nèi)經(jīng)》云：“陰陽之要，陽密乃固?！蹦I陽為人體陽氣之本，職司固秘，以潛降為順，浮越則病矣。立方溫潛并舉，溫以壯陽，潛以降火，切中病機(jī)，因而獲效。
新道少齋中醫(yī)講稿6------子宮內(nèi)膜異位癥辨證思路
病案4 子宮內(nèi)膜異位癥
經(jīng)絡(luò)辨證不僅對于內(nèi)科雜病辨證來說有十分重要的意義，而且對于婦、外、兒科病癥來說，也是不可否視的。接下來看我對一個子宮內(nèi)膜異位癥病人的診治思路。
某女，40歲，2001年5月19日初診：右下腹疼痛反復(fù)發(fā)作6年，每發(fā)必在月經(jīng)前1周，經(jīng)后則痛減，經(jīng)量正常，發(fā)則腹脹，大便秘結(jié)，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，舌質(zhì)可見少量瘀點，脈弦。數(shù)年來遍求湖南名醫(yī)，疾未愈，在湘雅醫(yī)院婦科診為子宮內(nèi)膜異位癥。
這個病人的病癥與上幾案都有一個共同的特點，就是病位固定在一處，日久而不改變。前面說過，對于病位固定的病證，在臨床上進(jìn)行辨證時，第一個想到的辨證方法就是經(jīng)絡(luò)辨證。右下腹也就是少腹，屬哪條經(jīng)脈呢？《靈樞?經(jīng)脈》說：“足厥陰之脈，……過陰器，抵少腹……”。患者病在少腹，當(dāng)然首先考慮肝經(jīng)病變，肝氣主疏泄，主藏血，有調(diào)節(jié)經(jīng)血的作用。經(jīng)前發(fā)作，經(jīng)后痛減，加上舌下有瘀斑，說明什么？說明肝經(jīng)的氣血不暢，氣滯血瘀，經(jīng)曰：“通則不痛，痛則不通?！币虼耍渲委煯?dāng)以疏肝理氣，活血止痛為基本原則。
故予柴胡疏肝飲加制大黃、丹參。用方如下：
柴胡10g， 枳實10g， 生白芍15g， 制大黃10g， 炙甘草10g ，丹參10g ，元胡10g， 香附10g，
二診：于經(jīng)前7天開始服藥，經(jīng)至，腹痛，行經(jīng)第1日下黑色瘀塊多枚，遂感腹痛若失。原方繼用，每次月經(jīng)前一周服方五劑。
三診：次月行經(jīng)，腹痛未現(xiàn)，連服3月，病痊。
前醫(yī)亦有用柴胡疏肝散加減者，未效何也。久病入絡(luò)，瘀血內(nèi)停。全方以柴胡疏肝飲加元胡、香附行氣些痛，佐丹參、制大黃化瘀通絡(luò)。此方取效之關(guān)鍵在于使用制大黃祛除宿瘀。
