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乳腺癌是一個(gè)全身疾病的局部表現(xiàn)?；跒榉N觀點(diǎn)，乳腺癌的治療應(yīng)以綜合治療為宜。 1.手術(shù)治療; 自Halsted于1894年建立乳腺癌根治術(shù)后，一直作為治療乳腺癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，延用達(dá)半個(gè)多世紀(jì)。20世紀(jì)50年代，有些學(xué)者考慮到乳房?jī)?nèi)側(cè)或中央部癌腫有不少向胸骨旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因而提出了所謂“擴(kuò)大根治術(shù)"。自60年代以來(lái)，人們認(rèn)為乳腺癌的手術(shù)預(yù)后主要決定于癌腫的生物學(xué)特性和機(jī)體的免疫反應(yīng)。癌周淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)和局部淋巴結(jié)增生的程度，也是決定乳腺癌術(shù)后生存率的重要因素。70年代以來(lái)，又開(kāi)展了保留胸肌的“改良根治術(shù)”。近年來(lái)，有些人主張作單純?nèi)榉壳谐g(shù)甚至部分乳房切除術(shù)加術(shù)后放射治療。根據(jù)大量病例臨床實(shí)踐觀察，各種手術(shù)方式的10年生存率，對(duì)于Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌病人沒(méi)有明顯的差異。目前還沒(méi)有充分依據(jù)能夠說(shuō)明某一種手術(shù)方式較另一手術(shù)方式更優(yōu)越。但是統(tǒng)計(jì)資料顯示，乳腺癌根治切除術(shù)后局部復(fù)發(fā)者較少，故在我國(guó)目前大多仍采用傳統(tǒng)的乳腺癌根治切除術(shù)。 (1)治療目的：一般觀點(diǎn)認(rèn)為，手術(shù)治療是在條件允許的情況下盡量切除全部瘤組織，包括其所屬淋巴結(jié)及其有可能已發(fā)生轉(zhuǎn)移的周?chē)M織，以達(dá)到“根治”的目的。然而，用現(xiàn)代綜合治療的觀點(diǎn)分析，手術(shù)治療的目的是最大限度地減低非手術(shù)治療的腫瘤前負(fù)荷(即瘤灶切除，并使其達(dá)到非手術(shù)治療體內(nèi)瘤負(fù)荷標(biāo)準(zhǔn)以下)，以求最大限度地發(fā)揮術(shù)后治療的作用，同時(shí)也有利于機(jī)體自身的免疫功能更有效地發(fā)揮作用。已有實(shí)驗(yàn)資料表明，體內(nèi)腫瘤細(xì)胞數(shù)量在109個(gè)(相當(dāng)于瘤腫塊1cm3以下)，即臨床上的“早期”或“微小癌”期，就已有40%～60%發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，甚至有個(gè)別報(bào)道可高達(dá)75%。但轉(zhuǎn)移的瘤細(xì)胞何時(shí)生長(zhǎng)，在何處生長(zhǎng)及生長(zhǎng)速度如何，是與腫瘤病理類(lèi)型、生物學(xué)特性及體內(nèi)外環(huán)境等因素有關(guān)的。所以，實(shí)際上目前手術(shù)理論上的“根治”可能性極小。而且經(jīng)近幾十年國(guó)內(nèi)外幾組大宗病例統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌的根治、改良根治及擴(kuò)大根治術(shù)后，病人的5年及10年生存率之間并無(wú)顯著性差異。而乳腺癌病人的術(shù)后生存時(shí)間，實(shí)際上也只是在很小的范圍內(nèi)與手術(shù)的大小呈正相關(guān)。但當(dāng)體內(nèi)腫瘤大于10cm或瘤細(xì)胞數(shù)量和大于1012個(gè)時(shí)，就將超出目前一般化療負(fù)荷及生物治療的動(dòng)力作用，此時(shí)若再加大治療劑量，對(duì)機(jī)體的毒副作用將迅速增加，并且可能是不可逆的。假設(shè)我們可以根治性切除早期原位癌組織，但我們卻不能改變體內(nèi)外的致癌因素，它仍可以再發(fā)，只是時(shí)間問(wèn)題。當(dāng)然這種再發(fā)完全可以是相同或不同病理類(lèi)型的。僅憑外科醫(yī)師的自我感覺(jué)或經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為已行徹底的根治手術(shù)，而術(shù)后再發(fā)的乳腺癌病人中有相當(dāng)一部分即屬此類(lèi)。所以，盲目的無(wú)限擴(kuò)大手術(shù)范圍和過(guò)分的姑息手術(shù)都是不適宜的。 2)治療原則：目前盡管乳腺癌治療的方法很多，但手術(shù)治療仍為現(xiàn)階段的主要手段。然而，由于乳腺癌病人的具體情況不同(如性別、年齡、體質(zhì)、腫瘤分期、病理類(lèi)型及社會(huì)工作性質(zhì)等方面的差異)，且現(xiàn)行手術(shù)種類(lèi)的繁多，這就要求我們對(duì)不同類(lèi)型的病人要區(qū)別對(duì)待，才能達(dá)到更為滿(mǎn)意的治療效果。 ①原發(fā)灶在條件允許的情況下，應(yīng)盡量切除已明確診斷或高度可疑的原發(fā)灶，包括多原發(fā)灶及浸潤(rùn)灶：一般來(lái)講，無(wú)嚴(yán)重浸潤(rùn)生長(zhǎng)的原發(fā)灶多以全乳切除為原則。早期的微小癌可視情況僅行區(qū)段楔形切除。如原發(fā)灶已有嚴(yán)重的皮膚侵犯(皮膚橘皮樣改變、潰瘍、結(jié)節(jié))或深層固定，則最好在放療和化療幾周，局部情況好轉(zhuǎn)后再行手術(shù)。 ②淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：由于淋巴結(jié)是機(jī)體內(nèi)免疫防御系統(tǒng)的重要組成部分，同時(shí)又是最易受癌細(xì)胞侵襲的部位，所以它是目前乳腺癌手術(shù)中爭(zhēng)論最多的問(wèn)題。對(duì)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的處理有兩種相反意見(jiàn)：一種認(rèn)為治療癌腫應(yīng)盡可能清除癌組織，包括轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，這樣才有可能依靠自身的免疫力殺滅剩余的少量癌細(xì)胞。另一種意見(jiàn)認(rèn)為，區(qū)域淋巴結(jié)有阻止癌細(xì)胞播散及癌細(xì)胞生長(zhǎng)的作用，不問(wèn)其是否已有轉(zhuǎn)移，全部予以清除是有害無(wú)益的。事實(shí)上有許多大面積放療或擴(kuò)大根治術(shù)的病人，也未能延長(zhǎng)存活期，反而易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。一般認(rèn)為：A.對(duì)已有轉(zhuǎn)移的第1站轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，應(yīng)盡可能清除，以提高療效。對(duì)年輕病例的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，多主張清掃，老年者可采用放療。B.對(duì)第2站淋巴結(jié)，如鎖骨上淋巴結(jié)，手術(shù)清除多無(wú)益，一般以放療為主或加用化療。C.對(duì)尚無(wú)轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，做清除或放療是否有益尚無(wú)定論。D.對(duì)哨兵淋巴結(jié)以切除為宜，切除淋巴結(jié)過(guò)少，則影響分期，對(duì)治療不利；切除淋巴結(jié)過(guò)多，則又會(huì)使上肢造成淋巴水腫，影響上肢的功能。早期乳腺癌的淋巴轉(zhuǎn)移率很低，一般可根據(jù)腫瘤的大小來(lái)選擇。為鑒別哨兵淋巴結(jié)，可在乳房皮下注射3～5ml活性藍(lán)色染料，則腋下淋巴結(jié)可先有被著色者，即為哨兵淋巴結(jié)。如Handly認(rèn)為乳內(nèi)淋巴結(jié)陽(yáng)性者，宜行乳腺單純切除。陰性者可行Patey氏保留胸大肌，切除胸小肌的乳腺切除加腋窩淋巴結(jié)清除術(shù)；Haagensen則主張對(duì)乳內(nèi)淋巴結(jié)和腋窩頂部淋巴結(jié)同時(shí)做活檢，兩者均陰性者宜作Halsted乳腺切除加腋窩淋巴結(jié)清除的一般根治術(shù)，有一處陽(yáng)性者宜在一般根治術(shù)后加做乳內(nèi)區(qū)或鎖骨上區(qū)放療；Mc Whirte則主張對(duì)腋窩淋巴結(jié)尚無(wú)腫大者，僅需行單純?nèi)橄偾谐虬┰畹膮^(qū)段切除加腋窩部放療。 ③遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：乳腺癌病人已證實(shí)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，一般難于根治，但如處理恰當(dāng)仍可延長(zhǎng)生存期，鑒于即使Ⅰ期乳腺癌經(jīng)根治手術(shù)，包括腋窩淋巴結(jié)清除后，仍有10%～20%的病例于5～10年內(nèi)死于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，故原則上任何乳腺癌在處理其原發(fā)灶和其轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)后，均應(yīng)于近期內(nèi)非手術(shù)綜合治療，其5年生存率比單純手術(shù)可提高15%～20%。對(duì)于已發(fā)生骨轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的單個(gè)或極少數(shù)幾個(gè)較大的病灶原則上也應(yīng)視具體情況盡量切除，否則影響非手術(shù)療效，但單臟器多發(fā)或多臟器轉(zhuǎn)移的病人已不宜手術(shù)。 ④晚期乳腺癌的姑息治療及術(shù)后再發(fā)癌的治療：如果病人或其家屬迫切要求繼續(xù)治療延長(zhǎng)生命，并且醫(yī)師計(jì)劃以化療、生物治療等非手術(shù)療法作為主要手段時(shí)，在病人條件允許的情況下，仍應(yīng)盡量對(duì)較大的原發(fā)灶及淺表的轉(zhuǎn)移灶行簡(jiǎn)易的姑息切除，以減輕非手術(shù)治療的腫瘤負(fù)荷，提高非手術(shù)治療療效。 ⑤參照乳腺癌的不同病理類(lèi)型及其生物學(xué)特性選擇適當(dāng)?shù)男g(shù)式：不同病理類(lèi)型的乳腺癌其生物學(xué)特性往往也存在差異，即淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移、浸潤(rùn)方式、生長(zhǎng)速度及對(duì)非手術(shù)療法的敏感性等方面，均存在著差異。對(duì)于惡性程度較高，對(duì)非手術(shù)治療敏感性低，或較早即出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的乳腺癌應(yīng)及早酌情擴(kuò)大手術(shù)治療。對(duì)于強(qiáng)烈要求保留體形的年青女性病人，應(yīng)在保證術(shù)后低復(fù)發(fā)率的前提下，盡量保留除瘤組織外的其他組織，并考慮乳腺的整形術(shù)。 (3)常用手術(shù)評(píng)價(jià)：乳腺癌的手術(shù)治療已有幾百年的歷史，并經(jīng)歷了由小到大再由大到小的過(guò)程。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，特別是早期診斷和腫瘤非手術(shù)治療的發(fā)展及對(duì)乳腺癌認(rèn)識(shí)的加深，人們發(fā)現(xiàn)單憑擴(kuò)大手術(shù)范圍并不能有效地降低術(shù)后復(fù)發(fā)、提高長(zhǎng)期生存率。近年來(lái)已出現(xiàn)了手術(shù)范圍縮小，提高精度并配合綜合治療的發(fā)展趨勢(shì)。但由于外科醫(yī)師的認(rèn)識(shí)、習(xí)慣及病人的具體情況等因素的不同，許多傳統(tǒng)的手術(shù)方式仍在被沿用。 ①乳腺癌根治切除術(shù)：Halsted最早注意到乳腺癌向腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的生物學(xué)特性及清除該淋巴結(jié)群對(duì)防止復(fù)發(fā)的意義，提出了乳腺癌根治切除術(shù)。這種方法使乳腺癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)率從80%下降到20%。但是，Halsted的乳腺癌根治術(shù)在理論上有一個(gè)缺陷，即沒(méi)有清除乳腺的另一條淋巴引流途徑—乳內(nèi)淋巴鏈。Halsted等人后來(lái)又把手術(shù)范圍擴(kuò)大到同側(cè)乳內(nèi)淋巴結(jié)，甚至鎖骨上淋巴結(jié)。其中Urban和Sugarbker采用的將乳內(nèi)淋巴結(jié)連同其上覆蓋的部分胸壁與乳腺，胸大、小肌，腋窩淋巴結(jié)整塊切除的所謂超根治術(shù)在20世紀(jì)五六十年代曾很流行。但是后來(lái)進(jìn)行的一系列前瞻性研究證明，乳腺癌超根治術(shù)后除了胸骨旁局部復(fù)發(fā)率稍低之外，無(wú)論病人的無(wú)病生存率或總的生存率都與根治術(shù)無(wú)本質(zhì)差別。而手術(shù)合并癥及致殘率則明顯高于根治術(shù)。 ②乳腺癌改良根治術(shù)：乳腺癌改良根治術(shù)包括2種基本術(shù)式，即切除胸小肌的Patey術(shù)式及保留胸小肌的Auchincloss-Madden術(shù)式。在國(guó)外，改良根治術(shù)從20世紀(jì)60年代末開(kāi)始迅速取代根治術(shù)，并成為乳腺癌治療的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方法，可能有以下幾個(gè)方面的原因：A.根治術(shù)和超根治術(shù)并不能控制乳腺癌的轉(zhuǎn)移。B.Halsted最初提出乳腺癌根治術(shù)時(shí)絕大多數(shù)乳腺癌均為晚期，局部癌組織大多波及胸肌的情況目前已有很大改變。C.病理組織學(xué)研究表明，對(duì)Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌來(lái)說(shuō)胸肌內(nèi)的淋巴結(jié)極少受累。D.改良根治術(shù)與根治術(shù)一樣能滿(mǎn)足徹底清除腋窩淋巴結(jié)的要求。E.根治術(shù)與超根治術(shù)是嚴(yán)重毀形的手術(shù)。⑥觀察分析發(fā)現(xiàn)，根治術(shù)與改良根治術(shù)后5年生存率均為70%，復(fù)發(fā)率與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率亦無(wú)差別。 ③全乳腺切除術(shù)加放射治療：早在1936年Grace就指出單純?nèi)橄偾谐g(shù)后加放射治療可能治愈早期乳腺癌。到20世紀(jì)60年代Mc White根據(jù)其幾十年的研究明確指出，全乳腺切除加放射治療的療效不亞于根治術(shù)。對(duì)Ⅰ期乳腺癌(即臨床上未觸及腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的乳腺癌)病人來(lái)說(shuō)無(wú)論是根治術(shù)、單純?nèi)橄偾谐右父C放療，還是單純?nèi)橄偾谐g(shù)5年生存率都一樣；腋窩淋巴結(jié)Ⅰ期清除與出現(xiàn)轉(zhuǎn)移后再加以清除者，其遠(yuǎn)期生存率沒(méi)有差別；對(duì)腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性的乳腺癌病人施行根治術(shù)與乳腺切除加腋窩區(qū)放療的5年生存率也沒(méi)有差別。雖然在單純?nèi)橄侔┣谐M，術(shù)后局部復(fù)發(fā)率較高，但是出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)時(shí)再做放療也不影響病人的預(yù)后。這些觀察再次證明，乳腺癌的預(yù)后不受手術(shù)范圍的影響。 ④區(qū)段性乳腺切除術(shù)或乳腺部分切除加腋窩淋巴結(jié)清除：這是指切除范圍小于1/4乳腺的手術(shù)。從20世紀(jì)70年代開(kāi)始旨在保留乳腺的范圍較小的手術(shù)又重新引起外科醫(yī)師的興趣，這是對(duì)半個(gè)多世紀(jì)以來(lái)乳腺癌外科治療的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行科學(xué)總結(jié)的結(jié)果，反映出對(duì)乳腺癌的生物學(xué)特性有了更深一層的認(rèn)識(shí)。Halsted及Virchow等人的理論認(rèn)為，乳腺癌的擴(kuò)散是按一定的時(shí)間和距離的次序進(jìn)行的，局部淋巴結(jié)像一個(gè)濾器，可以濾除淋巴液中的腫瘤細(xì)胞，只有在離腫瘤原發(fā)灶較近的淋巴結(jié)為腫瘤充滿(mǎn)時(shí)，腫瘤細(xì)胞才會(huì)進(jìn)而轉(zhuǎn)移到下一個(gè)淋巴結(jié)。血行轉(zhuǎn)移是到晚期時(shí)才出現(xiàn)的現(xiàn)象，也就是說(shuō)只有到晚期腫瘤才能發(fā)生全身擴(kuò)散，而在這之前乳腺癌是能被整個(gè)切除和治愈。手術(shù)范圍的大小直接影響病人的預(yù)后。這種理論和觀點(diǎn)在很長(zhǎng)的一段時(shí)期內(nèi)對(duì)乳腺癌的手術(shù)治療產(chǎn)生著重要的影響，但實(shí)際上從未能得到嚴(yán)密的臨床觀察和實(shí)驗(yàn)室研究的證實(shí)?，F(xiàn)在的一系列在研究資料多傾向于腫瘤的轉(zhuǎn)移是無(wú)次序的、跳躍式的不一定是由近及遠(yuǎn)的，即使在疾病的早期甚至是亞臨床階段，癌細(xì)胞也可以經(jīng)血液循環(huán)發(fā)生全身擴(kuò)散。因此手術(shù)范圍的大小對(duì)病人的預(yù)后就難以產(chǎn)生決定性的作用。總的來(lái)說(shuō)，近年來(lái)西方國(guó)家對(duì)乳腺癌施行手術(shù)的范圍越來(lái)越小。必須指出，乳腺癌是一種生長(zhǎng)很緩慢的惡性腫瘤，手術(shù)后15年、20年才復(fù)發(fā)并造成病人死亡的并非少見(jiàn)。 2.放射治療; 芝加哥Habnman醫(yī)學(xué)院的物理學(xué)家E.H.Grubbe(1896)首先用放射治療乳腺癌。但直到1922年，有了可靠的X線設(shè)備以后，放射治療才被確認(rèn)為一門(mén)控制癌腫有顯著成效的臨床學(xué)科。20世紀(jì)50年代體外細(xì)胞培養(yǎng)技術(shù)趨于完善，放射生物學(xué)發(fā)生了驚人的突破，開(kāi)始進(jìn)入了定量細(xì)胞放射生物學(xué)階段。目前發(fā)達(dá)國(guó)家的乳腺癌病人有1/2～3/4需要接受放射治療，現(xiàn)代乳腺癌放療已由過(guò)去的術(shù)后輔助治療跨入了治愈性療法的階段，并且它已成為乳腺癌綜合治療中準(zhǔn)確、客觀的評(píng)估手術(shù)療效的重要因素。</DIV><DIV> (1)放射治療物理學(xué)基礎(chǔ)： ①射線的種類(lèi)：放射治療的電離輻射包括電磁波輻射和粒子波輻射。臨床用于放射治療的電磁波主要是X射線和γ射線。用于放射治療的粒子波包括電子束、質(zhì)子束、中子束、α粒子、負(fù)π介子及其他重粒子。X射線和γ射線都是低能LET(線性能量轉(zhuǎn)換)，中子和α粒子是高LET。高能LET射線與低能LET射線的生物學(xué)效應(yīng)有所不同。 ②照射方法及放療設(shè)備：放射治療照射的方法分為體外照射和體內(nèi)照射兩種。兩種照射方式采用不同的放射治療設(shè)備。A.體外照射：又稱(chēng)為遠(yuǎn)距離放射治療。這種照射技術(shù)是將放射源在距離病人體外一定距離的情況下照射靶區(qū)。用于體外照射的放射治療設(shè)備有X線治療機(jī)、60Co治療機(jī)和加速器放射治療等。60Co治療機(jī)和直線加速器一般距人體80～100cm進(jìn)行照射。B.體內(nèi)照射：又稱(chēng)為近距離放射治療。這種治療技術(shù)是指將放射源置入被治療的器官腔內(nèi)或被治療的組織內(nèi)進(jìn)行照射，前者也稱(chēng)為腔內(nèi)照射，后者稱(chēng)為組織間照射。近距離放射治療最初是使用放射性元素鐳作為放射源，主要用于宮頸癌和其他表淺部腫瘤的治療。后裝放療技術(shù)的出現(xiàn)和發(fā)展使近距離放射治療獲得了新的發(fā)展?，F(xiàn)代后裝機(jī)是在無(wú)放射源的情況下，把空載的施源器置入病人的體腔內(nèi)，經(jīng)精細(xì)擺位、固定、定位、制定優(yōu)化的治療計(jì)劃等步驟，然后在有放射防護(hù)屏蔽的條件下，按優(yōu)化的治療方案遠(yuǎn)距離遙控將放射源輸入施源器中所指定的位置。現(xiàn)代后裝放療技術(shù)不僅解決了放射防護(hù)問(wèn)題，而且還因采用微小的高能量192Ir源，病人治療時(shí)間縮短，痛苦減少，臨床應(yīng)用范圍拓寬。利用人體某些器官對(duì)某種放射性核素的選擇性吸收作用，將該種放射性核素用于治療，如用32磷治療癌性胸水和癌性腹水，這種技術(shù)也被稱(chēng)為體內(nèi)照射。C.輔助設(shè)備及新技術(shù)：近年來(lái)腫瘤放射治療設(shè)備的另一重要進(jìn)步是不斷發(fā)展放射治療的輔助設(shè)備，如模擬定位機(jī)、計(jì)算機(jī)輔助治療計(jì)劃系統(tǒng)、立體定向放射治療系統(tǒng)、模室技術(shù)、劑量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)等。改進(jìn)放射治療輔助設(shè)備對(duì)于提高和保證放射治療質(zhì)量十分必要。 ③放射治療劑：放射治療劑量統(tǒng)一采用組織吸收劑最，單位為Gy，即每千克組織吸收的劑最，1Gy=100cGy。放射性核素的放射活度單位用Bq表示，放射防護(hù)用劑最當(dāng)量單位以Sv表示。 (2)放射治療生物學(xué)基礎(chǔ) ①射線的生物學(xué)作用：輻射可以直接和間接損傷細(xì)胞DNA分子。當(dāng)一個(gè)細(xì)胞吸收任何形式的輻射線后，射線都可能直接與細(xì)胞內(nèi)的結(jié)構(gòu)發(fā)生作用，引起生物學(xué)損傷，這種損傷在高LET射線治療時(shí)明顯，用X射線和γ射線等低能LET射線治療時(shí)，間接損傷作用更明顯，約1/3的損傷是由直接作用所致，其余2/3損傷是由間接作用所致。直接作用是射線對(duì)DNA分子鏈作用，使其出現(xiàn)氫鏈斷裂、單鏈或雙鏈斷裂及形成交叉鏈。間接作用是射線對(duì)水分子(大多數(shù)細(xì)胞含水量約70%)電離，產(chǎn)生自由基，自由基再與生物大分子相互作用，最后作用于DNA鏈。組織實(shí)際吸收放射線的能最很少，而主要是引起放射生物學(xué)效應(yīng)。電離輻射所引起的潛在損傷是通過(guò)能量傳遞產(chǎn)生大量化合物，并引起生物學(xué)性損傷等間接作用所致。放射生物學(xué)研究評(píng)價(jià)腫瘤細(xì)胞放射后存活的標(biāo)準(zhǔn)，是細(xì)胞是否保留增殖能力。喪失增殖能力，不能產(chǎn)生子代的細(xì)胞稱(chēng)為非存活細(xì)胞。而保留增殖能力，能產(chǎn)生子代的細(xì)胞稱(chēng)為存活細(xì)胞。用細(xì)胞存活曲線可以反映照射劑量與細(xì)胞存活數(shù)目之間關(guān)系。線性二次方程模式所反映的放射生物學(xué)效應(yīng)，除了考慮照射劑量外，還應(yīng)考慮到影響細(xì)胞存活的其他因素。腫瘤組織和急性反應(yīng)組織的α/β值較大，一般在10Gy左右，晚反應(yīng)組織的α/β值較小，一般在1.5～4Gy之間。放射敏感腫瘤的α/β值高于放射抗拒性腫瘤的α/β值。α/β值低的腫瘤對(duì)分次治療劑量和劑量率的依賴(lài)性高于α/β值高的腫瘤。 ②放射治療的4個(gè)R：放射治療后腫瘤細(xì)胞的存活曲線受乏氧細(xì)胞再氧合(reoxygenation)、亞致死損傷細(xì)胞的修復(fù)(repair)、細(xì)胞周期的再分布(reassortment)、細(xì)胞再增殖(repopulation)等4個(gè)R的影響。A.氧和再氧合作用：氧在放射治療中的作用已受肯定。氧在輻射產(chǎn)生自由基的過(guò)程中扮演重要角色，氧在足夠的狀態(tài)下產(chǎn)生放射增敏作用。氧壓低于20mmHg時(shí)，細(xì)胞將明顯避免放射性損傷。大多數(shù)正常組織的氧壓為40mmHg，因此不能保證避免出現(xiàn)放射性損傷。腫瘤組織常有供血不足及乏氧細(xì)胞比率高的問(wèn)題，其乏氧細(xì)胞比率可達(dá)l%～50%。氧含量與細(xì)胞遠(yuǎn)離血管的距離相關(guān)，直徑＜150～200µm的毛細(xì)血管以遠(yuǎn)的組織，氧壓為O，細(xì)胞將死亡。在氧充分與乏氧壞死區(qū)之間的區(qū)域，氧的濃度足以使細(xì)胞增殖，但不足以使細(xì)胞避免放射損傷，這是腫瘤放射治療后再生長(zhǎng)及復(fù)發(fā)的常見(jiàn)原因之一。放射治療過(guò)程中，由于腫瘤縮小，乏氧細(xì)胞與毛細(xì)血管的距離縮短，氧消耗減少等變化，原來(lái)乏氧的細(xì)胞可能獲得再氧合的機(jī)會(huì)，從而對(duì)放射治療的敏感性增加。B.放射損傷的修復(fù)：細(xì)胞在受到輻射時(shí)，可能出現(xiàn)亞致死性損傷，在給予足夠時(shí)間、能量及營(yíng)養(yǎng)的情況下，其亞致死損傷可能得到修復(fù)。亞致死損傷修復(fù)與臨床放射效應(yīng)相關(guān)，修復(fù)與分割照射及劑量率有關(guān)，腫瘤組織與正常組織的修復(fù)能力有差異，腫瘤組織及早反應(yīng)組織與晚反應(yīng)組織的修復(fù)有差異。C.細(xì)胞周期的再分布：腫瘤細(xì)胞周期分布與腫瘤治療及預(yù)后密切相關(guān)。細(xì)胞周期中對(duì)放射治療最敏感的是M期細(xì)胞，G2期細(xì)胞對(duì)射線的敏感性接近M期，S期細(xì)胞對(duì)射線敏感最差。對(duì)于長(zhǎng)G1期的細(xì)胞來(lái)講，G1早期對(duì)射線的敏感性差，但Gl晚期則較敏感。不同周期細(xì)胞對(duì)射線的敏感性差異與細(xì)胞氧合程度無(wú)明顯關(guān)系。據(jù)研究，不同周期細(xì)胞內(nèi)自由基清除劑的含量有差別，這種天然的放射保護(hù)劑在S期含量最高，接近M期含量最低。照射后M期細(xì)胞數(shù)目明顯減少，G2期細(xì)胞的比例增加。G2期細(xì)胞增加的時(shí)間和程度與照射劑量及射線的質(zhì)相關(guān)。D.細(xì)胞再增殖：分次放射治療期間，皮膚黏膜等正常組織對(duì)損傷的反應(yīng)可表現(xiàn)為非活性狀的干細(xì)胞復(fù)活，細(xì)胞增殖周期縮短，這種增殖對(duì)減少正常組織放射性損傷有益。對(duì)于腫瘤組織，射線使細(xì)胞分裂比治療前加快，故稱(chēng)為加速增殖。為補(bǔ)償加速增殖對(duì)放療造成的影響，療程延長(zhǎng)需要增加總照射劑量，才能達(dá)到相同的治療效果。由于細(xì)胞有再增殖及加速增殖問(wèn)題，臨床放射治療中總療程明顯超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間，因急性放射反應(yīng)中斷放射治療時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等情況下，都可能影響放射治療的療效。 ③時(shí)間、劑量、分次治療：人們使用的每周5次照射的標(biāo)準(zhǔn)分次放射治療方法，很大程度上是基于20世紀(jì)20～30年代臨床放射治療的經(jīng)驗(yàn)所制定。那時(shí)人們發(fā)現(xiàn)，X線治療在不對(duì)皮膚造成明顯損傷的情況下，單次照射不能達(dá)到治療作用，然而進(jìn)行分次治療，則可在不出現(xiàn)嚴(yán)重皮膚反應(yīng)的情況下達(dá)到治療作用。60年后的今天，人們用放射生物學(xué)的試驗(yàn)結(jié)果來(lái)解釋分次治療的作用。分次照射可以允許分次治療期亞致死損傷的正常細(xì)胞修復(fù)和增殖，乏氧的腫瘤細(xì)胞可能再氧合，腫瘤細(xì)胞周期再分布，從而使正常組織修復(fù)，使腫瘤組織的損傷增加。然而這種推論存在許多疑問(wèn)，分次照射時(shí)腫瘤在再氧合的同時(shí)能否避免再增殖及修復(fù)等問(wèn)題尚無(wú)法準(zhǔn)確評(píng)估。在放射治療中，照射劑量、時(shí)間及治療次數(shù)對(duì)組織造成的生物學(xué)作用相互依賴(lài)和相互影響。實(shí)際上，臨床常用的分次照射方案大多是基于大量臨床經(jīng)驗(yàn)、減輕急性放射反應(yīng)及工作習(xí)慣而設(shè)計(jì)，還缺乏令人信服的放射生物學(xué)研究依據(jù)。研究超分割照射、加速分割照射及少分割照射等不同的劑量、時(shí)間及分割照射方案，雖然積累了不少經(jīng)驗(yàn)，但尚未取得突破性進(jìn)展。 (3)放療的適應(yīng)癥：乳腺癌的適應(yīng)癥很廣。手術(shù)治療只限于臨床Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲ期病例，而放療則適合于各期病例，乳腺癌的放療有以下幾種類(lèi)型。 ①預(yù)防照射：對(duì)Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌根治手術(shù)后，根據(jù)腋窩淋巴結(jié)病檢陰性或陽(yáng)性及原發(fā)灶所在部位，選擇行鎖骨上及內(nèi)乳區(qū)放療。 ②Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌經(jīng)保守外科(腫瘤切除、區(qū)段切除或象限切除)處理后或Ⅲ期乳腺癌全乳腺切除后，對(duì)乳腺區(qū)域胸壁和區(qū)域淋巴結(jié)行根治然后補(bǔ)充放療。 ③不愿接受手術(shù)治療或有手術(shù)禁忌癥的乳腺癌，可行根治性單純放療。 ④術(shù)前放療：有計(jì)劃地行術(shù)前放療，可達(dá)到腫瘤縮小，減少手術(shù)播散，或使不能切除的腫瘤獲得手術(shù)切除機(jī)會(huì)。 ⑤對(duì)晚期不能手術(shù)的乳腺癌行姑息或減癥治療。 ⑥對(duì)乳腺癌的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移灶，放療能起到很好的殺滅腫瘤及姑息減癥效果。綜合上述可概括為：A.預(yù)防性放療和治療性放療：前者是照射亞臨床灶或高危險(xiǎn)復(fù)發(fā)區(qū)；后者是針對(duì)肉眼看到的腫瘤。兩者所受放射量截然不同，預(yù)防照射量為45～50Gy；治療性放射量，需根據(jù)腫瘤大小和病理類(lèi)型而定，一般介于60～90Gy/6～10周。B.綜合治療和單純放療，放療可與外科手術(shù)、化療、內(nèi)分泌治療配合。常將手術(shù)不能及的病灶用放療消滅。單純放療過(guò)去只用于晚期或有手術(shù)禁忌的早期病例；近20年來(lái)隨著高能射線的應(yīng)用及手術(shù)范圍趨向縮小的形勢(shì)，對(duì)Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌也能收到和手術(shù)治療一樣的效果。C.術(shù)前或術(shù)后放療：以往行術(shù)后放療較多，對(duì)術(shù)前放療的經(jīng)驗(yàn)較少。D.根治性或姑息性放療：前者適用于非手術(shù)的早期癌，后者主要用于晚期或復(fù)發(fā)病例。 (4)乳腺癌放射治療方法：根據(jù)臨床特點(diǎn)及每個(gè)病人的具體情況，治療方法可以各式各樣，還沒(méi)有能適應(yīng)所有乳腺癌病人的固定方案?？偟内呄蚴鞘中g(shù)范圍在縮小，放療的任務(wù)在加大，當(dāng)今只有采取綜合治療措施才能滿(mǎn)足治療的要求。 ①射線種類(lèi)的選擇：根據(jù)不同照射部位的腫瘤深度要求及周?chē)鞴賹?duì)射線的耐受情況，選擇不同能量的射線。A.普通X線或低能量電子束：穿透深度有限，皮膚反應(yīng)輕量，但有利于消滅表淺的亞臨床病灶及皮膚復(fù)發(fā)灶。B.60Co或高能射線(各種能量的直線或感應(yīng)加速器)：表面劑量低，穿透深度大，可使深部腫瘤獲得較高的能量，有利于消滅深部腫瘤及亞臨床灶，并可減少皮膚反應(yīng)。因此可根據(jù)不同需要，選用能量高低不同的射線以滿(mǎn)足各個(gè)不同部位的要求，或在同一部位為了減少皮膚反應(yīng)提高深部劑量，或?yàn)榱藴p少深部受量提高淺表劑量，可采用兩種射線的聯(lián)合應(yīng)用。這兩種射線的劑量與劑量比例，可以是1∶1、2∶1、3∶1不等。因兩種射線各給一半，所以不易使深部器官或皮膚產(chǎn)生放射損傷。C.組織間照射：可用192Ir或125I行組織間植入治療，適用于乳腺局部的殘留灶或難以消滅的大病灶，腫瘤局部可獲得高劑量，周?chē)M織損傷小。D.高能LET射線治療：目前正處在探索階段，已經(jīng)提供臨床應(yīng)用的高LET射線有快中子，負(fù)價(jià)子和輕原子核。它們由加速器產(chǎn)生，具有劑量升高、劑量均勻性好、照射治療時(shí)間短而穩(wěn)定、照射野大小可按臨床需要、調(diào)節(jié)半影小和病人受治療時(shí)間短、反應(yīng)輕、對(duì)乏氧腫瘤較低能射線有較高的生物學(xué)效應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)。但目前臨床成熟的經(jīng)驗(yàn)尚不充足。 ②病人體位：畫(huà)照射野前先擺好病人體位。乳腺癌的外照射，要求病人平臥，頭枕薄枕，面轉(zhuǎn)向健側(cè)，患側(cè)上肢外展90°，肘關(guān)節(jié)也呈90°，使前臂向上扶床邊把手。如無(wú)此設(shè)備，前臂可屈曲扶頭，照射體位要求與畫(huà)野時(shí)一致。 ③乳腺癌放療照射野：應(yīng)根據(jù)綜合治療方案的要求及期別而定。常用的射野有5個(gè)，即內(nèi)乳區(qū)、鎖骨上區(qū)、腋窩區(qū)、乳腺區(qū)和胸壁。A.手術(shù)區(qū)胸壁照射：a.意義：主要用于有多個(gè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或晚期原發(fā)乳腺癌易發(fā)生術(shù)后胸壁復(fù)發(fā)的病人。經(jīng)適當(dāng)選擇的Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌，行根治或擴(kuò)大根治術(shù)后，很少見(jiàn)到手術(shù)區(qū)胸壁復(fù)發(fā)，如有復(fù)發(fā)也往往是孤立的皮膚小結(jié)節(jié)。遇此種復(fù)發(fā)及時(shí)給予放療，常能控制。此外，手術(shù)區(qū)胸壁復(fù)發(fā)也反映病期較晚。一般說(shuō)，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移愈嚴(yán)重，手術(shù)區(qū)胸壁復(fù)發(fā)率也愈高。術(shù)后常規(guī)照射胸壁，同時(shí)照射腋區(qū)。胸壁復(fù)發(fā)可用60Co做切線照射，在5周內(nèi)給腫瘤量50Gy，達(dá)到足量放射治療。另外，高LET射線的臨床引入，可以使胸壁照射適用于各期手術(shù)或非手術(shù)病人，因其可以垂直胸壁照射，劑量分布均勻，局限于胸壁，可調(diào)節(jié)性能好，肺組織受到保護(hù)。b.照射范圍：包括臨床及手術(shù)搔動(dòng)區(qū)照射面積較大。若術(shù)后照射，需等傷口愈合后。B.乳內(nèi)區(qū)照射野：a.意義：乳內(nèi)淋巴結(jié)為乳腺癌轉(zhuǎn)移的第1站，其轉(zhuǎn)移率約30%。金顯宅報(bào)道乳內(nèi)淋巴結(jié)總轉(zhuǎn)移率為29.2%。腫瘤位于乳腺內(nèi)側(cè)時(shí)轉(zhuǎn)移率更高(44.2%)，中央?yún)^(qū)時(shí)為50%，外側(cè)時(shí)為12.5%。Bucalossi報(bào)道擴(kuò)大根治術(shù)1213例，乳內(nèi)淋巴結(jié)總的陽(yáng)性率為22%，腫瘤位于內(nèi)側(cè)時(shí)為24.9%，中央時(shí)為33.8%。侵占全乳時(shí)為54.5%，外側(cè)時(shí)為14.1%。另外乳內(nèi)淋巴結(jié)陰性時(shí)，Ⅰ～Ⅱ期乳腺癌乳內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為12.3%，腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性時(shí)為47%。也有報(bào)道腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性時(shí)乳內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為32.7%，陰性時(shí)為6.8%。b.照射范圍：乳內(nèi)區(qū)照射野主要是針對(duì)乳內(nèi)腺管區(qū)的淋巴結(jié)鏈而設(shè)，該鏈一般認(rèn)為在胸骨旁，中線外2～2.5cm，深2～3cm，經(jīng)淋巴結(jié)掃描證實(shí)它在中線旁開(kāi)2～3cm及至5cm之間，深度0.5～5cm，多為2～3cm，且第二、第三肋間轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)較多，照射范圍應(yīng)包括1～5肋間，內(nèi)側(cè)在胸骨中線，上界平第二肋骨上緣，下界包括第五肋間，照射寬度為5～6cm，長(zhǎng)14～15cm。也有主張如乳腺腫瘤在中央或內(nèi)上時(shí)，應(yīng)包括對(duì)側(cè)1～3肋間區(qū)。C.腋窩照射野：a.意義；腋窩淋巴結(jié)也屬乳腺癌轉(zhuǎn)移的第一站，有人說(shuō)乳腺癌淋巴引流1/4到乳內(nèi)淋巴結(jié)鏈，3/4到腋窩淋巴結(jié)組。腋窩淋巴結(jié)憑臨床檢查假陽(yáng)性和假陰性的誤差率各約20%～30%。Bucalossi報(bào)道1213例乳腺癌，臨床檢查腋窩淋巴結(jié)為N0，手術(shù)標(biāo)本32.7%為陽(yáng)性；臨床檢查為N1時(shí)，手術(shù)標(biāo)本陰性者占28.2%。當(dāng)腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性率為50%左右，T1～2的腫瘤陽(yáng)性率為45.6%。T3～4時(shí)陽(yáng)性率為72.4%。一般認(rèn)為乳腺癌總的腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率60%～70%左右。B.照射范圍：照射野為胸大肌外線(前)至背闊肌前緣(后)，以腋窩為中心，設(shè)7×7cm2或8×8cm2大小，射線機(jī)對(duì)準(zhǔn)鎖骨上方向。也可用與鎖骨上下聯(lián)合一起的腋前野，該野包括鎖骨上下及腋窩，劑量應(yīng)以5～6cm計(jì)算。另外也有人在初期用腋窩、鎖骨上、鎖骨下3個(gè)照野(鎖骨上下以鐵骨為界分開(kāi))，先用深部X線或8～10Mev電子束，每野接受總劑量的1/2，然后三野合并為一野，用60Co或高能X線完成。腋后野一般情況下很少應(yīng)用，如腋窩量從腋前或腋窩不易達(dá)到足量照射時(shí)，或術(shù)后病人上肢抬舉困難，或因腫瘤累及上肢不能外展時(shí)，可從腋后野補(bǔ)充。照射范圍包括腋窩和沿胸壁走行的淋巴組織。腋后野治療取俯臥位，去枕、頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，患側(cè)肩部緊貼床面，手背貼近骨盆外緣。D.鎖骨上照射野：a.意義：一般認(rèn)為鎖骨上區(qū)屬次級(jí)淋巴引流站。有人認(rèn)為腫瘤在乳腺中央或內(nèi)側(cè)，且腋窩淋巴組織學(xué)檢查陽(yáng)性時(shí)，內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為50%，鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移機(jī)率為20%～25%；如原發(fā)灶在外象限，腋窩淋巴結(jié)組織學(xué)檢查陰性，則內(nèi)乳和鎖骨上區(qū)受累的可能性很低。從原發(fā)灶直接跳躍到鎖骨上轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)極少，所以當(dāng)內(nèi)乳區(qū)或腋窩淋巴結(jié)手術(shù)標(biāo)本陽(yáng)性時(shí)，才考慮補(bǔ)充鎖骨上區(qū)預(yù)防照射。B.照射范圍：主要針對(duì)鎖骨上區(qū)的淋巴轉(zhuǎn)移。該野的上界于環(huán)甲膜，后界在斜方肌前緣，內(nèi)界在中線(包括前哨淋巴結(jié))沿胸鎖乳突肌向上延伸與上界邊相交，下界于胸鎖關(guān)節(jié)下線向外劃水平線，外界避開(kāi)肩關(guān)節(jié)沿肱骨頭內(nèi)線劃線與下界相交。如欲包括鎖骨下區(qū)，下界邊可向下移至第二肋軟骨水平。鎖骨上照射野一般呈不規(guī)則的五邊形，面積150～250cm2。為避開(kāi)咽喉，照射時(shí)機(jī)頭可向外打10°～15°。E.乳腺區(qū)切線照射野：a.意義：主要用于非手術(shù)治療或行保守外科(腫瘤切除、區(qū)段切除等)治療的乳腺癌，用放射線消滅原發(fā)處或保守切除后的亞臨床病灶。b.照射野：一般設(shè)內(nèi)外2個(gè)切線野以減少或避免肺組織受照。內(nèi)側(cè)切野的內(nèi)界與乳內(nèi)區(qū)照射野的外緣相接，上界與鎖骨區(qū)照射下線相接，外緣在兩切線野的中線。外側(cè)切野的外緣在腋中線或腋后線上，上下界與內(nèi)側(cè)切野水平一致。有時(shí)也可將乳內(nèi)區(qū)照射野包括在切線野內(nèi)，此時(shí)內(nèi)切野的內(nèi)界應(yīng)過(guò)中線1cm。切野大小為19×9cm2或20×10cm2。乳腺切線野為達(dá)到劑量均勻，常采用楔形板或填充物技術(shù)。< ⑤放射治療方案：放射治療與手術(shù)治療一樣，屬于局部治療手段。在乳腺癌的綜合治療中，放射治療的應(yīng)用主要有3個(gè)方面：A.根治性放射治療；B.術(shù)前、術(shù)后輔助放療；C.姑息性放射治療。作為臨床外科醫(yī)師往往是乳腺癌病人第一位醫(yī)師，并且直接掌握著病人的第一手資料，對(duì)病人的整個(gè)治療起著極為重要的指導(dǎo)意義，所以在了解以下治療方案后，可根據(jù)其臨床經(jīng)驗(yàn)，配合外科手術(shù)或指導(dǎo)病人進(jìn)行最佳治療選擇。A.根治性放射治療：目前根治性放療多用于年邁體弱或患有嚴(yán)重心血管或其他內(nèi)臟疾患等不適于手術(shù)的Ⅰ、Ⅱ期病人。但隨著放療技術(shù)及設(shè)備的發(fā)展，其適用范圍有擴(kuò)大的趨勢(shì)。根治性放療有以下兩種形式：a.乳腺癌單純放射治療：過(guò)去只用于不能手術(shù)的晚期癌，或有手術(shù)禁忌癥的早期癌。近30年來(lái)隨著放射技術(shù)的發(fā)展及保留美容的愿望，對(duì)早期乳腺癌首選放療或局部腫瘤切檢后放療已屢見(jiàn)不鮮，尤其是歐美一些家比較盛行。從大量的文獻(xiàn)報(bào)道材料看，早期乳腺癌單純放療或以放療為主的綜合治療效果可與根治術(shù)相比。因此無(wú)論早期或晚期乳腺癌都適應(yīng)予放療。單純放療的照射野基本上有3個(gè)：乳腺區(qū)2個(gè)切線照射野，用60Co或高能X線全乳腺照射50Gy/5周。然后縮小照射野于原發(fā)灶或手術(shù)切檢區(qū)，用低能量射線垂直補(bǔ)充局部量至70～75Gy?；蛴媒M織間照射補(bǔ)充15～25Gy；乳腺切線照射時(shí)如未包括乳內(nèi)區(qū)，可另設(shè)乳內(nèi)區(qū)照射，如為預(yù)防照射在2.5～3cm深處給予50Gy；鎖骨上下及腋窩聯(lián)合照射野，因該野包括3個(gè)解剖部位，其劑量應(yīng)根據(jù)不同部位的腫瘤深度計(jì)算，各區(qū)的腫瘤照射量都應(yīng)在50Gy/5周。如鎖骨上或腋窩下仍有可摸到的淋巴結(jié)可縮小照野，局部補(bǔ)加10～15Gy/11.5周。腋窩量也可用腋下或腋后野補(bǔ)充。照射方法，應(yīng)該所有射野每次都照，每野2Gy，每周5次，總療程5～8周。但這種照射法多數(shù)病人反應(yīng)大，常因血象低或全身反應(yīng)不能堅(jiān)持。b.乳腺保守性外科治療切除加放療：乳腺切除加低位腋窩清除，對(duì)年齡較大或不能耐受根治手術(shù)者可行此手術(shù)。術(shù)后對(duì)Ⅲ期乳腺癌應(yīng)照射胸壁(手術(shù)床)，鎖骨上下區(qū)(包括腋窩淋巴區(qū))及乳內(nèi)區(qū)。胸壁大野用6～10Mev電子束40Gy/4～5周，可清除亞臨床灶減少胸壁復(fù)發(fā)，鎖骨上下及乳內(nèi)區(qū)如為預(yù)防照射，分別用12Mev及15Mev的電子束50Gy/5周即可。如果Ⅰ、Ⅱ期病人絕大多數(shù)不給胸壁照射，區(qū)域照射按根治術(shù)原則進(jìn)行。單純?nèi)橄偾谐蠓暖煟盒乇诘恼丈渫?，?duì)區(qū)域淋巴結(jié)如乳內(nèi)區(qū)、鎖骨上下及腋窩，如為預(yù)防照射各區(qū)均應(yīng)50Gy/5周，如治療前臨床上腋窩、鎖骨上已摸到淋巴結(jié)，照50Gy后縮小照射野加至65Gy。單純?nèi)橄偾谐蠓暖煈?yīng)在10～14天之內(nèi)開(kāi)始。楔形切除(或區(qū)段切除)后放療：這種手術(shù)適合于年輕、愿保留乳腺的病人，或早期單發(fā)灶，無(wú)皮膚受累，腋前淋巴結(jié)臨床檢查陰性者。手術(shù)后乳腺照射時(shí)可按臨床上病變對(duì)待，給予切線照射45～250Gy/4～5周。對(duì)手術(shù)疤痕區(qū)縮野后垂直照射追加10～15Gy，或用組織間照射補(bǔ)充。乳腺腫瘤切除或切取活檢后的放療：原則上前者按乳腺楔形切除后加放療，后者按乳腺癌單純放療對(duì)待。B.術(shù)前及術(shù)后輔助放射治療：a.根治術(shù)后加放療：放療原則：Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌根治手術(shù)后，原發(fā)灶在乳腺外帶，腋窩淋巴結(jié)病檢陰性者術(shù)后不加放療，腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性時(shí)術(shù)后照射乳內(nèi)區(qū)和鎖骨上下區(qū)；原發(fā)灶在中央或內(nèi)帶者，腋窩淋巴結(jié)病檢陰性，術(shù)后只照射乳內(nèi)區(qū)；腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性時(shí)術(shù)后照射乳內(nèi)區(qū)及鎖骨上下區(qū)。Ⅲ期乳腺癌根治術(shù)后，不管腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性或陰性及腫瘤位置如何，術(shù)后一律照射乳內(nèi)區(qū)及鎖骨上下區(qū)，并且視情況加或不加胸壁照射。Ⅰ～Ⅲ期乳腺癌保守外科治療后，除淋巴轉(zhuǎn)移區(qū)域照射外，另補(bǔ)加乳腺區(qū)或胸壁照射。擴(kuò)大根治術(shù)：無(wú)論是胸膜內(nèi)或胸膜外式，不管乳內(nèi)區(qū)淋巴結(jié)陽(yáng)性或陰性，如腋窩淋巴結(jié)病檢陰性術(shù)后可免除放療；若腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性，術(shù)后對(duì)鎖骨上區(qū)行預(yù)防照射。用60Co加電子束或單用12Mev電子束，深度以2.5～3cm計(jì)算給予50Gy/5周。根治(Halsted)和改良根治(Patey)手術(shù)后：不管原發(fā)癌位置如何，腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性時(shí)對(duì)鎖骨上下區(qū)及乳內(nèi)區(qū)行預(yù)防照射各50Gy/5周；原發(fā)灶位于乳腺內(nèi)側(cè)或中央時(shí)，腋窩淋巴結(jié)陰性，僅對(duì)乳內(nèi)區(qū)行預(yù)防照射，深度以3cm計(jì)算，給予50Gy/5周。若腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性，術(shù)后照射乳內(nèi)區(qū)及鎖骨上下區(qū)，劑量同上；原發(fā)灶位于乳腺外側(cè)腋窩淋巴結(jié)陰性者術(shù)后不加放療。以上3條僅限于臨床Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌。Ⅲ期乳腺癌的處理同放療原則第2條。腋窩已做了徹底清除，即使有腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性，腋窩復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)比較少，另外腋窩清除術(shù)后補(bǔ)加放療會(huì)產(chǎn)生疤痕攣縮，影響上肢功能。故根治術(shù)后一般不補(bǔ)加腋窩區(qū)放療，除非有病灶殘留。根治術(shù)后放療開(kāi)始時(shí)間應(yīng)在手術(shù)后3～6周內(nèi)，如有植皮可延至8周開(kāi)始。Fletcher認(rèn)為根治或改良根治手術(shù)后只要有下列情況者，可補(bǔ)加腋窩或胸壁放射治療：腋窩下未能做到手術(shù)徹底清除，病理證實(shí)有多數(shù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；術(shù)前記錄腋窩淋巴結(jié)直徑超過(guò)3cm，活動(dòng)或固定；病理證實(shí)有淋巴結(jié)外的侵犯。胸壁放療的指征是：術(shù)后病檢腋窩淋巴結(jié)有20%或更多陽(yáng)性；乳腺原發(fā)灶大于5cm；腫瘤固定到胸肌筋膜；皮膚與腫瘤固定或皮膚受累；乳腺多中心瘤灶；周?chē)窠?jīng)或淋巴結(jié)受累。b.術(shù)前放療：有人提出術(shù)后放療只能減少局部區(qū)域復(fù)發(fā)不能提高生存率。因此近年來(lái)有人提倡有計(jì)劃地行術(shù)前放療。其目的主要是減低或消滅癌細(xì)胞的活力，防止術(shù)中播散。使不能手術(shù)的病例變?yōu)榭墒中g(shù)切除。適應(yīng)癥：T3乳腺癌局部病灶大，臨床上無(wú)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例；Ⅱ、Ⅲ期乳腺癌局部皮膚有累犯或腋窩淋巴結(jié)有明顯轉(zhuǎn)移征象者；爭(zhēng)取手術(shù)切除的炎性乳腺癌。照射方法：術(shù)前照射應(yīng)根據(jù)病人的分別及擬采取的手術(shù)方式，選擇不同的照射部位和劑量。其目的是減活腫瘤周?chē)膩喤R床病灶和縮小腫瘤體積，并且不能給手術(shù)帶來(lái)困難。對(duì)T3N0病例主要照射全乳腺和部分胸壁，用高能射線切線照射40Gy/4周，放療結(jié)束后4周行根治術(shù)或單純?nèi)橄偾谐g(shù)。術(shù)后根據(jù)手術(shù)范圍及病理表現(xiàn)，補(bǔ)充區(qū)域或胸壁放療；對(duì)皮膚有累犯或腋窩有轉(zhuǎn)移的Ⅱ、Ⅲ期病例，術(shù)前乳腺切線照射40Gy/4周(不加Bolus)，腋窩及鎖骨上區(qū)用1個(gè)聯(lián)合照射野，給予50Gy/5周(腋窩量不夠時(shí)可以腋后野補(bǔ)充)。全療程5周，4～5周后行手術(shù)治療。有人認(rèn)為術(shù)前放療40Gy/4周，對(duì)癌細(xì)胞有較高的殺滅率。腋窩淋巴結(jié)檢查陽(yáng)性及原發(fā)灶針吸陽(yáng)性時(shí)，術(shù)后標(biāo)本轉(zhuǎn)陰率很高。因此，術(shù)后可明顯地減少種植和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。但對(duì)局部晚期或瘤塊較大(超過(guò)5cm)者，術(shù)前照射不易達(dá)到原來(lái)的目的，上情況應(yīng)行術(shù)后放療。C.姑息性放療：a.晚期乳腺癌的放療：晚期乳腺癌(Ⅲ、Ⅳ期)病人，絕大多數(shù)就診時(shí)即有微小遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶，應(yīng)以控制局部和轉(zhuǎn)移灶為目的進(jìn)行治療。一般認(rèn)為對(duì)晚期乳腺癌放療的局部控制率可達(dá)70%。5年生存率為0～20%。照射方法：可采用3～4個(gè)射野，主要照射原發(fā)灶和淋巴引流區(qū)。給予40～50Gy/4～5周?？善鸬侥[瘤縮小、減輕癥狀、延長(zhǎng)生命的姑息療效。b.復(fù)發(fā)乳腺癌的放療：胸壁復(fù)發(fā)：常常是疾病遠(yuǎn)處擴(kuò)散的預(yù)兆，最好選擇全身化療，輔助局部放療。如以前未接受過(guò)放療，胸壁即使是單個(gè)復(fù)發(fā)病灶，也應(yīng)考慮行同側(cè)全胸壁放療，并且包括區(qū)域淋巴引流區(qū)。用6～8Mev電子束給予40Gy，或60切線50Gy；對(duì)殘余瘤結(jié)或活檢疤痕，縮野后補(bǔ)加10～15Gy。如以前接受過(guò)放療應(yīng)用小照射給予30～35Gy/2周。如為局部止血，可給一次照射1500拉德。如系單個(gè)病灶，給予小量放射輔加熱療效果更好。一般認(rèn)為胸壁復(fù)發(fā)局部放療的控制率可達(dá)50%。區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)：未接受過(guò)放療者，給予常規(guī)照野和劑量；曾接受放療者，可用小野、快速低劑量放療。乳腺癌血運(yùn)轉(zhuǎn)移灶的放療：乳腺癌出現(xiàn)血運(yùn)轉(zhuǎn)移時(shí)預(yù)后惡劣，任何治療方法都難以奏效，放療可達(dá)到姑息減癥之目的。ⅳ.骨轉(zhuǎn)移：乳腺癌的骨轉(zhuǎn)移多發(fā)生在軀體中線骨骼，如脊柱、盆骨、頭顱骨等。骨轉(zhuǎn)移的首發(fā)和主要癥狀是疼痛。放射線止痛效果可達(dá)80%。放療后雖然癥狀消失了，但X線片常?？床坏阶兓?duì)骨轉(zhuǎn)移的照射野必須包括足夠的范圍。如骨翼有轉(zhuǎn)移，有時(shí)需照射半邊或1/4骨盆。對(duì)椎體的轉(zhuǎn)移要上下包括一個(gè)正常椎體。常采用高能射線，短療程低腫瘤量照射，每次4Gy，連結(jié)續(xù)5～6天，總量20～36Gy。如照射野較大可2周給30Gy。病人若活動(dòng)受限搬運(yùn)困難，可一次照射10～12Gy能達(dá)到止痛效果。腦轉(zhuǎn)移、顱轉(zhuǎn)移：做二個(gè)對(duì)穿野行全腦照射，30GY/3周或40GY/4周，同時(shí)應(yīng)用皮質(zhì)激素?？蛇_(dá)到姑息減癥的效果。臂叢受壓或受侵：鎖骨上區(qū)復(fù)發(fā)時(shí)常有臂叢受壓或累犯。必須給予大劑量才能解除疼痛。照射野應(yīng)包括下頸及鎖骨上區(qū)，內(nèi)界到中線包括頸5、6、7及胸1、2神經(jīng)根處，給腫瘤量是40～50Gy。仍有殘留縮野后加至60～70Gy。脊髓受侵或壓迫，給予40Gy/4周。上肢靜脈受壓綜合征，應(yīng)立即采用放療，高能射線每次40Gy/3d，以后每天20Gy，總量36Gy/3周，可配合激素效果更好。D.炎性乳腺癌的放療：炎性乳腺癌較少見(jiàn)，其發(fā)病率約占全部乳腺癌的1%～5%，臨床表現(xiàn)特殊，本病具有病程短、發(fā)展快、轉(zhuǎn)移早、預(yù)后差等特點(diǎn)。故無(wú)論采用何種治療手段都難以獲得成功，約半數(shù)以上在治療后1年內(nèi)死亡，約80%的病人2年內(nèi)死亡。一般認(rèn)為手術(shù)是禁忌癥，可采用化療、放療及內(nèi)分泌治療，常規(guī)放療收效甚微，有人主張用多次分隔照射方法，即每天照射2次，間隔8～12h，每周12.75Gy，使每周劑量產(chǎn)生的細(xì)胞殺傷超過(guò)細(xì)胞繁殖。Fletcher對(duì)11例炎性乳腺癌做了放療，乳腺區(qū)每天照射2次，區(qū)域淋巴結(jié)每天照射1次，11例中只有1例產(chǎn)生局部復(fù)發(fā)。如放療與化療聯(lián)合，可看到化療組遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)間推遲3～12個(gè)月。個(gè)別病例也可行術(shù)前快速、低劑量放療。爾后全乳腺切除再給化療及內(nèi)分泌治療。放療用大分次量分割，即每次4Gy，總量20Gy/周，放療結(jié)束后1～2天手術(shù)，這種方法皮膚及全身反應(yīng)小，療程短，不增加手術(shù)困難。 (5)乳腺癌的放療效果：放射對(duì)乳腺癌的治療仍為局部手段，而乳腺癌是一全身性疾病，并有其獨(dú)特的生物學(xué)特征。治療效果的提高有賴(lài)于掌握疾病規(guī)律，采取及時(shí)有效的綜合治療措施。國(guó)內(nèi)對(duì)早期乳腺癌多采用以手術(shù)為主的綜合治療，對(duì)不能手術(shù)的晚期病例采用以放療、化療和內(nèi)分泌為主的綜合療法。乳腺癌治療的效果如何，因各家報(bào)道材料組成的期別、手術(shù)范圍、綜合措施等不統(tǒng)一，結(jié)果也不一致。綜合國(guó)內(nèi)外近半世紀(jì)以來(lái)乳腺癌的治療效果，自治療開(kāi)始計(jì)算乳腺癌總的5年平均生存率約為30%～60%。不論治療方法如何，Ⅰ期乳腺癌的5年生存率為80%～90%，Ⅱ期為16%～50%之間，晚期則為10%～20%。乳腺癌治療的效果比前幾十年略有提高。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，國(guó)外對(duì)乳腺癌治療，近30多年來(lái)特別是歐美國(guó)家的一些學(xué)者主張縮小手術(shù)范圍，保留乳腺及生理功能，術(shù)后采取與放療或化療結(jié)合的綜合治療?？傊橄侔┎捎帽Ｊ厥中g(shù)加放療的綜合治療，不但有很好的療效，并且保留了乳腺外形及上肢功能。 (6)放射反應(yīng)及并發(fā)癥： ①全身反應(yīng)：多在放療的初期和末期發(fā)生，病人有惡心、不思飲食。惡心最早可在照射后的第2天出現(xiàn)，多數(shù)在第5、第6天發(fā)生。頭昏乏力、全身不適常出現(xiàn)在照射的中期和末期。病人多能耐受，除非血象低，一般很少中止治療。 ②皮膚反應(yīng)：自高能射線應(yīng)用以來(lái)皮膚反應(yīng)大為減輕。60Co或高能X線，早期可出現(xiàn)輕度皮膚紅斑。電子束可引起中等或強(qiáng)烈紅斑。中等劑量照射后可有色素沉著及干性脫皮。皮膚反應(yīng)一般在治療結(jié)束后的第7～10天達(dá)高峰，并在3周左右完全愈合。如皮膚未發(fā)生濕性反應(yīng)，晚期可發(fā)生皮膚萎縮變薄、花斑、毛細(xì)血管擴(kuò)張等，深部X線引起的此等反應(yīng)尤為明顯，稱(chēng)之晚期放射性皮炎。而高能射線照射后常出現(xiàn)皮下纖維硬化。 ③放射性食道炎：無(wú)論哪種綜合治療，如有乳內(nèi)照射野，中等放射強(qiáng)度即可引起放射性食道炎，但一般不需處理。 ④肺炎或縱隔旁纖維化：如用高能射線行乳區(qū)或鎖骨下區(qū)聯(lián)合照射時(shí)，早期可發(fā)生無(wú)癥狀放射性肺炎；晚期可出現(xiàn)肺炎及縱隔旁纖維化，肺門(mén)提高，尤其在全乳切除術(shù)后合并放療病人更為常見(jiàn)。 ⑤上肢活動(dòng)受限：放療后的病人很少發(fā)生上肢活動(dòng)受限，但在放療中或放療后必須注意上肢體操訓(xùn)練。上肢水腫，如腋窩作過(guò)手術(shù)清除，一般不照射腋窩。但腋窩清掃不徹底或有高復(fù)發(fā)危險(xiǎn)時(shí)，需加腋窩照射，給予50Gy/5周照射后，上肢水腫發(fā)生率大約為14%。如未作腋窩解剖，腋下照射50Gy不會(huì)引起上肢浮腫。 ⑥肋骨骨折：Flerher認(rèn)為胸壁接受50Gy照射后，約有7%的病人發(fā)生骨折，且骨折多為單根肋骨。骨折常發(fā)生在乳腺或胸壁曾接受過(guò)放療者。乳腺纖維化，行根治性放療的病人，全乳腺需接受50Gy，中心灶補(bǔ)加到70～80Gy。晚期常出現(xiàn)乳腺及胸壁纖維化。 (7)影響預(yù)后的因素：在各類(lèi)腫瘤中，影響乳腺癌預(yù)后的因素最多，如年齡、月經(jīng)、妊娠、哺乳、激素水平、家族史、期別、治療措施等，特別是血運(yùn)轉(zhuǎn)移直接威脅病人的生命。放療雖屬局部治療措施，但對(duì)乳腺癌的原發(fā)和區(qū)域轉(zhuǎn)移灶的控制至關(guān)重要。放療的成功與否直接影響病人的生存率。合理掌握適應(yīng)癥，制定適宜治療方案，選擇能量適當(dāng)?shù)纳渚€，精確的布野及適宜的時(shí)間劑量因素，避免產(chǎn)生放射損傷等，都是放療成敗的關(guān)鍵。 ①放療照射野：根據(jù)手術(shù)與否或手術(shù)清除的范圍設(shè)計(jì)照射野，盡量減少正常組織受照射，如布野不周，該照射的部位被遺漏，就會(huì)帶來(lái)復(fù)發(fā)，相反有的區(qū)域已作了清除再作照射又會(huì)造成超治療。 ②放射劑量：對(duì)亞臨床灶給予15～50Gy/4.5周即可。如病灶較大又未能切除，應(yīng)實(shí)行縮小照射野的方法，灶中心應(yīng)達(dá)到850Gy/8.5周，低于60GY常致失敗。有人認(rèn)為對(duì)T3病灶少于70Gy不易控制，80～90Gy可控率達(dá)50%。也有報(bào)道T3給予30～40Gy，局部控制率僅為28%，60Gy以下局控率為35%，60Gy以上效果明顯提高；如再補(bǔ)充40Gy組織間照射效果更好。當(dāng)然以放射生物學(xué)的觀點(diǎn)，腫瘤切除后再放療效果更理想。 ③防止或減少胸壁復(fù)發(fā)：胸壁復(fù)發(fā)多因手術(shù)時(shí)有瘤細(xì)胞殘留所致。中等放射量足以消滅這些亞臨床病灶。而根治術(shù)后的復(fù)發(fā)與病期早晚，特別是與腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性率有很大關(guān)系。為此根治術(shù)后應(yīng)根據(jù)腋窩淋巴結(jié)受累情況，決定是否應(yīng)補(bǔ)加胸壁放療，以防止或減少胸壁復(fù)發(fā)顯得更為重要。 3.化學(xué)治療; 近百年來(lái)，乳腺癌的治療多采用局部治療方法，主要是應(yīng)用手術(shù)治療和放射治療。但不論手術(shù)還是放射治療，均只作用于局部及區(qū)域性的病灶，而對(duì)癌細(xì)胞的血道及淋巴播散則并無(wú)根本作用。大宗手術(shù)及放射治療病例已從臨床方面證實(shí)惡性腫瘤早期就可以發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。因?yàn)榧幢闶切袛U(kuò)大根治術(shù)、超根治術(shù)或大面積、大劑量的放射治療都不可能很有效的控制乳腺癌(甚至早期乳腺癌)的復(fù)發(fā)。當(dāng)然，這里并不能排除體外可能存在的致癌環(huán)境或刺激因子的持續(xù)作用。另外從病理方面也有許多資料證實(shí)在乳腺癌的早期，即癌灶直徑小于1cm2時(shí)就已有約20%～60%發(fā)生了遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。由此可見(jiàn)乳腺癌全身治療的必要性。化學(xué)治療為此開(kāi)辟了一個(gè)新領(lǐng)域，由于化療改善了對(duì)于腫瘤的全身性控制，使許多惡性腫瘤病人甚至是已發(fā)生轉(zhuǎn)移的病人得到了較好的治療效果。而且現(xiàn)代化學(xué)治療本身已從姑息治療向根治過(guò)渡，在綜合治療中也占有越來(lái)越重要的地位。 (1)腫瘤化療的藥理學(xué)基礎(chǔ)：抗腫瘤藥物的合理應(yīng)用是決定腫瘤化療成敗的重要關(guān)鍵之一。不同藥物的作用原理，細(xì)胞動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)及其在體內(nèi)的分布、代謝不同；不同正常組織及不同腫瘤對(duì)抗腫瘤藥物的敏感性各異。因此，對(duì)于從事腫瘤工作的外科醫(yī)師來(lái)說(shuō)，除了外科內(nèi)容外還應(yīng)熟悉腫瘤、宿主及藥物三方面的情況，并把握其相互作用、相互制約的關(guān)系。 ①抗腫瘤藥物的作用原理：化療制劑主要是影響細(xì)胞的復(fù)制過(guò)程。那些生長(zhǎng)組分大，倍增時(shí)間短的癌瘤，如白血病和絨毛膜上皮癌，其細(xì)胞的復(fù)制速率比正常組織者為快，因此，對(duì)化療制劑更敏感。對(duì)這類(lèi)腫瘤，經(jīng)過(guò)幾個(gè)療程的化療。可達(dá)到明顯的緩解。而生長(zhǎng)組分低、倍增時(shí)間長(zhǎng)的實(shí)體瘤，如乳腺癌，對(duì)化療制劑相對(duì)不敏感。應(yīng)用化療后，所產(chǎn)生的抗腫瘤作用尚不敏感時(shí)，就已出現(xiàn)藥物毒性癥狀。因此對(duì)這類(lèi)腫瘤，從它們和正常細(xì)胞在細(xì)胞動(dòng)力學(xué)的區(qū)別上，很難探索一個(gè)既有抗腫瘤作用而又沒(méi)有毒性反應(yīng)的化療方案。若用藥后未見(jiàn)效，也沒(méi)有毒性癥狀，表明劑量不足，若對(duì)化療有效而無(wú)毒性癥狀，也可酌情增加劑量，直到出現(xiàn)輕度毒性癥狀。因?yàn)榛熓浅室患?jí)動(dòng)力學(xué)殺傷，即一定劑量的抗癌藥物只能殺傷一定百分比的癌細(xì)胞，且殺傷的百分比往往與用藥劑量呈正比。治療乳腺癌的常用化學(xué)藥物主要有烴化劑、抗代謝藥、抗生素和生物堿類(lèi)。A.烴化劑：雖然各種烴化劑的結(jié)構(gòu)和化學(xué)反應(yīng)不一樣，但它們的作用方式是一樣的，都是干擾與破壞核酸及蛋白質(zhì)的合成，主要是破壞DNA的復(fù)制。烴化劑都含有兩個(gè)以上的烴基，稱(chēng)為雙功能或多功能基團(tuán)。它們很易與親核基因發(fā)生反應(yīng)，使DNA雙螺旋鏈不能松解或切斷DNA鏈，從而能干擾和破壞DNA復(fù)制。烴化劑為細(xì)胞周期非特異性藥物，對(duì)整個(gè)增殖周期中的任何一期和非增殖周期的細(xì)胞都具有殺傷作用。一般對(duì)M期和G1期的殺傷作用較強(qiáng)。烴化劑具有廣譜的抗腫瘤作用。在所有化學(xué)藥物中，烴化劑對(duì)瘤細(xì)胞的殺傷作用最強(qiáng)，能迅速殺傷致死。用于治療乳腺癌的烴化劑有氮芥(HN2)、苯丙酸氮芥(PAM)、環(huán)磷酰胺(CTX)、消瘤芥(AT－1258)，卡氮芥(BCNU)、苯丁酸氮芥(CB1348)、噻替哌(TSPA)。其中以CTX的應(yīng)用最廣。B.抗代謝藥物：凡能抑制DNA或RNA的合成并以此種形式阻止細(xì)胞生長(zhǎng)和瘤細(xì)胞增殖的藥物，都稱(chēng)為抗代謝藥物。由于抗代謝藥物在結(jié)構(gòu)上與體內(nèi)正常代謝物相似，常被誤納入瘤細(xì)胞的代謝途徑，致生成無(wú)功能的偽產(chǎn)物，使代謝中斷。另外，由于它們的結(jié)構(gòu)與正常代謝物相似，能與正常代謝物競(jìng)爭(zhēng)酶的結(jié)合部位，從而抑制了酶的生化反應(yīng)，這樣也可使代謝中斷。用于治療乳腺癌的抗代謝藥物有氟脲嘧啶(5-FU)、甲氨喋呤(MTX)。C.抗生素類(lèi)：用于治療乳腺癌的抗生素主要有3種：a.絲裂霉素C(MMC)，其藥理作用很像烴化劑，能與DNA分子交叉聯(lián)結(jié)，使DNA解聚，干擾DNA的復(fù)制，致使染色體斷裂，從而阻止瘤細(xì)胞增殖；b.阿霉素(ADM)，主要抑制DNA的合成，對(duì)RNA的合成也有干擾作用。此外，它還能抑制DNA到mRNA的轉(zhuǎn)錄過(guò)程。阿霉素為細(xì)胞周期非特異性藥物。具有廣譜的抗腫瘤作用。在它的分子結(jié)構(gòu)中有糖氨部分，此與心肌糖體相似，可選擇性地被心肌攝取而引起心肌的毒性作用。因此阿霉素的累積劑量一般不超過(guò)450～500mg。在抗生素中阿霉素是對(duì)乳腺癌單一用藥中較有效的藥物，約50%的病人首次用藥有效；c.表阿霉素(E-ADM)，是阿霉素的衍生物，其抗癌作用與阿霉素相似，但其心臟毒副作用較輕，用量比阿霉素提高1/3。 D.生物堿：用于治療乳腺癌的生物堿有長(zhǎng)春新堿(VCR)、長(zhǎng)春花堿(VDS)、秋水仙堿和秋水仙酰胺。它們都是有絲分裂抑制劑，通過(guò)影響tRNA的功能，從而選擇性地抑制微管蛋白的合成，以干擾紡錘絲的形成，使有絲分裂停止于中期。生物堿主要作用于M期，為細(xì)胞周期特異性藥物。此外長(zhǎng)春新堿具有使增殖細(xì)胞同步化作用，這樣便能提高其他抗腫瘤藥物的療效。因此長(zhǎng)春新堿常用于聯(lián)合化療方案中。從藥物動(dòng)力學(xué)考慮，在血漿中半衰期長(zhǎng)的藥物，如阿霉素、絲裂霉素C、卡氮芥、環(huán)己亞硝脲等，它們的劑量反應(yīng)曲線顯示，以大劑量、間歇給藥，比小劑量、多次給藥更有效。 ②聯(lián)合化療的藥理學(xué)基礎(chǔ)：由于腫瘤病因及其生物特點(diǎn)的復(fù)雜性，使單一用藥往往不能達(dá)到滿(mǎn)意的療效。于是人們提出了聯(lián)合用藥的問(wèn)題，特別是近幾年關(guān)于腫瘤抗藥的研究結(jié)果顯示，聯(lián)合用藥是必要的。多年臨床實(shí)踐證明，合理的合并用藥不僅可顯著提高療效，還可減少耐藥性的發(fā)生。但不合理的合并用藥不僅無(wú)益反而有害。因此，聯(lián)合化療時(shí)對(duì)配伍藥物的選擇應(yīng)用要深思熟慮，既要考慮到藥物作用、生化機(jī)制、細(xì)胞動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，也要考慮到它們的毒性特點(diǎn)及其在體內(nèi)的命運(yùn)。通過(guò)合并用藥，我們希望在療效方面協(xié)同，而毒性卻不能明顯增加。根據(jù)藥理學(xué)已有的成果，設(shè)計(jì)聯(lián)合化療方案時(shí)，應(yīng)考慮以下幾個(gè)方面：A.生化藥理學(xué)：腫瘤化療中合用2種以上的藥物時(shí)，從作用方式上看可以有以下幾種不同方法：a.序貫阻斷：在一種生物合成的多酶體系中可用不同的藥物阻斷不同部位；b.同時(shí)阻斷：用不同藥物阻斷產(chǎn)生同一代謝物的不同途徑，如CA與6-MP合用，前者抑制嘧啶核苷酸的合成，后者抑制嘌呤核甘酸的合成；c.互補(bǔ)性阻斷：即將抑制核酸生物合成的藥物與直接損傷生物大分子的藥物配合起來(lái)，如將CA與烷化劑配伍使用。B.毒副作用性：不同抗腫瘤藥物的毒性不同。當(dāng)合并使用具有不同毒性的藥物時(shí)，其療效增強(qiáng)，而毒性不致重迭，此時(shí)可使用單獨(dú)用藥時(shí)的全量。此外還可設(shè)法通過(guò)合并用藥選擇地降低抗腫瘤藥物對(duì)宿主的毒性：a.代謝物與抗代謝物配伍使用：如臨床上使用大劑量用四氫葉酸解救，早已發(fā)現(xiàn)在給MTX前1h給葉酸可消除前者對(duì)小鼠的毒性，若同時(shí)給予或事后給予葉酸時(shí)，則不能保護(hù)前者的致死性毒性，但用四氫葉酸時(shí)，即或在給葉酸抗代謝物12～24h后給予也可保護(hù)后者的致死性毒性。b.用巰基化合物降低烷化劑的毒性：眾所周知，巰基化合物可降低HN的毒性。預(yù)先給予或在給藥后投以半胱氨酸，可減低CYT的毒性。c.一種抗腫瘤藥降低另一種抗腫瘤藥的毒性：DRN與ADM的限制性毒性是心臟損害。Harman等報(bào)道若預(yù)先用乙二胺四乙酸(EDTA)或與其結(jié)構(gòu)相似的ICRF－159灌注離體狗心臟，則抗生素的毒性可部分地被防止。C.藥物在體內(nèi)的分布及代謝：當(dāng)兩藥合用時(shí)一藥物可影響另一藥在體內(nèi)的分布及轉(zhuǎn)變。如若將引起細(xì)胞膜改變的藥物與抗腫瘤藥伍用，可導(dǎo)致第2種藥物透過(guò)細(xì)胞膜能力的變化。D.細(xì)胞動(dòng)力學(xué)：按細(xì)胞動(dòng)力學(xué)可將抗腫瘤藥分為：a.細(xì)胞周期非特異性藥物，這類(lèi)藥物可殺傷各種細(xì)胞，細(xì)胞對(duì)它的敏感性與增殖狀態(tài)無(wú)關(guān)。它們多在大分子水平上直接破壞DNA，或與其形成復(fù)合物，從而影響RNA的轉(zhuǎn)錄及蛋白質(zhì)合成，各種烷化劑及抗癌抗生素多屬此類(lèi)。b.細(xì)胞周期特異性藥物，細(xì)胞對(duì)它們的敏感性與增殖狀態(tài)有關(guān)。這類(lèi)藥物包括大多數(shù)抗代謝物及某些植物來(lái)源的抗腫瘤藥物。臨床應(yīng)用時(shí)可根據(jù)不同腫瘤藥的細(xì)胞動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)做如下配伍：細(xì)胞周期特異性藥物與周期非特異性藥物合用；將不同的時(shí)相特異性藥物聯(lián)合使用；將作用于同一時(shí)相，但生化作用機(jī)制不同的藥物聯(lián)合使用。 (2)臨床應(yīng)用化療藥的原則： ①只對(duì)已確診的惡性腫瘤，并有藥物治療指征的病人給予治療，一般不作診斷性治療，更不應(yīng)作安慰劑來(lái)使用，以免濫用藥物而給病人造成不必要的損害。 ②確定使用藥物治療后，應(yīng)根據(jù)病人的機(jī)體狀況、腫瘤病理類(lèi)型、臨床分期和發(fā)展趨向、藥物的作用原理及特點(diǎn)等制定治療計(jì)劃。并對(duì)所有劑量、途徑、方法和療程事先確定，且不可以無(wú)限制地用藥或盲目提高劑量。有的情況常因藥物選用不當(dāng)或給藥方法不佳，而使腫瘤未控制而已引起骨髓抑制，給以后的治療帶來(lái)困難。 ③應(yīng)選用一些客觀指標(biāo)，以觀察藥物治療的效果。 ④治療前必須熟知藥物的毒性，并制定觀察計(jì)劃，并給予一些減少毒性反應(yīng)的措施。 ⑤在化療過(guò)程中，應(yīng)按期檢查血象變化。一般應(yīng)每周檢查1～2次，如血象下降應(yīng)更加密切地進(jìn)行觀察，并采取一定措施。 ⑥藥物治療后要對(duì)病人進(jìn)行隨診觀察，以觀察緩解期和在必要時(shí)給予鞏固治療；另一方面也觀察可能發(fā)生的遠(yuǎn)期反應(yīng)和毒性。 ⑦病人體質(zhì)不佳而又需在近期化療時(shí)，必須要糾正貧血，肝、腎功能障礙等，然后方可化療。 ⑧禁忌癥：一般認(rèn)為病人有以下情況時(shí)應(yīng)慎用或不用化療。A.年老體衰或惡病質(zhì)者；B.以往多療程放療和化療，血象長(zhǎng)期很低或有出血傾向者；C.有肝、腎功能障礙及心血管功能?chē)?yán)重疾病者；D.貧血、營(yíng)養(yǎng)障礙及血漿蛋白低下者；E.有骨轉(zhuǎn)移者；F.腎上腺皮質(zhì)功能不全者；G.有感染、發(fā)熱及其他并發(fā)癥者；H.心肌病變者，應(yīng)盡量不用ADM、DRN及金屬類(lèi)抗癌藥；I.患有老年性慢性支氣管炎的病人應(yīng)禁用BLM，盡可能不用MTX和BUS。 ⑨停藥指征：根據(jù)所用藥物及病人狀況，以下情況為停藥指標(biāo)：A.用藥時(shí)間超過(guò)一般顯效時(shí)間，或積累劑量超過(guò)可能顯效的劑量，繼續(xù)用藥有效的機(jī)會(huì)不大者；B.嘔吐頻繁影響病人進(jìn)食或電解質(zhì)不平衡時(shí)；C.腹瀉超過(guò)每天5次，或有血性腹瀉時(shí)；D.血象下降，如白細(xì)胞低于2.0～3.0×10*9/L，血小板低于50～80×10*9/L時(shí)，有時(shí)發(fā)現(xiàn)血象銳降，雖未達(dá)此水平也應(yīng)及時(shí)停藥觀察，以免發(fā)生嚴(yán)重骨髓抑制；E.病人感染發(fā)熱，體溫超過(guò)38℃以上(由腫瘤引起的發(fā)熱不在此例)者；F.出現(xiàn)并發(fā)癥；G.出現(xiàn)重要臟器的毒性，如心肌損害、中毒性肝炎、中毒性腎炎或膀胱炎、化學(xué)性肺炎或纖維變等。發(fā)現(xiàn)上述情況，應(yīng)及時(shí)停藥并密切觀察，根據(jù)情況及發(fā)展趨向給予適當(dāng)治療或進(jìn)行搶救。 (3)常用的乳腺癌化療藥物及化療方案：適用于乳腺癌治療的藥物有10余種，ADM效果最佳。通常用量60～75mg/m2靜脈注射，每3周1次。初次治療，顯效率在38%～50%，中位有效期5～8個(gè)月不等。曾接受單藥化療者，在聯(lián)合化療時(shí)仍能保有20%以上的有效率。ADM的缺點(diǎn)為價(jià)格昂貴，有脫發(fā)、心肌毒害等副作用。 (4)晚期乳腺癌的多藥聯(lián)合化療：?jiǎn)嗡幓熢谌橄侔┥跎僖?jiàn)效，有效維持時(shí)間亦均短暫。近20年來(lái)多藥聯(lián)合化療對(duì)不少癌瘤取得了卓越療效，晚期乳腺癌亦是，收到比單藥化療強(qiáng)得多的效果，而且緩解維持期也可增長(zhǎng)1倍 。 (5)化療藥物毒性反應(yīng)分度標(biāo)準(zhǔn)： 4.內(nèi)分泌治療; 是通過(guò)改變?nèi)梭w的內(nèi)分泌狀況，即改變激素依賴(lài)性腫瘤生長(zhǎng)所需要的內(nèi)分泌微環(huán)境，使腫瘤細(xì)胞停止增殖的一種治療方法。1896年Beatson首次報(bào)告患轉(zhuǎn)移性乳腺癌的中年婦女，在切除卵巢之后病情得到緩解。Lett于1905年報(bào)道99例行雙側(cè)卵巢切除治療晚期乳腺癌，有效率達(dá)41.3%，其中客觀有效率為36.4%，但絕經(jīng)后病人用卵巢切除術(shù)治療無(wú)效。近20多年來(lái)，由于廣泛開(kāi)展了雌激素受體測(cè)定，能夠幫助選擇應(yīng)用內(nèi)分泌治療的指征，使其內(nèi)分泌治療更具有針對(duì)性，療效更好。由于內(nèi)分泌治療的作用機(jī)制與化療不同，內(nèi)分泌治療主要是抑制癌細(xì)胞的分裂，其作用速度較化療慢，獲得部分或全部緩解常需要數(shù)周或數(shù)月。如果應(yīng)用內(nèi)分泌治療有效的病人，其緩解期、生存期、生存的質(zhì)量均較應(yīng)用化療的病例效果好。隨著細(xì)胞生物學(xué)和分子生物學(xué)研究的發(fā)展，人們于1971年在受雌激素影響的細(xì)胞內(nèi)找到了一種特殊的受體蛋白，這種蛋白能與雌激素相結(jié)合，被稱(chēng)為雌激素受體，它存在于乳腺細(xì)胞內(nèi)，能起到促進(jìn)乳腺發(fā)育的作用。乳腺細(xì)胞發(fā)生惡變時(shí)，一部分病人的癌細(xì)胞內(nèi)仍然保留有這類(lèi)受體，并接受內(nèi)分泌的控制，這就是激素依賴(lài)性細(xì)胞；另一部分癌細(xì)胞，在惡變過(guò)程中失去了受體，內(nèi)分泌對(duì)它們不再起作用，這些細(xì)胞就是非激素依賴(lài)性細(xì)胞。這樣，便可以利用手術(shù)切除的乳腺癌標(biāo)本來(lái)進(jìn)行雌激素受體的測(cè)定。研究結(jié)果表明，乳腺癌雌激素受體在乳腺癌的治療中起著十分重要的作用。依據(jù)乳腺癌雌激素受體的陽(yáng)性或陰性，可將乳腺癌區(qū)分為激素依賴(lài)性和非依賴(lài)性?xún)深?lèi)。在估計(jì)預(yù)后中，結(jié)合腫瘤臨床分期、腫瘤細(xì)胞類(lèi)型及分化程度，雌激素受體具有重要的參考價(jià)值。雌激素受體陽(yáng)性的病人，手術(shù)后結(jié)合化療及內(nèi)分泌治療可以得到較好的預(yù)后，改善生存質(zhì)量，延長(zhǎng)無(wú)瘤生存期，延緩復(fù)發(fā)，使得遠(yuǎn)期生存率得以提高。故乳腺癌受體檢測(cè)的重要性日益受到臨床醫(yī)生的重視，并將其視為和病理檢查同等重要的常規(guī)檢查手段，以指導(dǎo)內(nèi)分泌治療方案的制定。與乳腺癌關(guān)系較為密切，且在臨床上最常用的有雌激素受體(ER)和孕激素受體(PgR或PR)。 內(nèi)分泌治療對(duì)乳腺癌雖非治愈性手段，但對(duì)于不宜手術(shù)或放療的晚期乳腺癌病人，如急速惡化的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳腺癌、急性炎性乳腺癌等，內(nèi)分泌治療和化療一樣，常可收到比較突出的姑息療效，可惜內(nèi)分泌治療僅宜于激素依賴(lài)性乳腺癌。 (1)內(nèi)分泌治療的適應(yīng)癥： ①在治療轉(zhuǎn)移性乳腺癌病人時(shí)，如雌激素受體和黃體酮受體陽(yáng)性，無(wú)瘤間隔期2年以上，腫瘤進(jìn)展緩慢，轉(zhuǎn)移僅局限于軟組織或骨骼，則宜于首選激素治療。大約60%雌激素受體陽(yáng)性的絕經(jīng)前、后婦女用激素治療有效，對(duì)受體陰性的病人只有5%的療效。 ②一般來(lái)說(shuō)，年齡較大的病人，以及手術(shù)后無(wú)癌間歇期較長(zhǎng)久的病人，宜用激素治療。 ③乳腺癌轉(zhuǎn)移僅限于一處或兩處的病人，以及轉(zhuǎn)移累及乳腺皮膚或淋巴結(jié)的病人，也可采用激素治療。 ④雌激素(乙烯雌酚、乙炔雌素二醇)，主要適用于絕經(jīng)后4年以上的病人。雌激素對(duì)腫瘤的消退率較高，對(duì)軟組織病灶的作用比雄激素強(qiáng)，對(duì)骨及內(nèi)臟轉(zhuǎn)移亦不比雄激素差。 ⑤雄激素(丙酸睪丸素、甲基睪丸素、氟化雄激素)，主要適用于絕經(jīng)后5年以?xún)?nèi)或未絕經(jīng)已有骨轉(zhuǎn)移的Ⅳ期病人，亦適用于去卵巢后的復(fù)發(fā)病人。 (2)內(nèi)分泌治療的機(jī)制：是改變激素依賴(lài)性腫瘤生長(zhǎng)所需要的內(nèi)分泌微環(huán)境，使腫瘤細(xì)胞增殖受到抑制，從而達(dá)到臨床緩解。根據(jù)大量臨床資料的總結(jié)與聯(lián)合化療相比，內(nèi)分泌治療具有以下特點(diǎn)：①毒副反應(yīng)一般較輕，病人生存質(zhì)量較好。②中位緩解期可達(dá)12～18個(gè)月，而聯(lián)合化療為6～8個(gè)月，僅少數(shù)能超過(guò)12個(gè)月。③內(nèi)分泌治療尚有15%左右的病情穩(wěn)定(SD)病例，其腫瘤量縮減雖未達(dá)部分緩解(PR)程度，但癥狀明顯減輕，緩解期和生存期均與有效病例相仿。因此，內(nèi)分泌治療的實(shí)際獲益者可達(dá)45%～50%。 (3)內(nèi)分泌治療法: ①去勢(shì)治療：包括卵巢切除(手術(shù)去勢(shì))和卵巢放療(放射去勢(shì))。根據(jù)應(yīng)用目的不同有治療性去勢(shì)和預(yù)防性去勢(shì)之分。治療性去勢(shì)，即對(duì)癌本身有直接的治療作用，主要適應(yīng)癥于絕經(jīng)前或絕經(jīng)后短期內(nèi)(1年內(nèi))不能切除的晚期乳腺癌ER陽(yáng)性者；復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移又不能切除的晚期病例ER陽(yáng)性者。對(duì)前者去勢(shì)是綜合治療的一種手段，對(duì)后者則可以延長(zhǎng)病人的生存期。預(yù)防性去勢(shì)，是在切除癌瘤的同時(shí)行卵巢切除，以防止癌瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，延長(zhǎng)病人生命。目前對(duì)預(yù)防性去勢(shì)的療效有不同意見(jiàn)。有人認(rèn)為，預(yù)防性去勢(shì)可以延長(zhǎng)病人的生存期，對(duì)雌激素受體陽(yáng)性、高危病人均應(yīng)積極開(kāi)展。也有人提出，預(yù)防性去勢(shì)帶有一定的盲目性，有的去勢(shì)后出現(xiàn)絕經(jīng)期癥候群，少數(shù)病例使病情急劇惡化，所以，這部分學(xué)者認(rèn)為預(yù)防性去勢(shì)手術(shù)不可取。A.手術(shù)去勢(shì)：有的作者認(rèn)為雙卵巢切除術(shù)是治療絕經(jīng)期婦女的標(biāo)準(zhǔn)首選方法，亦有的作者認(rèn)為是治療絕經(jīng)前或絕經(jīng)1年左右的晚期或復(fù)發(fā)乳腺癌的主要方法。這一方法切斷了雌激素的主要來(lái)源，手術(shù)過(guò)程安全，并可立即顯示內(nèi)分泌的作用。手術(shù)切除卵巢常是快而有效的方法，不良反應(yīng)小，術(shù)后也不必用任何輔助藥物。術(shù)后可以有絕經(jīng)后的綜合癥狀，但消失很快。B.放射去勢(shì)：應(yīng)用放射線抑制卵巢的功能，目的及效果與手術(shù)切除相似。常采用8Co～60Co或高能X線，采用前后兩野對(duì)穿照射，可在B超指導(dǎo)下定位或在模擬機(jī)下定位，上界位于第五腰椎下緣，下界位于恥骨上緣，兩外界位于小骨盆外1cm，面積約12×15cm2左右。一般在4天內(nèi)給予雙側(cè)卵巢部位照射1200～1600cGy，但療效的顯示常在3～5個(gè)月以后逐漸出現(xiàn)。有1/3的病人在照射后可以重新有月經(jīng)來(lái)潮。因此如果要求很快出現(xiàn)療效者，可以采用手術(shù)切除卵巢，而對(duì)手術(shù)有禁忌癥或作為預(yù)防性去勢(shì)時(shí)可用放射去勢(shì)。有月經(jīng)周期的乳腺癌病人，手術(shù)后在臨床出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移前做卵巢去勢(shì)，稱(chēng)為預(yù)防性卵巢去勢(shì)。對(duì)其療效目前尚有爭(zhēng)論。爭(zhēng)論的焦點(diǎn)是預(yù)防性去勢(shì)是否可以延長(zhǎng)生存期，預(yù)防與治療去勢(shì)的效果是否相似，哪些病人適合于做預(yù)防性卵巢去勢(shì)?？傊?，卵巢去勢(shì)后腫瘤能獲得緩解的病例，其消退的情況、有效時(shí)間及生存質(zhì)量常是比較滿(mǎn)意的。因而卵巢去勢(shì)能作為絕經(jīng)前的晚期或復(fù)發(fā)病例，尤其是雌激素受體陽(yáng)性乳腺癌病人的第一線治療方法。 (2)腎上腺切除術(shù)：應(yīng)用雙側(cè)腎上腺切除術(shù)治療晚期前列腺癌，收到可喜的效果，以雙側(cè)腎上腺切除術(shù)治療乳腺癌，其理論依據(jù)是性腺與腎上腺是惟一具有合成內(nèi)源性激素能力的組織，切除腎上腺后，尿內(nèi)17－酮固醇含量下降，說(shuō)明腎上腺是性激素或其前體的另一來(lái)源，由于完全去除了機(jī)體內(nèi)的雌激素來(lái)源，便能使激素依賴(lài)的乳腺癌獲得緩解。做卵巢切除的病人，病情緩解數(shù)月至數(shù)年后，血中的雌激素水平又開(kāi)始升高，其小部分是腎上腺分泌的雌二醇，大部分是腎上腺分泌的雄烯二酮，在周?chē)M織中轉(zhuǎn)變?yōu)榇萍に?。這時(shí)若進(jìn)一步做腎上腺切除術(shù)，可使病情獲得第2次緩解。腎上腺切除術(shù)的適應(yīng)癥是晚期乳腺癌，特別是絕經(jīng)后的病人及炎性乳腺癌。為避免術(shù)后發(fā)生阿狄森綜合征和長(zhǎng)期激素替代治療，文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為： ①在治療性卵巢切除病例中，術(shù)后無(wú)病期愈長(zhǎng)，加做腎上腺切除術(shù)時(shí)療效愈顯著； ②轉(zhuǎn)移灶局限于骨骼、軟組織或淋巴結(jié)者，比全身廣泛性轉(zhuǎn)移的療效為佳； ③腦及脊髓轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移伴有肺功能不全者，治療很少奏效。另外，由于婦女在絕經(jīng)后幾年以?xún)?nèi)仍可繼續(xù)產(chǎn)生囊狀卵泡，對(duì)這樣的病人，應(yīng)合并切除其卵巢，若病人的腫瘤為ER陽(yáng)性者，緩解率可達(dá)60%～70%。 (3)垂體切除術(shù)：現(xiàn)已證明，經(jīng)絕后或卵巢切除后，體內(nèi)繼續(xù)存在的雌激素是由腎上腺分泌的雄激素經(jīng)周?chē)M織轉(zhuǎn)變而來(lái)，垂體分泌的ACTH能調(diào)節(jié)腎上腺激素的分泌，切除垂體后，則破壞其分泌。以往對(duì)卵巢切除有反應(yīng)，則垂體切除后的緩解率較高，對(duì)垂體切除術(shù)治療容易見(jiàn)效的是胸膜和肺轉(zhuǎn)移，以及骨轉(zhuǎn)移；其次是乳腺和軟組織轉(zhuǎn)移，中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移或肺內(nèi)彌漫性淋巴管浸潤(rùn)，則很少能奏效。在絕經(jīng)前婦女，切除卵巢獲緩解者，做垂體切除術(shù)，可有較好的療效。也有個(gè)別的病例，對(duì)卵巢切除不顯效，但對(duì)垂體切除卻有效。去勢(shì)后病情緩解時(shí)間越長(zhǎng)，切除內(nèi)分泌腺的效果越好；癌組織中ER含量越高，切除內(nèi)分泌腺的效果越好。垂體切除后，除需要補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素外，還需要補(bǔ)充甲狀腺素和血管加壓素，以控制尿崩癥。 (4)雌激素治療：20世紀(jì)30年代后期，英國(guó)的放射治療醫(yī)師觀察到快速生長(zhǎng)的乳腺癌對(duì)放射治療更為敏感，因此設(shè)想利用雌激素能刺激乳腺癌生長(zhǎng)這一作用，對(duì)于不能手術(shù)的晚期乳腺癌，先予口服雌激素使癌瘤生長(zhǎng)快，然后進(jìn)行照射，當(dāng)一位病人服用雌激素?cái)?shù)周后前來(lái)接受放射治療時(shí)，出乎意料地發(fā)現(xiàn)乳腺癌竟消退了，這可能就是應(yīng)用雌激素治療乳腺癌的由來(lái)。雌激素可使1/3經(jīng)絕5年以上的乳腺癌病人病情獲得緩解，經(jīng)過(guò)雌激素治療，不可手術(shù)的原發(fā)癌灶、復(fù)發(fā)的皮膚結(jié)節(jié)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶有時(shí)均能消退，肺轉(zhuǎn)移灶可消失，骨轉(zhuǎn)移灶能重新鈣化，從而延長(zhǎng)病人的存活期。雌激素的療效常取決于癌瘤的范圍和轉(zhuǎn)移部位，譬如原發(fā)癌灶已切除，遇復(fù)發(fā)時(shí)應(yīng)用雌激素治療，50%以上可獲得緩解。其中軟組織轉(zhuǎn)移的緩解率較高，骨及內(nèi)臟器官轉(zhuǎn)移的緩解率較低。雌激素對(duì)炎癥樣皮膚病變和晚期肝轉(zhuǎn)移則很少有效。ER陽(yáng)性的乳腺癌，其軟組織轉(zhuǎn)移灶在應(yīng)用雌激素后，有很高的緩解率；對(duì)于ER陰性的乳腺癌，若生長(zhǎng)緩慢，也可給予雌激素4～6周。臨床反應(yīng)良好者，治療應(yīng)繼續(xù)下去。雌激素的見(jiàn)效一般在4～6周，8周仍不顯效者可視為無(wú)效。長(zhǎng)期使用以間斷用藥為佳，因病情惡化而停藥，可不必急于改用其他治療。因雌激素治療顯效者，當(dāng)撤消雌激素后，病情?？稍俣群棉D(zhuǎn)，轉(zhuǎn)移灶甚至可以完全消退。緩解期長(zhǎng)短不定，若病情再度惡化時(shí)，可再用雌激素，每可再度緩解，可反復(fù)多次。常用的雌激素為乙烯雌酚，劑量為6～15mg/d，分3次口服。常見(jiàn)不良反應(yīng)主要為胃腸道癥狀，有時(shí)有水鈉潴留、乳暈顏色變深、陰道分泌物增加、不規(guī)則子宮出血等，一般不需停藥。雌激素治療最嚴(yán)重的并發(fā)癥過(guò)高血鈣癥，一旦出現(xiàn)應(yīng)立即停藥。A.雌激素治療的方法 a.競(jìng)爭(zhēng)性治療：又名抗激素治療，即用生理作用相反的藥物來(lái)對(duì)抗體內(nèi)某種激素的治療。能降低機(jī)體有關(guān)組織獲得雌激素的特異能力，通過(guò)與雌激素受體的競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合，使雌激素受體在胞漿內(nèi)不能恢復(fù)和再生，從而達(dá)到治療的目的。代表性藥物有三苯氧胺，不良反應(yīng)較小。b.添加性治療：也就是通過(guò)藥物來(lái)增加體內(nèi)某些激素水平，達(dá)到治療目的。這一類(lèi)藥物較多，包括女性激素、孕酮、男性激素、皮質(zhì)激素等。目前以孕酮類(lèi)藥物使用最多，各種制劑中以甲孕酮(MPA)和甲地孕酮(MA)使用最廣。c.抑制性治療：主要目的是抑制雌激素的產(chǎn)生，其中以抑制芳香化酶的氨基導(dǎo)眠能和抑制促生殖腺激素的促生殖腺激素釋放激素類(lèi)似物應(yīng)用最多。B.雌激素受體的臨床意義：a.乳腺原發(fā)癌組織中受體陽(yáng)性率一般比繼發(fā)癌為高，絕經(jīng)后比絕經(jīng)前為高，這些均可為內(nèi)分泌治療提供參考依據(jù)。b.乳腺癌病人接受內(nèi)分泌治療時(shí)，以往僅憑臨床資料作為選擇適應(yīng)癥的依據(jù)，有效率較低，如以雌激素受體作為預(yù)測(cè)內(nèi)分泌治療是否有效的參考依據(jù)，則可收到較好的效果。雌激素受體陽(yáng)性病人，內(nèi)分泌治療有效率可達(dá)50%～70%；而陰性病人僅為5%～10%。如果采用雌激素受體定量測(cè)定來(lái)預(yù)測(cè)療效，就更準(zhǔn)確。c.乳腺癌組織內(nèi)還含有孕酮受體，它的合成也受雌激素的調(diào)節(jié)，并在內(nèi)分泌治療中起著重要的作用。如雌激素受體和孕激素受體均為陽(yáng)性者，內(nèi)分泌治療有效率為69%，而雌激素受體陽(yáng)性、孕激素受體陰性者，有效率僅為33%。d.有報(bào)道指出，在化療時(shí)，雌激素受體陽(yáng)性病人一般比陰性病人緩解率明顯差，即化療對(duì)雌激素受體陰性病人有較好的療效，而陽(yáng)性者較差。因此雌激素受體也可作為預(yù)測(cè)化療效果的參考。e.現(xiàn)在，治療乳腺癌主張都要做常規(guī)雌激素受體測(cè)定，并根據(jù)雌激素受體狀況來(lái)全面安排治療方案和計(jì)劃，包括：乳腺癌切除標(biāo)本雌激素受體陰性，無(wú)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，可不做手術(shù)后輔助治療；如腋窩淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，則應(yīng)采用輔助內(nèi)分泌治療；如果雌激素受體陰性，內(nèi)分泌治療敏感性差，術(shù)后則輔助化療；雌激素受體陰性，無(wú)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，絕經(jīng)前病人可術(shù)后輔助化療。如有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，更應(yīng)采用輔助化療；雌激素受體常隨病程進(jìn)展而發(fā)生改變，故對(duì)于復(fù)發(fā)晚期癌，最好是切取轉(zhuǎn)移癌再測(cè)雌激素受體，根據(jù)結(jié)果再來(lái)制定治療方案和計(jì)劃。f.乳腺癌組織中雌激素受體狀況可作為判斷乳腺癌預(yù)后的參考指標(biāo)。雌激素受體陰性的乳腺癌病人，癌細(xì)胞一般分化較差，成長(zhǎng)快，較多發(fā)生內(nèi)臟轉(zhuǎn)移，術(shù)后常見(jiàn)復(fù)發(fā)，預(yù)后較差；雌激素受體陽(yáng)性者則相反。 (5)雄激素治療：雄激素對(duì)絕經(jīng)前乳腺癌病人的軟組織轉(zhuǎn)移病變有一定療效，不過(guò)，這些病人用雄激素并不相宜，因?yàn)樾奂に卦隗w內(nèi)可轉(zhuǎn)變?yōu)榇萍に?，刺激腫瘤生長(zhǎng)。經(jīng)絕后乳腺癌病人的骨轉(zhuǎn)移病變對(duì)雄激素有明顯的療效，可達(dá)80%以上，一般用藥3個(gè)月可以產(chǎn)生效果，其緩解率與應(yīng)用雌激素相似，應(yīng)用雄激素后，大部分病人有主觀癥狀的改善，與雄性激素的促合成代謝作用有關(guān)。臨床最常用的雄激素是丙酸睪丸素和甲基睪丸素，前者為肌內(nèi)注射，每周3次，每次100mg；后者為口服，3次/d，10mg/d。在廣泛骨轉(zhuǎn)移的病人，應(yīng)用雄激素也可發(fā)生過(guò)高鈣血癥。其臨床表現(xiàn)有胃腸道癥狀、神經(jīng)精神癥狀和腎功能不全，嚴(yán)重者可死亡。另外的不良反應(yīng)主要為男性化作用，包括聲音變粗和多毛癥，用藥1個(gè)月以上就能出現(xiàn)男性化作用。男性激素的作用機(jī)制目前仍不完全清楚。一般認(rèn)為男性激素可以抑制垂體的促生殖腺激素、濾泡雌激素及黃體生成素，乳腺癌的癌細(xì)胞內(nèi)除有雌激素、孕酮受體外，有20%的癌細(xì)胞內(nèi)有雄激素受體。睪丸酮注射人體內(nèi)后可經(jīng)還原酶轉(zhuǎn)化成二氫睪丸酯酮，然后與雄激素受體結(jié)合轉(zhuǎn)入核內(nèi)。二氫睪丸酯酮可經(jīng)5酮-還原酶代謝成雄烯二醇，再轉(zhuǎn)化成雌激素，與雌激素受體相結(jié)合，從而可以解釋男性激素對(duì)部分絕經(jīng)后的乳腺癌病人有效。睪丸酮對(duì)抗女性激素的作用，部分是由于抑制了女性的RNA的合成，生理劑量的男性激素可以通過(guò)與癌細(xì)胞內(nèi)的雄激素受體結(jié)合，從而刺激細(xì)胞的生長(zhǎng)，藥用劑量時(shí)可使雌激素受體由細(xì)胞質(zhì)轉(zhuǎn)向核內(nèi)，防止胞漿內(nèi)雌激素受體的再合成。乳腺癌應(yīng)用男性激素的治療有效率為20%～30%，停經(jīng)后的婦女應(yīng)用男性激素的療效較停經(jīng)前的婦女好。有骨轉(zhuǎn)移者不論絕經(jīng)前后，男性激素為首選的藥物，80%的病人疼痛減輕或消失。內(nèi)臟有轉(zhuǎn)移的病例療效差。雌激素受體測(cè)定陽(yáng)性者采用男性激素的療效(46%)比受體陰性的療效(7%)好。男性激素治療有效者的平均緩解期為10個(gè)月。常用的男性激素制劑有丙酸睪丸酮<、氟羥甲基睪丸素、二甲睪酮、去氫睪酮內(nèi)酯等。使用男性激素后的主要不良反應(yīng)是男性化的癥狀，如面部痤瘡、多毛、肥胖、聲音改變等。 (6)孕激素治療：在人類(lèi)乳腺癌的治療上，發(fā)現(xiàn)孕激素與雌激素聯(lián)合應(yīng)用，比單用雌激素能提高緩解率。孕激素能阻止雌激素受體在核內(nèi)的積蓄，主要是它能干擾胞漿ER的補(bǔ)充，是通過(guò)孕激素有選擇性地抑制胞漿ER的合成而達(dá)成的。甲地孕酮無(wú)明顯不良反應(yīng)，其療效不受以往是否用過(guò)激素或細(xì)胞毒藥物的影響，其不良反應(yīng)為偶見(jiàn)陰道出血。它還可用來(lái)治療對(duì)雌激素有抵抗的晚期乳腺癌。所以，晚期乳腺癌病人當(dāng)其對(duì)多種內(nèi)分泌治療都失敗后，甲地孕酮不失為一種有效的激素類(lèi)藥物。甲孕酮(MPA)與甲地孕酮(MA)的作用相仿，在絕經(jīng)前婦女能抑制下丘腦－垂體－卵巢軸，使雌激素生成減少。在絕經(jīng)后婦女可抑制下丘腦－垂體－腎上腺軸，使雄激素前體生成減少，從而使雄激素減少。MPA及MA可以誘導(dǎo)肝臟中5-α還原酶加速雄激素分解代謝，從而減少雄激素轉(zhuǎn)變成雌激素，兩者均可使E2、E1水平各下降30%。MPA與MA可以使細(xì)胞內(nèi)ER數(shù)量減少，從而使靶細(xì)胞對(duì)雌激素相對(duì)不敏感，并能與PgR特異性結(jié)合，直接影響DNA而發(fā)揮抗癌作用。已證明絕經(jīng)后的乳腺癌細(xì)胞能主動(dòng)攝取循環(huán)內(nèi)E2及E1，MPA及MA可促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)磺基轉(zhuǎn)移酶及E2脫氫酶的活性，使ER轉(zhuǎn)變?yōu)榱蛩岽仆癊1，從而減弱雌激素的生物活性。此外，在較大劑量應(yīng)用時(shí)，具有合成代謝及正氮平衡的傾向。療效與治療劑量有關(guān)，有效率在低劑量時(shí)為20%左右，高劑量時(shí)達(dá)40%。多數(shù)人認(rèn)為以MPA＞500mg/d，MA＞160mg/d為高劑量標(biāo)準(zhǔn)。目前臨床常用量為MPA 500～1000mg/d，MA160～200mg/d。根據(jù)臨床資料的總結(jié)，口服MPA或MA高劑量作為第一線治療的有效率。MPA為40%，MA為30%，平均緩解期為11個(gè)月(8～30個(gè)月)。作為第二線治療時(shí)的有效率，MPA為27%，MA為25%。說(shuō)明MPA與MA對(duì)晚期乳腺癌治療的臨床療效兩者并無(wú)明顯示差別。不良反應(yīng)不多，少數(shù)可出現(xiàn)體重增加、水腫、血壓升高及陰道出血等，MA的不良反應(yīng)比MPA為少。因不能耐受不良反應(yīng)而需停藥者，MPA為4%，MA為1%。 (7)抗雌激素治療：近年來(lái)，隨著對(duì)乳腺癌雌激素受體檢測(cè)技術(shù)的深入開(kāi)展，臨床上對(duì)抗雌激素治療越來(lái)越得到重視。雌激素受體不但存在于胞漿內(nèi)，而且也存在于胞核內(nèi)，乳腺癌的轉(zhuǎn)移灶內(nèi)也能檢測(cè)出受體，其對(duì)內(nèi)分泌治療的反應(yīng)與細(xì)胞內(nèi)存在的數(shù)目呈正相關(guān)。目前臨床上常用的有三苯氧胺(Tamoxifen)，近年來(lái)應(yīng)用更為普遍。它是一組非基體化合物，為三苯乙烯的衍生物，在結(jié)構(gòu)上與合成的雌激素己烯雌酚有相似之處，它能在靶組織內(nèi)阻止雌激素的全部作用。并能對(duì)各種雌激素依賴(lài)生長(zhǎng)的乳腺腫瘤起抑制作用。三苯氧胺一般2次/d，10mg/次，口服，持續(xù)服用，直至病情惡化為止。不良反應(yīng)偶可有惡心、嘔吐。偶見(jiàn)輕度白細(xì)胞和血小板減少，以及不規(guī)則子宮出血。TAM有效治療反應(yīng)在激素受體陽(yáng)性和激素受體陰性組分別為80%和22%。受體與年齡、月經(jīng)狀態(tài)無(wú)確切關(guān)系，受體陽(yáng)性組中內(nèi)分泌治療反應(yīng)的高低與絕經(jīng)年齡呈正相關(guān)，絕經(jīng)10年以上對(duì)內(nèi)分泌治療的反應(yīng)為100%?？勾萍に仡?lèi)藥物對(duì)軟組織轉(zhuǎn)移的療效優(yōu)于骨轉(zhuǎn)移。三苯氧胺(他莫西芬Tamoxifen，TAM)屬于乳腺癌內(nèi)分泌競(jìng)爭(zhēng)性治療藥物，是20世紀(jì)70年代以來(lái)較為常用的內(nèi)分泌治療藥物。TAM是一種非甾體類(lèi)雌激素藥物，抑制乳腺癌細(xì)胞增殖的真正機(jī)制尚不清楚，多數(shù)認(rèn)為T(mén)AM的作用是與腫瘤細(xì)胞內(nèi)的雌激素受體競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合，從而阻止雌激素與受體結(jié)合。TAM與雌激素受體結(jié)合速度較雌激素的結(jié)合速度快4倍，而TAM與雌激素受體的解離速度比雌激素慢100倍。TAM亦可與雌激素受體的抗雌結(jié)合位點(diǎn)相結(jié)合且更具有特異性，但其作用尚不清楚。TAM尚能促進(jìn)肝臟合成SHBG(雌激素結(jié)合血漿球蛋白)，使血漿內(nèi)有生物活性的游離雌激素水平下降，達(dá)到抑制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)的目的。三苯氧胺的常用劑量為10mg，2次/d，用藥6周方能見(jiàn)效。增加劑量未證明使療效提高。連用2～3年，用藥后25%－60%的病人可收到不同程度的緩解，其中7%～18%可完全緩解，緩解期為數(shù)月至數(shù)年。雌激素受體陽(yáng)性時(shí)有效率可達(dá)50%；而雌激素受體陰性者僅為10%。療效以軟組織轉(zhuǎn)移最好，骨轉(zhuǎn)移居次，發(fā)生內(nèi)臟轉(zhuǎn)移時(shí)療效欠佳。 毒性較小是TAM的主要優(yōu)點(diǎn)。對(duì)絕經(jīng)后病人最常見(jiàn)的不良反應(yīng)為面部潮紅、輕度惡心及陰道分泌物增加等。絕經(jīng)前病人尚可有停經(jīng)(30%)、月經(jīng)不規(guī)則(30%)。三苯氧胺是廣泛應(yīng)用的藥物，本藥是雌激素受體拮抗劑，可長(zhǎng)期應(yīng)用，不良反應(yīng)較小，對(duì)防止乳腺癌復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移，以及骨轉(zhuǎn)移都有療效。三苯氧胺療法是輔助性全身治療的主要方法之一。通過(guò)世界各地進(jìn)行的所有臨床試驗(yàn)進(jìn)行綜合分析，證實(shí)了三苯氧胺可以顯著提高乳腺癌病人的長(zhǎng)期生存率。通過(guò)不同的服用三苯氧胺持續(xù)時(shí)間的對(duì)比發(fā)現(xiàn)，用藥時(shí)間越長(zhǎng)，效果越明顯；病人術(shù)后服用三苯氧胺，用藥5年比2年更好，三苯氧胺</A>從總體上可提高乳腺癌病人的無(wú)病生存率和總的生存率，但似乎在絕經(jīng)后或50歲以上，尤其是ER(＋)病人中效果較確切，對(duì)絕經(jīng)前或50歲以下人群的效果，有待今后更大規(guī)模的臨床試驗(yàn)評(píng)價(jià)。另外，三苯氧胺的療效與年齡、轉(zhuǎn)移部位、以往對(duì)內(nèi)分泌治療的反應(yīng)，以及受體測(cè)定的結(jié)果等因素有關(guān)。絕經(jīng)后的病人使用三苯氧胺療效比絕經(jīng)前的好。軟組織、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人使用三苯氧胺后的療效比骨和肺轉(zhuǎn)移的療效好，腦轉(zhuǎn)移的療效最差。以往來(lái)用內(nèi)分泌治療效果好的病人，使用三苯氧胺后效果也好，而以往化療與三苯氧胺的療效無(wú)關(guān)。雌激素受體測(cè)定陽(yáng)性者應(yīng)用三苯氧胺后的療效要比陰性者的好，如果同時(shí)測(cè)定孕酮受體為陽(yáng)性有效率更高，可達(dá)70%。Egha(1988)認(rèn)為三苯氧胺已成為治療絕經(jīng)后轉(zhuǎn)移性乳腺癌及絕經(jīng)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的Ⅱ期病人術(shù)后輔助內(nèi)分泌治療的首選藥物。Fun(1984)將三苯氧胺與己烯雌酚進(jìn)行了比較，三苯氧胺的有效率為31%，不良反應(yīng)10%；己烯雌酚的有效率為33%，不良反應(yīng)26%。三苯氧胺的不良反應(yīng)有： ①胃腸道反應(yīng)：食欲不振、惡心，個(gè)別有嘔吐、腹瀉。 ②生殖系統(tǒng)：閉經(jīng)、陰道出血及外陰瘙癢。 ③精神神經(jīng)癥狀：頭痛、眩暈、抑制。 ④皮膚：面部潮紅、皮疹。 ⑤血象：長(zhǎng)期應(yīng)用，極少數(shù)病人可出現(xiàn)白細(xì)胞減少，血小板減少，個(gè)別病人甚至發(fā)生粒細(xì)胞減少癥，故血象低者慎用。 ⑥個(gè)別病人表現(xiàn)有肝功能異常。 ⑦對(duì)胎兒有影響，妊娠、哺乳期忌用。 5.生物治療 近年來(lái)，以腫瘤免疫治療為基礎(chǔ)發(fā)展起來(lái)的生物治療(biotherapy)日益受到重視。特別是在現(xiàn)代腫瘤學(xué)、免疫學(xué)理論和生物技術(shù)飛速發(fā)展的推動(dòng)下，顯示出良好的臨床應(yīng)用前景。生物治療被稱(chēng)為腫瘤的第4種療法，它已成為腫瘤研究的熱點(diǎn)，并在乳腺癌臨床中同樣具有重要的戰(zhàn)略地位。盡管腫瘤生物治療總的說(shuō)來(lái)當(dāng)前還處于實(shí)驗(yàn)研究和臨床試驗(yàn)階段，還是一種手術(shù)、化療、放療的輔助性抗癌療法，但它本質(zhì)上是一種生理性的、著眼于調(diào)動(dòng)機(jī)體抗癌能力的、比較理想的新療法?？梢灶A(yù)言，它在不久的將來(lái)很可能真正成為癌癥的第4大治療方法，并帶來(lái)日益巨大的社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益。 (1)生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑與生物治療：腫瘤的生物治療是一種既古老而又年輕的療法。幾千年前，在中醫(yī)學(xué)中就有“扶正祛邪”的治則，利用中藥來(lái)治療癌癥。19世紀(jì)末，西方提出用Coley毒素治療癌癥。現(xiàn)代腫瘤的免疫治療(Immunotherapy)的概念，建立于20世紀(jì)50年代腫瘤免疫學(xué)誕生之后。二十世紀(jì)六、七十年代多種非特異性生物制劑如卡介苗、短小棒狀桿菌、免疫核糖核酸、轉(zhuǎn)移因子等的開(kāi)發(fā)與應(yīng)用，為腫瘤免疫治療學(xué)奠定了基礎(chǔ)。20世紀(jì)80年代以來(lái)伴隨現(xiàn)代分子生物學(xué)、免疫生物學(xué)、腫瘤免疫學(xué)和生物工程技術(shù)的飛速發(fā)展，腫瘤免疫治療也進(jìn)入了蓬勃發(fā)展的新階段。在現(xiàn)代生物—醫(yī)學(xué)理論的指導(dǎo)下，不僅賦予腫瘤免疫治療以許多新的內(nèi)容，發(fā)展出不少新的治療措施，而且提出了生物免疫調(diào)節(jié)劑(Biological response modifier，BRM)的新概念，并進(jìn)而將它歸納T入生物學(xué)治療(Biotherapy)的范疇。 (2)乳腺癌生物治療的研究與應(yīng)用： ①非特異性主動(dòng)免疫治療：非特異性主動(dòng)免疫治療主要采用微生物及其相關(guān)成分，如卡介苗、短小棒狀桿菌、溶血性鏈球菌制劑OK-432；多糖類(lèi)如香菇多糖、云芝多糖；低分子化合物如左旋咪唑、胸腺素等非特異性免疫調(diào)節(jié)物進(jìn)行治療。免疫調(diào)節(jié)劑對(duì)腫瘤的治療作用，主要是通過(guò)非特異性地激活腫瘤的細(xì)胞免疫來(lái)實(shí)現(xiàn)的。因此，較多地應(yīng)用于免疫原性較強(qiáng)的腫瘤如黑色素瘤、白血病、惡性淋巴瘤以及乳腺癌等。同時(shí)，常常作為綜合治療的手段之一，與其他常規(guī)療法配合進(jìn)行，以產(chǎn)生互補(bǔ)和協(xié)同的效益?？ń槊?BCG)：BCG是一種非特異性免疫刺激物，可以激活免疫系統(tǒng)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明，卡介苗可抑制致癌物誘發(fā)大鼠乳腺癌的過(guò)程；給被致癌物誘發(fā)的大鼠腫瘤注射BCG并飼以低脂飲食，腫瘤的生長(zhǎng)可受到抑制。早期的研究，將BCG注射到腫瘤組織或腫瘤附近的組織內(nèi)，均可引起一定程度的腫瘤壞死。臨床報(bào)道早期乳腺癌患者手術(shù)后口服或接種卡介苗后，與以往病例比較，生存率有所提高。另一組臨床研究表明：乳腺癌術(shù)后輔助化療并配合卡介苗，術(shù)后10年生存率明顯提高。而大多數(shù)的研究結(jié)論是：手術(shù)治療乳腺癌與術(shù)后輔助卡介苗治療，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？ń槊缬糜谕砥诎┌Y的綜合治療，大多可以提高化療的緩解率，或者延長(zhǎng)緩解持續(xù)時(shí)間和生存時(shí)間。另有研究發(fā)現(xiàn)，乳腺癌患者對(duì)卡介苗的反應(yīng)程度可預(yù)測(cè)患者的預(yù)后，反應(yīng)強(qiáng)烈的預(yù)后較好。制劑及使用方法：一般多用BCG活菌苗，75mg干燥菌體/ml，每毫升約含10*7個(gè)菌體，供皮膚劃痕或皮內(nèi)注射用。不良反應(yīng)為注射局部可見(jiàn)紅斑、硬結(jié)或潰瘍。全身反應(yīng)寒戰(zhàn)、發(fā)熱和全身不適等。偶見(jiàn)過(guò)敏性休克。 B.左旋咪唑：左旋咪唑是一種低毒、有效的口服驅(qū)蠕蟲(chóng)藥，已被認(rèn)為是一種BRM。其免疫調(diào)節(jié)作用表現(xiàn)為增強(qiáng)T細(xì)胞的活性。左旋咪唑主要用于乳腺癌的輔助治療。一般認(rèn)為左旋咪唑?qū)υ缙谌橄侔┑念A(yù)后影響不大，但腫瘤負(fù)荷較大的中晚期患者可使無(wú)病生存期延長(zhǎng)2～3倍。放療合用左旋咪唑，遠(yuǎn)期(3年)生存率高于單純放療組。對(duì)于Ⅳ期乳腺癌放療后，輔助左旋咪唑，150mg/d，連續(xù)3天，每2周重復(fù)1次，中位緩解期為25個(gè)月，較對(duì)照組的9個(gè)月，左旋咪唑能明顯地延緩復(fù)發(fā)，但對(duì)短期內(nèi)即出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的患者無(wú)效。因此，有人建議，晚期乳腺癌患者可配合左旋咪唑，300～600mg/d，連服3天，每2周重復(fù)1次。另外，左旋咪唑?qū)熞灿幸欢ǖ妮o助療效。聯(lián)合化療輔以左旋咪唑治療，與單用化療相比較，雖然兩組的緩解率相似，但應(yīng)用左旋咪唑的觀察組中位緩解期和生存期均明顯提高。這可能與左旋咪唑提高了患者對(duì)細(xì)胞毒的耐受有關(guān)。但也有少數(shù)報(bào)道認(rèn)為左旋咪唑聯(lián)合化療未見(jiàn)顯著的療效。臨床常見(jiàn)的副作用為皮疹、發(fā)熱、口腔潰瘍和粒細(xì)胞缺乏癥，常因此而被迫停藥。其他有中樞興奮，感覺(jué)減弱和惡心、嘔吐、厭食等。C.其他非特異性免疫刺激劑：OK-432、云芝多糖(PSK)、Poly A-Poly U(多聚腺苷酸-多聚脲甘酸)、顆粒性棒狀桿菌、短小棒狀桿菌、胸腺肽等，輔助放、化療都產(chǎn)生一定的療效，或可保護(hù)骨髓、減輕免疫抑制等毒性反應(yīng)。 ②細(xì)胞因子療法：廣義的細(xì)胞因子(cytokine)是指一類(lèi)由免疫細(xì)胞(淋巴細(xì)胞、單核-巨噬細(xì)胞等)和相關(guān)細(xì)胞(纖維母細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞等)產(chǎn)生的調(diào)節(jié)細(xì)胞功能的高活性、多功能蛋白多肽，包括以往的淋巴因子和單核因子等(但不包括免疫球蛋白、補(bǔ)體、一般生理性細(xì)胞產(chǎn)物)。A.干擾素(IFN)：在腫瘤細(xì)胞因子療法中，IFN仍然是應(yīng)用最早、最廣、最多而療效最為肯定的一個(gè)細(xì)胞因子類(lèi)群。一組包括乳腺癌在內(nèi)的早期的臨床研究表明，IFN治療乳腺癌約40%的患者腫瘤縮小，有效率相當(dāng)可觀。但對(duì)于內(nèi)分泌和化療失敗的病例，療效較差。對(duì)乳腺癌胸膜轉(zhuǎn)移，胸腔內(nèi)注射IFN，8h后血清IFN濃度達(dá)到最高峰。治療后胸水中的癌細(xì)胞消失，并出現(xiàn)反應(yīng)細(xì)胞，顯示了較好的療效。對(duì)復(fù)發(fā)性乳腺癌局部病灶內(nèi)注射IFN，結(jié)果表明，IFN-α與IFN-γ聯(lián)合應(yīng)用的療效優(yōu)于單用，IFN可有效地介導(dǎo)腫瘤病灶的免疫反應(yīng)。IFN與內(nèi)分泌治療或化療有較好的協(xié)同作用。IFN不僅可以協(xié)同TAM的療效，還能逆轉(zhuǎn)癌細(xì)胞對(duì)雌激素拮抗劑的耐藥性。IFN與化療聯(lián)合應(yīng)用治療乳腺癌，顯著提高了患者的NK細(xì)胞活性，與化療有協(xié)同抗癌作用。但也有報(bào)告認(rèn)為IFN不但不能使腫瘤縮小，反而因嚴(yán)重的副作用增加患者的痛苦。干擾素</A>的副作用比其他抗癌藥要小得多，反應(yīng)也較輕而且是可逆性的。最主要的副作用有：發(fā)熱、疲勞、嗜睡、惡心嘔吐、腹瀉、體重減輕、偏頭痛、脫發(fā)、口干、肌痛、關(guān)節(jié)痛、直立性低血壓、白血胞和血小板減少、間質(zhì)性腎炎、末梢感覺(jué)異常等。近年來(lái)，IFN對(duì)腫瘤細(xì)胞的基因調(diào)節(jié)(諸如抑制癌基因表達(dá)，誘導(dǎo)分化，促進(jìn)“逆轉(zhuǎn)”等)、血管生成的抑制以及與其他物質(zhì)(如化療藥或其他BRM制劑)并用的效果引人注目。B.白細(xì)胞介素-2(IL-2)：IL-2最早被稱(chēng)作“T細(xì)胞生長(zhǎng)因子”。IL-2除與LAK聯(lián)合應(yīng)用外，與其他細(xì)胞因子和化療藥物聯(lián)合應(yīng)用治療乳腺癌具有一定的療效。20世紀(jì)80年代末，有人對(duì)1例晚期男性乳腺癌化療后患者的局部注射IL-2和OK-432，腫瘤迅速縮小，腫瘤標(biāo)記物明顯下降，提示IL-2局部治療的有效性。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，瘤內(nèi)注射IL-2和IFN-γ，可產(chǎn)生局部和全身的抗瘤反應(yīng)，增強(qiáng)宿主的細(xì)胞免疫力，增加靶細(xì)胞上MHCⅠ類(lèi)抗原的表達(dá)，提高抗癌效果，對(duì)臨床具有很大的指導(dǎo)價(jià)值。一般認(rèn)為靜脈滴注IL-23×10*6單位/24h，或皮下注射3×10*6單位就可以達(dá)到有效的治療濃度。臨床上使用超大劑量IL-2，反而會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、頭暈、無(wú)力、惡心、嘔吐、水潴留、體重增加、心肌損傷、甲狀腺功能減退、腹瀉、皮疹等。C.腫瘤壞死因子(TNF)：TNF包括來(lái)源于單核、巨噬細(xì)胞的TNF-α和來(lái)源于淋巴細(xì)胞的TNF-β，它們具有包括抗腫瘤活性在內(nèi)的多重生物活性。TNF治療晚期乳腺癌的Ⅱ期臨床研究結(jié)果表明單獨(dú)應(yīng)用TNF對(duì)接受過(guò)其他方法治療的轉(zhuǎn)移性乳腺癌無(wú)效，結(jié)果欠滿(mǎn)意。因此，單獨(dú)應(yīng)用TNF治療乳腺癌的實(shí)用性尚需進(jìn)一步探討。雖然局部注射對(duì)皮膚浸潤(rùn)性病變有一定療效，不良反應(yīng)也較輕，但全身給藥不良反應(yīng)(特別是低血壓)明顯，限制了大劑量應(yīng)用.D.集落刺激因子(CSF)：CSF是一組體內(nèi)外刺激祖細(xì)胞增殖、分化為各種成熟細(xì)胞的低分子量糖蛋白。如粒細(xì)胞集落刺激因子(G-CSF)和粒-巨噬細(xì)胞集落刺激因子(GM-CSF)對(duì)腫瘤化療和放療引起的造血系統(tǒng)功能損害有明顯的恢復(fù)作用，已被廣泛用于腫瘤的臨床輔助治療。無(wú)論放療還是化療，目前都配合G-CSF，可防治骨髓抑制而出現(xiàn)的白細(xì)胞降低，保證完成全部治療過(guò)程。其他如轉(zhuǎn)移因子(TF)可以作為惡性腫瘤手術(shù)切除后，配合放療和化療的輔助療法。免疫核糖核酸(iRNA)適用于治療腎癌、黑色素瘤、胃癌、乳腺癌及膀胱癌等晚期腫瘤，能減慢轉(zhuǎn)移灶生長(zhǎng)速度，或使腫塊縮小，病灶穩(wěn)定。 ③免疫活性細(xì)胞過(guò)繼免疫療法：目前過(guò)繼免疫療法已成為腫瘤生物治療令人矚目的領(lǐng)域，至少有3種效應(yīng)細(xì)胞(LAK、CTL、TIL)用于乳腺癌的臨床治療研究。A.淋巴因子激活殺傷細(xì)胞(LAK)：屬異質(zhì)性群體，主要來(lái)自NK細(xì)胞。過(guò)繼免疫治療轉(zhuǎn)移性乳腺癌等多種腫瘤及癌性胸腹水有一定的療效，總有效率約20%。LAK療法治療乳腺癌，可使轉(zhuǎn)移病灶縮小或消失。B.細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞(CTL)：由于殺傷癌細(xì)胞時(shí)的MHC的限制性，給CTL過(guò)繼治療帶來(lái)了巨大的障礙。然而，治療乳腺癌骨轉(zhuǎn)移卻取得一定的療效。C.腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞(TIL)：開(kāi)辟了過(guò)繼免疫治療的新領(lǐng)域，據(jù)認(rèn)為T(mén)IL殺傷腫瘤細(xì)胞的活性較LAK高50～100倍。美國(guó)NCI已建立了從幾種腫瘤中分離和擴(kuò)增TIL的方法，100多例TIL已成功地在體外生長(zhǎng)，其中包括乳腺癌，為臨床應(yīng)用奠定了基礎(chǔ)。TIL的分離與擴(kuò)充方法：TIL來(lái)源于①手術(shù)或活檢的瘤體組織；②癌性胸水、腹水淋巴細(xì)胞；③轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。常規(guī)方法將腫瘤組織剪碎，用組織消化酶處理，進(jìn)行不連續(xù)密度梯度離心或Ficoll密度梯度離心。取中間層的單個(gè)有核細(xì)胞(包含腫瘤細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和組織細(xì)胞)。TIL與IL-21000IU/ml共同培養(yǎng)后，可獲得數(shù)億個(gè)左右的TIL細(xì)胞。近年來(lái)國(guó)外廣泛使用自動(dòng)化程度較高的生物反應(yīng)器進(jìn)行TIL的制備，大大提高了擴(kuò)增的產(chǎn)量。據(jù)報(bào)道，TIL過(guò)繼轉(zhuǎn)輸，除對(duì)惡性黑色素瘤有效率達(dá)35%之外，還對(duì)腎細(xì)胞癌、卵巢癌和乳腺癌等有較高的療效。有學(xué)者應(yīng)用TIL療法治療癌性胸腹水取得了滿(mǎn)意療效。方法是采取收集癌性胸腹水，分離其中的淋巴細(xì)胞，體外與IL-2共同培養(yǎng)，1周后回輸胸腹腔，同時(shí)胸腹腔注射IL-2。有效率為67%，其中乳腺癌肺、胸腔轉(zhuǎn)移1例，經(jīng)TIL治療，胸水消失，手術(shù)切除了肺轉(zhuǎn)移灶，完全緩解近6年。目前，臨床正在用細(xì)胞因子修飾的TIL進(jìn)行過(guò)繼免疫治療，初步觀察，證實(shí)可增強(qiáng)抗腫瘤效果，長(zhǎng)期療效有待進(jìn)一步研究。 ④單克隆抗體及其耦聯(lián)物：?jiǎn)慰寺】贵w(McAb)作為一種具有主動(dòng)靶向性載體，盡管在理論上作為抗體本身也具有一定的抗癌性，但其更常作為載體，與一定的毒素形成耦聯(lián)物后而成為有效的靶向治療系統(tǒng)，用于乳腺癌的治療。雖然曾經(jīng)發(fā)現(xiàn)了幾種與乳腺癌有關(guān)的抗體，但沒(méi)有相應(yīng)的治療效果。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，用免疫毒素B3-PE治療接種有人乳腺腫瘤的裸鼠，結(jié)果發(fā)現(xiàn)靜脈注射5次后小鼠的腫瘤完全消失，其衍生物B3-lysPE-40也可引起腫瘤顯著消退?？梢?jiàn)以上兩種免疫毒素具有較好的抗人乳腺癌抑制腫瘤作用，有希望成為臨床治療乳腺癌的手段?；蛑亟M產(chǎn)物免疫毒素，因其分子量小，易于穿透腫瘤組織，內(nèi)化快等優(yōu)點(diǎn)，研究進(jìn)展較快。有的已批準(zhǔn)運(yùn)用于臨床，如單鏈融合蛋白，BR96sFv-PE40，在體內(nèi)外實(shí)驗(yàn)中，其治療劑量能有效地緩解人乳腺癌細(xì)胞株H3396移植性腫瘤的生長(zhǎng)，且毒副作用小。另一種叫作抗185RTA的免疫毒素，對(duì)人乳腺癌細(xì)胞株SKBr3也產(chǎn)生細(xì)胞毒作用。免疫毒素還被用于凈化乳腺癌患者骨髓中的癌細(xì)胞。總之，免疫毒素已成為目前腫瘤生物治療中單克隆抗體靶向治療的主要成分，具有一定的應(yīng)用前景。然而，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究也表明僅僅使用一種單克隆抗體難以完全消滅癌細(xì)胞，幾種單克隆抗體的混合物可以取得較好的療效。表明單克隆抗體間常有互相協(xié)同抗癌的作用。近年來(lái)，大多用單克隆抗體與毒素、抗癌藥和放射性核素形成耦聯(lián)物，對(duì)癌細(xì)胞產(chǎn)生殺傷效應(yīng)。 ⑤特異性主動(dòng)免疫治療：特異性主動(dòng)免疫治療是指利用腫瘤細(xì)胞或腫瘤抗原物質(zhì)誘導(dǎo)機(jī)體的特異性細(xì)胞免疫和體液免疫反應(yīng)，增強(qiáng)機(jī)體的抗病能力，阻止腫瘤的生長(zhǎng)擴(kuò)散和復(fù)發(fā)。特異性主動(dòng)免疫治療主要應(yīng)用腫瘤疫苗(簡(jiǎn)稱(chēng)瘤苗)。在動(dòng)物試驗(yàn)研究中，手術(shù)切除小鼠移植性乳腺癌后，進(jìn)行特異性主動(dòng)免疫治療，皮下注射腫瘤細(xì)胞和(或)BCG，動(dòng)物的平均生存期較單作手術(shù)治療的對(duì)照組顯著延長(zhǎng)。用神經(jīng)氨酸酶處理腫瘤組織，可增強(qiáng)腫瘤的免疫原性，效果較好。臨床治療時(shí)，通常使用手術(shù)和活檢的方法獲得腫瘤細(xì)胞和組織，然后制成自體或異體的瘤苗，用于非特異性主動(dòng)免疫治療。但客觀療效有限。首次用濃縮癌細(xì)胞液接種于乳腺癌患者的臨床報(bào)道發(fā)表于1984年，患者的5年生存率Ⅰ期為94%，Ⅱ期為77%。臨床報(bào)道，對(duì)晚期術(shù)后復(fù)發(fā)的乳腺癌，用經(jīng)石炭酸處理的自體瘤苗治療，取得了較好的效果。表達(dá)癌胚抗原的重組痘苗病毒疫苗可在人體內(nèi)激發(fā)出特異性CTL反應(yīng)，并使小鼠結(jié)腸癌完全消退。據(jù)研究50%的乳腺癌表達(dá)CEA，因此利用腫瘤的抗原物質(zhì)，進(jìn)行乳腺癌的靶向治療，有待深入研究。近年來(lái)，許多學(xué)者試圖尋找新型的瘤苗進(jìn)行乳腺癌的治療，顯示了可喜的苗頭，如晚期乳腺癌細(xì)胞中的原癌基因“HER2/neu”，呈現(xiàn)擴(kuò)增和表達(dá)狀態(tài)，其編碼的蛋白為P185HER2。將這種蛋白轉(zhuǎn)染細(xì)胞株作為HER2相關(guān)的免疫抗原進(jìn)行特異性主動(dòng)免疫治療，結(jié)果免疫動(dòng)物產(chǎn)生了特異性細(xì)胞免疫反應(yīng)，其抗血清可特異性抑制表達(dá)P185HER2的乳腺癌細(xì)胞的生長(zhǎng)。這提示針對(duì)HER2/neu產(chǎn)物的特異性主動(dòng)免疫治療可能是治療乳腺癌的一條新途徑。另外，采用人工合成腫瘤相關(guān)多糖復(fù)合物作為疫苗對(duì)小鼠乳腺癌進(jìn)行免疫治療也取得了良好的療效。特異性主動(dòng)免疫治療與其他治療手段相結(jié)合，治療乳腺癌也顯示了較好的應(yīng)用前景。對(duì)Ⅱ期乳腺癌患者，術(shù)后輔助化療加用腫瘤細(xì)胞疫苗，3年復(fù)發(fā)率僅為5.3%，而對(duì)照組復(fù)發(fā)率24%。另外對(duì)晚期轉(zhuǎn)移性乳腺癌，采用化療聯(lián)合BCG和活腫瘤細(xì)胞疫苗，進(jìn)行臨床Ⅰ期觀察，結(jié)果可以控制乳腺癌術(shù)后發(fā)生的轉(zhuǎn)移。許多腫瘤的抗原性較弱，必須加入一些免疫佐劑，才能誘導(dǎo)出機(jī)體的免疫反應(yīng)，如sTn＋KLH＋Detox用于乳腺癌等已進(jìn)入Ⅲ期臨床研究。 ⑥基因治療：腫瘤的基因療法是腫瘤生物治療的一個(gè)嶄新領(lǐng)域，是通過(guò)應(yīng)用基因工程技術(shù)直接糾正腫瘤細(xì)胞基因的結(jié)構(gòu)和(或)功能缺陷，或者間接通過(guò)增強(qiáng)宿主對(duì)腫瘤殺傷能力和機(jī)體的防御機(jī)能來(lái)治療腫瘤的。在美國(guó)批準(zhǔn)的基因治療項(xiàng)目中，有近一半是腫瘤基因治療?；蛑委熕枰妮d體以逆轉(zhuǎn)錄病毒最常用，其次有脂質(zhì)體、腺病毒以及裸DNA。而基因治療所需要的治療基因多以細(xì)胞因子及免疫相關(guān)的基因?yàn)橹?。抑癌基因P53的臨床應(yīng)用越來(lái)越受到重視。目前基因治療的臨床應(yīng)用以惡性黑色素瘤、白血病、肺癌為主。研究發(fā)現(xiàn)，早期出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)以及生存期短的乳腺癌，往往其癌基因過(guò)表達(dá)而抑癌基因缺失?；蛑委熢隗w外或動(dòng)物體內(nèi)證實(shí)有肯定的抗癌作用，有的已初步獲準(zhǔn)進(jìn)入臨床試驗(yàn)，初步取得了良好的療效。 ⑦抗血管生成治療：抗血管生成治療是20世紀(jì)70年代提出的控制腫瘤生長(zhǎng)的新途徑。經(jīng)過(guò)二十多年的研究，抗血管生成治療已不僅僅是理論，而變成了一個(gè)日趨實(shí)用的新方法。特別是對(duì)乳腺癌根治術(shù)后，容易復(fù)發(fā)的高危病人，將來(lái)均可考慮使用血管生成抑制劑的維持治療。總之，乳腺癌生物療法目前尚處于探索研究和臨床試用階段，許多結(jié)論是基于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)進(jìn)行的推論，或者是對(duì)臨床初步試用的結(jié)果，有待今后臨床進(jìn)一步驗(yàn)證與完善。 6.中醫(yī)中藥治療 ;祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)乳腺癌的認(rèn)識(shí)和治法早有記載。早在公元610年，隋朝巢元方著《諸病源候論》中提到石癰時(shí)說(shuō)：“石癰者……其腫結(jié)確實(shí)，至牢有根，核皮相親，不甚熱，微痛……堅(jiān)如石。”“ 至牢有根”說(shuō)明患部固定不移，“核皮相親”說(shuō)明腫物與皮膚粘連。該書(shū)還描述：“乳中結(jié)聚成核，微強(qiáng)不甚大，硬若石狀”；“腫結(jié)皮強(qiáng)如牛領(lǐng)之皮”。描寫(xiě)了乳腺癌腫塊固定粘連及“桔皮樣變”。至唐代，對(duì)乳腺濕疹樣癌已有描述，稱(chēng)為“妒乳”。孫思邈說(shuō)：“婦人女子乳頭生小淺熱瘡，癢搔之，黃汁出，浸淫為長(zhǎng)，百種治療不瘥者，動(dòng)經(jīng)歲月，名為妒乳?！薄动彲兘?jīng)驗(yàn)全書(shū)》中對(duì)乳巖的描述：“若未破可療，已破難治，捻之內(nèi)如山巖，故名之；早治得生，遲則內(nèi)潰肉爛見(jiàn)五臟而死。”說(shuō)明從實(shí)踐中已知乳腺癌要早期治療。朱丹溪還報(bào)道妊娠可使乳腺癌惡化的病例。從以上記敘可以看出祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)乳腺癌的認(rèn)識(shí)相當(dāng)深入。古代文獻(xiàn)中還記載有男性乳腺癌，如《外科全生集》提到：“乳巖……男女皆有此癥?！庇嗦?tīng)鴻編《外證醫(yī)案匯編》中還指出男性乳腺癌比女子更甚，意即惡性程度更大?？傊?，古代文獻(xiàn)對(duì)乳腺癌的論述很多，認(rèn)識(shí)也很深刻，提出了許多治法和方藥。隨著時(shí)代的進(jìn)步，中醫(yī)中藥也在不斷發(fā)展，對(duì)乳腺癌的認(rèn)識(shí)更加深刻，治療也更加科學(xué)和有效。中醫(yī)治療乳腺癌，采取辨證論治的原則，掌握發(fā)生和形成乳腺癌的病因和病機(jī)，根據(jù)每個(gè)病人發(fā)病后所引起的經(jīng)絡(luò)、臟腑、氣血、陰陽(yáng)等方面的不同病理變化，抓住病理變化的本質(zhì)，做到“治病必求其本”，制定出治療法則和治療方藥。乳腺癌在不同階段，反映出的疾病性質(zhì)不同，出現(xiàn)不同的證型，也要用不同的方藥治療。中醫(yī)治療乳腺癌和治療其他疾病一樣采用辨證施治，治療原則為同病異治和異病同治，以及“虛者補(bǔ)之”，“實(shí)者瀉之”。臨床常用“以毒攻毒法”、“清熱解毒法”、“活血化瘀法”、“扶正祛邪法”、“軟堅(jiān)散結(jié)法”及“化痰祛濕法”六大法寶，根據(jù)病人的具體病情巧妙地選用。 (1)中醫(yī)治療原則： ①以毒攻毒法：歷代醫(yī)學(xué)家治療癌癥大多以攻毒為主，利用其開(kāi)結(jié)拔毒的功效，逐步消滅殘余的癌細(xì)胞，但臨床上必須慎重掌握，適可而止。 ②清熱解毒法：在清熱解毒藥中，有許多中藥具有抗癌作用。清熱解毒法是治療惡性腫瘤最常用的法則之一。在中、晚期乳腺癌病人中，一般多伴有毒熱內(nèi)蘊(yùn)或邪熱瘀毒的癥狀，此時(shí)本大法可與其他方法結(jié)合治療，多獲良效。 ③活血化瘀法：中醫(yī)專(zhuān)家認(rèn)為，腫瘤與瘀血有關(guān)，瘀血是乳腺癌的病理病因之一?；钛鏊幍膽?yīng)用，不但能改善乳腺癌病人的“高凝狀態(tài)”，使癌細(xì)胞處于抗癌藥物及病人自身免疫活性細(xì)胞抑制之下，而且能降低血小板凝聚，減少腫瘤的轉(zhuǎn)移，有利于癌癥的控制和癌灶的清除。 ④扶正祛邪法：中醫(yī)認(rèn)為，當(dāng)人體正氣虧虛時(shí)，邪氣才能所湊，即致病因子得以發(fā)揮作用，而導(dǎo)致乳腺癌的發(fā)生，并使腫瘤得以浸潤(rùn)、擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移，所以扶正祛邪是治療乳腺癌的根本方法之一。 ⑤軟堅(jiān)散結(jié)法：中醫(yī)理論指出，對(duì)堅(jiān)硬如石的腫瘤，“堅(jiān)者削之”，“結(jié)者散之”，“客者除之”。此法已普遍應(yīng)用于臨床。與其他療法結(jié)合，可增強(qiáng)消除癌瘤的效果。 ⑥化痰祛濕法：許多腫瘤是痰濕凝聚所引起，因此，化痰祛濕法在腫瘤中醫(yī)治療中占有重要地位，它不但可減輕癥狀，對(duì)有些腫瘤亦可得以控制。中醫(yī)中藥治療乳腺癌歷來(lái)是采用內(nèi)治的方法，按辨證施治的原則進(jìn)行，主要根據(jù)“辨證求因，審因論治”之法分為肝郁氣滯、沖任失調(diào)、瘀毒內(nèi)阻、氣血衰竭4型分別施治。 (2)辨證施治法： ①肝郁氣滯型：主癥：七情所傷，所愿不遂，肝郁氣滯，引起體內(nèi)氣血失調(diào)，臟腑功能紊亂而出現(xiàn)乳腺腫塊，脹痛，兩脅作脹，心煩易怒，脈弦滑，舌苔薄黃或薄白。治法：舒肝理氣，活血散結(jié)。方藥：當(dāng)歸9g，白芍9g，柴胡9g，桔葉9g，白芷6g，青皮6g，瓜蔞30g，茯苓9g，白術(shù)9g。按語(yǔ)：乳房位于胸脅，為肝經(jīng)所布，肝失疏泄則出現(xiàn)乳腺脹滿(mǎn)痛疼、脅疼及肝郁不舒癥狀。氣滯日久致成瘀血，結(jié)于乳中成塊。方中柴胡、青皮、桔葉舒肝理氣散結(jié)；當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝；瓜蔞、白芷消腫散結(jié)止痛；茯苓、白術(shù)健脾利濕益氣。 ②沖任失調(diào)型：主癥：除有上述肝郁氣滯型的癥狀外，兼有月經(jīng)失調(diào)，腰腿酸軟，五心煩熱，脈細(xì)數(shù)無(wú)力，舌質(zhì)紅，苔少有?裂。治法：舒肝理氣，滋補(bǔ)肝腎，調(diào)理沖任。方藥：香附10g，郁金10g，川楝子10g，白芍15g，桔葉10g，川芎10g，當(dāng)歸10g，生熟地各15g，女貞子10g，枸杞子15g，生山藥15g，野菊花15g，瓜蔞30g。按語(yǔ)：肝郁化火，灼傷陰液致肝腎陰虛，沖任失調(diào)。方中當(dāng)歸、川芎、熟地、白芍調(diào)理經(jīng)血；生地、枸杞子、女貞子滋陰補(bǔ)腎；香附、郁金、川楝子、桔葉舒肝理氣；生山藥健脾；野菊花、瓜蔞解毒散結(jié)。 ③毒熱蘊(yùn)結(jié)型：主癥：乳房腫塊迅速增大，疼痛，甚則潰爛、翻花。治法：攻毒解毒。方藥：鳳尾草9g，白毛藤30g，劉寄奴9g，鐵樹(shù)葉15g，蜂房9g，蛇蛻3g，蜣螂蟲(chóng)9g，貓爪草30g，山慈姑15g，鬼箭羽9g。按語(yǔ)：熱毒蘊(yùn)結(jié)，宜攻毒解毒。方中鳳尾草、白毛藤、劉寄奴、鐵樹(shù)葉清熱解毒；蜂房、蛇蛻、螂蟲(chóng)、貓爪草、山慈姑、鬼箭羽活血化瘀解毒。 ④氣血虧虛型：主癥：乳腺潰爛，久則氣血衰敗，正氣大虧，而見(jiàn)蒼白貧血，消瘦乏力，口干，舌質(zhì)暗紅，舌苔黃白，脈滑數(shù)。治法：扶正祛邪，氣血雙補(bǔ)。方藥：土炒白術(shù)12g，人參、茯苓、陳皮、熟地、川芎、當(dāng)歸、貝母、香附、白芍各6g，桔梗、甘草各3g。按語(yǔ)：乳腺癌晚期，病情發(fā)現(xiàn)呈現(xiàn)正虛邪實(shí)情況，治應(yīng)扶正祛邪，補(bǔ)氣養(yǎng)血。方中土炒白術(shù)、人參、茯苓、熟地、川芎、當(dāng)歸健脾益氣，補(bǔ)血活血；陳皮、香附、桔梗行氣散結(jié)；甘草調(diào)和諸藥，扶正祛邪。 (3)古醫(yī)方舉例：古代中醫(yī)文獻(xiàn)中，治療乳腺癌的方藥很多，有內(nèi)治外治諸方，以下舉幾例供參考。 ①生螃蟹殼瓦上焙焦，研末酒沖，每服6g，以消為度。治乳腺癌初起，堅(jiān)硬，腫物如豆大。 ②川郁金10g，玫瑰花10g，青皮、陳皮各8g，桔葉、赤白芍、山慈姑、僵蠶各10g，當(dāng)歸15g，瓜蔞30g，水煎分服。主治乳腺癌初起，或乳腺癌手術(shù)后治療。 ③十六味流氣飲：當(dāng)歸、白芍、人參、桔梗、川芎、枳殼、厚樸、白芷、蘇葉、防風(fēng)、烏藥、檳榔各10g，黃芪20g，官桂、木通各4g，甘草6g，煎服。治療乳腺癌氣滯肝郁、氣血虧虛者。 ④季芝鯽魚(yú)膏：活鯽魚(yú)、鮮山藥(去皮)各等份，共搗如泥，如麝香少許，涂核上，覺(jué)癢極，勿搔動(dòng)，7天1換。治乳巖初起。外敷。 ⑤鞭蓉膏：芙蓉葉、澤蘭葉、黃柏、黃岑、黃連、大黃各等份，共研成細(xì)末，過(guò)重籮，入冰片6g，用凡士林調(diào)成20%軟膏。主治炎性乳腺癌。此外，抗癌中藥中常用于治療乳腺癌的有：山慈姑、土貝母、瓜蔞、桔葉、蒲公英、漏蘆、留行子、穿山甲、天葵子、龍葵、青皮、芙蓉花、七葉一枝花等。 8.治療的療效評(píng)定 (1)評(píng)定內(nèi)容： ①無(wú)疾病征象(NED)：對(duì)能手術(shù)治療的病人，手術(shù)后無(wú)腫瘤殘留或復(fù)發(fā)癥狀者，稱(chēng)為無(wú)疾病征象。 ②生存率：A.總生存率或粗生存率：即病人治療后無(wú)論有無(wú)復(fù)發(fā)，依然生存者。B.無(wú)復(fù)發(fā)生存率：病人生存且無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)。C.復(fù)發(fā)率：病人生存但有局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。D.平均無(wú)復(fù)發(fā)間期：即自治療到第一個(gè)復(fù)發(fā)間隔期。 ③有效率：是指對(duì)手術(shù)以外的其他治療方法，如放療、內(nèi)分泌及化療等的療效評(píng)價(jià)。 (2)治療有效的評(píng)價(jià)：評(píng)價(jià)各種治療的有效率指標(biāo)包括4項(xiàng)： ①客觀有效率：是對(duì)能測(cè)量的病灶，通過(guò)其治療后的改變情況評(píng)價(jià)治療效果。治療前常需先決定哪一病灶作為測(cè)量的指標(biāo)。其方法常根據(jù)病灶類(lèi)型、部位等應(yīng)用體檢、放射、生化測(cè)定及病理檢查來(lái)作為檢測(cè)的方法。體檢可用于局部復(fù)發(fā)病灶，軟組織腫塊及淋巴結(jié)的測(cè)定，測(cè)定時(shí)最好測(cè)量?jī)蓚€(gè)長(zhǎng)徑。放射線檢查常用于觀察肺部病變的改變，溶骨性病變是否重新鈣化，但成骨性病變難以估計(jì)，一般不作為測(cè)量的對(duì)象。乳腺攝片可以觀察乳腺腫瘤大小的變化。肝轉(zhuǎn)移可以根據(jù)體檢測(cè)量肝在肋緣下及劍突下的大小，亦可以用生化方法測(cè)定。計(jì)算機(jī)斷層攝片可以用于內(nèi)臟腫塊或中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移病灶的檢測(cè)。病灶經(jīng)治療后再做活檢可以說(shuō)明是否真正的完全消失。有些病灶的療效則難以估計(jì)，如胸水、腹水、肺淋巴道轉(zhuǎn)移的病灶等。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)有4個(gè)等級(jí)：全部緩解(CR)、部分緩解(PR)、無(wú)改變(NC)、病灶有發(fā)展(PD)。 ②主觀有效率：主觀癥狀的改善必須記錄，作為全身治療估計(jì)的一部分。器官功能的改善可以通過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢查來(lái)監(jiān)測(cè)，但有些如體重、發(fā)熱等則未能記錄。有些可以用活動(dòng)狀況來(lái)作比較。常用的標(biāo)準(zhǔn)有Karnofsky活動(dòng)指數(shù)及Swiss Coperative Group活動(dòng)指數(shù)。 ③總有效率：對(duì)癌癥病人要估計(jì)其總有效率是非常困難的，必須根據(jù)各個(gè)部位，各檢查方法不影響部分有效，仍應(yīng)歸入部分有效的范圍。相反，在作為測(cè)量的病灶全部消退，而不做測(cè)量的病灶無(wú)改變，那么總的有效率亦應(yīng)歸入部分有效。 ④有效期及生存率：常是記錄疾病自全部緩解日起到復(fù)發(fā)的間隔時(shí)間。但有時(shí)較為困難，因不能確切地了解及明確哪一天作為緩解期的開(kāi)始和明確何時(shí)開(kāi)始疾病復(fù)發(fā)。 |
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