結(jié)合患者氣尿、尿中沉渣、尿路感染及影像學(xué)和內(nèi)鏡檢查結(jié)果，考慮腸膀胱瘺可能性大。出現(xiàn)膀胱瘺的原因往往是泌尿系統(tǒng)外的疾病，常見原因有：① 原發(fā)于腸道的疾病（憩室炎、腸道腫瘤、克羅恩?。?，② 原發(fā)婦科疾病，③手術(shù)或放化療后，④ 損傷?！?/span>

　　患者無明確外傷、手術(shù)及化放療史，故考慮原發(fā)腸道疾病所致腸膀胱瘺可能性最大。但腸道膀胱瘺的部位不確定，從超聲結(jié)果看膀胱的瘺口位于膀胱右側(cè)壁，而結(jié)腸鏡顯示形成瘺口的腸管似為直腸，兩者似乎矛盾?！?/p>

　　在考慮原發(fā)病不清楚，又確實存在腸道膀胱瘺的情況下，患者有剖腹探查指征，以期通過手術(shù)明確診斷，并達到治療目的。 2006年3月行剖腹探查，術(shù)中見小腸系膜上腫物約5 cm×4 cm，與膀胱壁之間有瘺道。小腸系膜周圍炎性粘連、水腫表現(xiàn)。直腸壁腫物約3 cm×3 cm，直腸黏膜息肉樣增生，大小約為0.6 cm，淋巴結(jié)未及腫大。行小腸直腸腸段切除、膀胱部分切除修補術(shù)?！?/p>

　　術(shù)后病理檢查結(jié)果顯示，小腸壁可見大量淋巴細胞浸潤，漿細胞浸潤，有淋巴濾泡形成，局部見非典型增生的淋巴細胞。膀胱黏膜上皮有非典型增生。直腸病變處可見黏膜缺損及炎性改變。考慮炎性假瘤/假性淋巴瘤。術(shù)后患者腹痛、腹瀉好轉(zhuǎn)，無尿頻、尿急、尿痛。　

　　患者診斷明確 是炎性假瘤、假性淋巴瘤　

　　剖腹探查示瘺管位于小腸和膀胱間，而非直腸與膀胱間，行小腸和直腸腸段切除，病理考慮“炎性假瘤/假性淋巴瘤”。　

　　腸道炎性假瘤病因不清楚，是一種非特異性的慢性增殖性病變，可能與感染、外傷、手術(shù)有關(guān)，也有研究者認為與免疫反應(yīng)有關(guān)，可能是一種自身良性反應(yīng)性增生。病理上可呈不規(guī)則或類圓形，質(zhì)硬，切面呈黃白相間不規(guī)則條索狀，光鏡下可見大量漿細胞、組織細胞、成纖維細胞及梭性細胞不均勻分布，并有大量中性粒細胞浸潤。而假性淋巴瘤又稱反應(yīng)性淋巴樣組織增生，臨床上極為少見，病理上主要由大小比較一致的淋巴細胞構(gòu)成。細胞無異型，未見明顯核分裂，中間有生發(fā)中心，由T、B細胞混合構(gòu)成．提示為多克隆性病變。　

　　根據(jù)手術(shù)及病理考慮患者為炎性假瘤或假性淋巴瘤，手術(shù)治療后病情緩解，該患者的故事結(jié)束了嗎？ 術(shù)后8個月患者進食湯圓后出現(xiàn)左下腹陣發(fā)性絞痛，停止排氣排便，無發(fā)熱、惡心、嘔吐，腹平片示“腸梗阻”，予對癥治療后2～3天腹痛緩解，恢復(fù)排氣排便。此后反復(fù)出現(xiàn)腸梗阻，發(fā)作逐漸頻繁，由半年1次到每月1次。腸梗阻間期進流食無腹痛，黃糊便3～6次/天，偶爾為成形細軟便。　

　　腸梗阻的原因又是什么？　

        術(shù)后患者出現(xiàn)反復(fù)腸梗阻癥狀，并有排便次數(shù)增加，是手術(shù)后腸粘連致腸梗阻還是背后隱藏的基礎(chǔ)病還不清楚？須繼續(xù)觀察及行進一步檢查明確?！?/span>

　　2010年2月20日患者無明顯誘因再次出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛，無發(fā)熱、腹痛、腹瀉加重等，自服“消炎藥”后癥狀一度好轉(zhuǎn)。2月底尿頻、尿急、尿痛加重，并出現(xiàn)“氣尿”、尿中大量沉渣，進食多時尿頻、尿急加重，尿沉渣增多。予以禁食水、抗感染、留置尿管、膀胱沖洗治療后尿中沉渣減少，尿頻、尿急、尿痛消失。為進一步診治收入我科。

　　患者的診斷到底是什么？

        患者再次出現(xiàn)腸膀胱瘺，病情似乎又回到了以往的狀態(tài)，此時要重新梳理患者的整個病程。患者，男性，38歲，最初起病時21歲，慢性病程，進行性加重。表現(xiàn)為慢性腹痛、腹瀉，后出現(xiàn)小腸膀胱瘺，手術(shù)切除病變腸管及膀胱修補后癥狀緩解。但術(shù)后出現(xiàn)反復(fù)腸梗阻，并再發(fā)腸膀胱瘺。結(jié)合上述特點，考慮以下幾點。

　　1. 炎性腸病

　　克羅恩病 該病多發(fā)生于年輕人，以腹痛、腹瀉、腸梗阻為主要表現(xiàn)，病情遷延、反復(fù)，可累及小腸及結(jié)腸，病理提示腸壁全層炎癥，易并發(fā)膿腫、瘺管、消化道穿孔。結(jié)合病史考慮該患者克羅恩病不能除外，需要進一步評估炎性指標(biāo)、免疫指標(biāo)[抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）、人抗釀酒酵母抗體（ASCA）]、腸道膀胱瘺情況（可行直腸造影、結(jié)腸鏡、小腸CT重建等檢查），重新復(fù)習(xí)手術(shù)病理，以明確診斷。

　　潰瘍性結(jié)腸炎 該病多以腹瀉、膿血便、腹痛和里急后重為主要表現(xiàn)，可有腸梗阻，而瘺管少見。多累及直腸和遠端結(jié)腸，累及腸管的黏膜層，病理檢查可見隱窩膿腫。與患者癥狀、內(nèi)鏡、病理檢查結(jié)果不符，潰瘍性結(jié)腸炎可能性不大。

　　2. 腸結(jié)核

　　腸結(jié)核最常見累及回腸末端，腸梗阻常見，但瘺管形成較少見，患者有低熱、盜汗乏力等結(jié)核毒血癥癥狀，多有肺部原發(fā)病灶，病理提示干酪樣肉芽腫。該患者臨床表現(xiàn)不典型，可行結(jié)核菌素試驗、胸部影像學(xué)及結(jié)核感染T細胞斑點試驗（TB-SPOT）協(xié)助診斷腸結(jié)核及并發(fā)結(jié)核感染。

　　3. 惡性腫瘤

　　雖然患者手術(shù)病理檢查提示炎性假瘤或假性淋巴瘤，但患者病程長達十余年，一般情況好，無明顯消耗癥狀，故可能性不大。部分假性淋巴瘤有惡變可能，需重新復(fù)習(xí)病理以診斷。

　　患者入院后的血常規(guī)及肝腎功能檢查正常，便常規(guī)陽性，便潛血及便培養(yǎng)陰性，紅細胞沉降率為51 mm/h，C反應(yīng)蛋白為20.1 mg/L，ANCA及ASCA陰性，乙肝表面抗原、丙肝抗體及抗巨細胞病毒抗體均陰性，降鈣素原陰性，TB-SPOT為0，胸片未見異常。

　　患者的小腸CT重建（D3版圖1）結(jié)果顯示，末段回腸腸壁不規(guī)則增厚伴腸腔狹窄，回盲部顯示欠清，復(fù)發(fā)不除外。末段回腸周圍纖維條索及滲出影，與膀胱頂壁分界不清。腸系膜、直腸周圍多發(fā)小淋巴結(jié)影。雙側(cè)腹股溝多發(fā)淋巴結(jié)影。直腸泛影葡胺造影結(jié)果顯示，未見明顯造影劑自結(jié)直腸漏出影。

　　2006年的手術(shù)病理切片（D3版圖2）在我院的會診結(jié)果提示，小腸壁全層呈急慢性炎癥表現(xiàn)，淋巴組織增生，可見多發(fā)小膿腫?？紤]炎性腸病，結(jié)腸黏膜呈慢性炎癥表現(xiàn)。

　　圖1~2 小腸CT重建顯示，末段回腸腸壁不規(guī)則增厚，周圍纖維條索及滲出影，與膀胱頂壁分界不清

　　　 圖3~4 手術(shù)病理切片顯示，黏膜層及黏膜下層淋巴細胞浸潤（左），肌層及漿膜層淋巴細胞浸潤（右）　

　　診斷指向克羅恩病

　　至此，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、影像學(xué)及病理檢查結(jié)果，考慮克羅恩病可能性大，同時合并有小腸膀胱瘺。

　　對患者病情進行評估?？肆_恩病活動指數(shù)（CDAI）評分約為140分，不高。但是，患者有明確的活動瘺道，紅細胞沉降率和C反應(yīng)蛋白水平均升高。這提示患者病情處于活動期，需要對其進行積極的治療。此外，患者應(yīng)進食少渣飲食，減少腸道和膀胱刺激，注意營養(yǎng)狀態(tài)調(diào)整。

　　在藥物治療上，可選擇柳氮磺吡啶→激素→免疫抑制劑→生物制劑的升階梯策略。對于病情活動、炎癥反應(yīng)重、存在瘺管的克羅恩病患者，也可以首選生物制劑進行治療，如腫瘤壞死因子（TNF）α的抑制劑英夫利西。ACCENT研究證實，英夫利西在治療克羅恩病及瘺管型克羅恩病上有肯定的療效，且能減少激素用量。但是，英夫利西有誘發(fā)加重感染（如結(jié)核、乙肝）、誘導(dǎo)自身抗體產(chǎn)生的副作用。

　　對于存在并發(fā)癥（瘺、穿孔、出血、狹窄）或藥物治療效果不好的患者可考慮手術(shù)。文獻報告術(shù)后再發(fā)瘺危險不高，但如同時合并膿毒血癥或多個瘺，則術(shù)后并發(fā)癥和瘺再發(fā)危險增高。