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克隆病的外科治療 李中信,何景利,李春仲.,河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院外科 克隆病(Crohn's disease, CD)是一種原因不明的消化道慢性非特異性炎癥，一般以?xún)?nèi)科治療為主，但病史在10年～20年的克隆病患者中，大約74%～96%的患者需要手術(shù)治療［1］. 克隆病患者出現(xiàn)下列情況時(shí)，即應(yīng)考慮手術(shù)治療：①慢性消耗，藥物治療無(wú)效者；②并發(fā)腸梗阻者；③消化道反復(fù)出血著；④游離穿孔者；⑤一部分并發(fā)腸瘺者；⑥合并腸癌者 . 本文就近年來(lái)克隆病外科治療中的一些進(jìn)展作一綜述. 1 腸切除術(shù) 傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為至少應(yīng)切除病變兩側(cè)腸管10cm～15cm，尤其是病變近端腸管的切除更應(yīng)徹底，才有可能降低術(shù)后復(fù)發(fā)率. 但近年來(lái)的一些研究發(fā)現(xiàn)，克隆病是潛在于整個(gè)胃腸道的，總有復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)，任何一種手術(shù)都不能達(dá)到根治目的，因此，“最小手術(shù)”的概念正被廣泛地接受［2］. 嚴(yán)仲瑜等［3］對(duì)48例克隆病患者全部于10cm內(nèi)切除，絕大多數(shù)未復(fù)發(fā). 但對(duì)于多處腸管受累的患者，行小腸廣泛或多處切除后，約有1.5%～12.6%的患者發(fā)生短腸綜合征［4］，值得注意.對(duì)于大腸克隆病，條件允許時(shí)可行腸切除Ⅰ期吻合，若病變范圍較大或累及多處腸管，可行全結(jié)腸切除或結(jié)腸直腸切除術(shù)，Brevinge等［5］通過(guò)對(duì)29例接受結(jié)腸直腸切除術(shù)的克隆病患者進(jìn)行調(diào)查分析，發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者最大負(fù)荷能力普遍減低，究其原因，系多因素所致，吸收障礙居次要地位. 當(dāng)患者一般情況差，不能耐受腸切除或并發(fā)急性穿孔時(shí)，可行回腸或結(jié)腸造瘺術(shù). 2 狹窄成形術(shù) 1982年Lee等將幽門(mén)狹窄成形術(shù)式引入到克隆病小腸狹窄的治療當(dāng)中. 對(duì)狹窄長(zhǎng)度不超過(guò) 10cm者行Heineke_Mikulicz成形術(shù)(縱切橫縫)，對(duì)超過(guò)10cm者，行Finney成形術(shù). Ozuner等［4］對(duì)162例克隆病患者行698處狹窄成形，癥狀緩解率達(dá)98%，平均住院僅8d，術(shù)后再次狹窄及穿孔率與腸切除組相近. 起初，由于該術(shù)式不切除病變，有學(xué)者認(rèn)為這種術(shù)式可能會(huì)導(dǎo)致小腸癌發(fā)病率的增加，而對(duì)此術(shù)式持批評(píng)態(tài)度. 但后來(lái)的研究表明情況并非如此. 現(xiàn)在，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為狹窄成形術(shù)由于保留了小腸而達(dá)到了“最小手術(shù)”的要求，為克隆病的治療提供一個(gè)安全、有效和快速的方法. 3 腹腔鏡手術(shù) 最近，Ludwig等［6］對(duì)25例克隆病患者進(jìn)行了腹腔鏡手術(shù)治療，其中12例行回腸或結(jié)腸襻式造瘺，10例行回盲部造瘺，2例行結(jié)腸部分切除，1例行全結(jié)腸切除、回腸直腸吻合術(shù). 術(shù)中分離平均耗時(shí)53min，切除耗時(shí)195min，平均出血量為100ml，無(wú)1例發(fā)生術(shù)中并發(fā)癥. 術(shù)后平均腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間為3d，住院日為6d. 由于該方面的工作剛剛開(kāi)始，要真正了解這種手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)，尚需進(jìn)一步研究. 4 并發(fā)瘺時(shí)的處理 盡管瘺在克隆病患者中相當(dāng)普遍，但只有少數(shù)引起吸收障礙、嚴(yán)重腹瀉或與泌尿生殖系 統(tǒng)相通者才需要外科手術(shù). 腹內(nèi)瘺一般遵循切除原發(fā)病變和瘺管的原則. 根據(jù)瘺管部位、局部情況及全身狀況來(lái)決定是否行臨時(shí)造瘺.對(duì)于瘺管與十二指腸相通者，除切除原發(fā)病變及瘺管外，還需封閉十二指腸缺損. Pettit等［7］常規(guī)用空腸漿膜片縫合于十二指腸缺損處，而Wilk等［8］則提倡用十二指腸空腸側(cè)側(cè)吻合或Roux-en-Y吻合來(lái)封閉十二指腸缺損.對(duì)于腸管膀胱瘺的手術(shù)時(shí)機(jī)意見(jiàn)不一. 大多數(shù)外科醫(yī)師同意這取決于慢性泌尿系感染對(duì)腎功能影響的程度以及小腸病變本身的癥狀. 另外，切除瘺管后，由于膀胱上的瘺管開(kāi)口通常位于膀胱頂部，所以，必要的清創(chuàng)及Ⅰ期縫合不會(huì)影響到膀胱三角區(qū)，修補(bǔ)之后，留置導(dǎo)尿管數(shù)日直至放射學(xué)檢查證實(shí)膀胱修補(bǔ)已愈為止［9］.克隆病若并發(fā)經(jīng)括約肌的肛周瘺，外科處理較為困難. Winter等［10］采用一種新方法對(duì)26例克隆病的49例肛周瘺進(jìn)行治療，5周內(nèi)治愈率高達(dá)92%. 其具體操作是：用1根探針從瘺的外口經(jīng)瘺管進(jìn)入，找到瘺的內(nèi)口后，切開(kāi)內(nèi)口周?chē)恼衬ぃ宄腥镜恼衬は陆M織，再?gòu)凝X線到肛緣切開(kāi)內(nèi)括約肌，用一種香煙引流管(Penrose管)穿經(jīng)瘺管進(jìn)行引流. 幾周后，創(chuàng)面由粘膜下纖維組織填棄，直腸粘膜愈合，大約3周后去除該引流管，5周后肛周瘺即可痊愈. 該術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)在于不切斷外括約肌，從而更好地保留了排便功能. |
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