日期：10.10.03

腎臟病大小補(bǔ)瀉四方

赤腳民醫(yī)(404993129)  19:30:15
大家好，今天是雙休日，我們繼續(xù)學(xué)習(xí)湯液經(jīng)法。

赤腳民醫(yī)(404993129)  19:31:22
今天學(xué)習(xí)的內(nèi)容是：腎臟病證方治。準(zhǔn)備快一點(diǎn)講，把四個(gè)方子全講完。告一段落，后面的內(nèi)容不準(zhǔn)備再講了。
小瀉腎湯：主小便赤少，少腹?jié)M，時(shí)足脛腫者。方：茯苓，甘草，黃芩各三兩。以水三升煮取一升，頓服。
第一，組方結(jié)構(gòu)。茯苓味甘屬土，甘草味甘屬土，黃芩味苦屬水。二土一水，瀉水中寓補(bǔ)水，使瀉而勿過(guò)。是名小瀉腎湯。是瀉腎湯的基礎(chǔ)方。
茯苓為君，甘草為臣，黃芩為使，無(wú)佐監(jiān)。
主病者為君。條文方證中的主要幾個(gè)證候，是茯苓證。第一證，小便赤少這個(gè)證。小便少，就是不利的表現(xiàn)形式之一，是茯苓證。小便赤，一般應(yīng)當(dāng)是黃柏證，這里證輕且表現(xiàn)為有水氣，水與熱互結(jié)，并且可能有潛血的證。所以用黃芩更確切一些。當(dāng)然，如果沒(méi)有水氣，用黃柏是完全可以的。
黃芩所主，不僅主上焦之熱，主止血，并主下焦，在少腹部位。也就是與厥陰相表里的地方，是通過(guò)少陽(yáng)這個(gè)通道過(guò)來(lái)異地管轄的。
少腹?jié)M這個(gè)證。這個(gè)少字是有的版本加上去的，本來(lái)是沒(méi)有問(wèn)題的。但是，這里的問(wèn)題的，這個(gè)方子里的茯苓甘草相配，不只是主少腹?jié)M，也并能主大腹?jié)M。仲景方中就有腹?jié)M者加茯苓的法則，就是有水氣而虛的時(shí)候的腹?jié)M。茯苓本身主小便不利而少腹?jié)M。加了甘草就并主大腹了。
所以這個(gè)“少”字去掉也不影響方證意義。
時(shí)足脛腫者，這是有水氣，腎邪外現(xiàn)，腎實(shí)，就是腎邪水邪實(shí)的證候。這個(gè)是茯苓證，利水氣。同時(shí)黃芩助茯苓。這是黃芩與茯苓配伍產(chǎn)生一個(gè)藥能，就是本經(jīng)中黃芩所主的“逐水”的藥能補(bǔ)激發(fā)出來(lái)了。當(dāng)然，黃芩與芍藥配伍會(huì)產(chǎn)生“下血痹”的藥能。單用沒(méi)有這個(gè)藥能。
所以，足脛腫是茯苓黃芩合證。

這個(gè)方子可以變化出很多類(lèi)方。這是基礎(chǔ)方。如果臨床見(jiàn)證有變，就可以在這個(gè)方子的基礎(chǔ)上加以變化，不是死扳硬套這個(gè)方子的。目前在醫(yī)界出現(xiàn)了一股小小的潮流，就是用易術(shù)法推測(cè)哪一臟虛或?qū)?，就套用湯液?jīng)法中的固定的方子來(lái)施治，并美其名曰，湯液三十六方可以包治一切疾病。這是機(jī)械論的表現(xiàn)，不可取的。
如果這個(gè)證中沒(méi)有熱象，水氣不是在下部，而是在上焦，例如表現(xiàn)為胸中滿(mǎn)，短氣，咳痰，氣道不利。則去黃芩，改用杏仁。就是茯苓杏仁甘草湯。這是仲景根據(jù)這個(gè)方子變化出的一個(gè)經(jīng)方。
算是一個(gè)變化。
如果兼目赤，可加牡丹。小便有血或潛血，可以用阿膠，或地榆。
這里只是舉幾個(gè)變化的例子。大家自己可以按照經(jīng)方法則臨證自行推演。

下一個(gè)方子。大瀉腎湯：主小便赤少，或時(shí)溺血，少腹迫滿(mǎn)而痛，腰中沉重如折，耳鳴者。

方：茯苓，甘草，黃芩各三兩，大黃，芍藥，干姜各一兩。以水五升煮取二升，日二服。

這個(gè)由小變大的組方法則以前講過(guò)了，不再重復(fù)。下面只講方證。

小便赤少，這個(gè)證提示一下小方中的證還存在，但是不必全都一一列出了。然后接著提示幾個(gè)新證。時(shí)溺血，這個(gè)下部出血，正是黃芩所主。是黃芩證。當(dāng)然黃芩也主上部出血。包括肌皮滲血，也可以用黃芩粉粉之。鼻衄也可以黃芩粉吹鼻。黃芩的止血效果，與大黃相配，表現(xiàn)得更好。
我們看一下魯府禁方，這本書(shū)里面就有一個(gè)小方子，叫將軍丸，是主吐血上部出血的。同時(shí)在小注中強(qiáng)調(diào)，如果是下部出血，則用黃芩湯送服。
這個(gè)將軍丸，就是單味大黃研末為丸。
下一證。少腹迫滿(mǎn)而痛。迫是急迫，輕則芍藥主之，重者甘草主之，或芍藥甘草共主之。所以方中用了芍藥。滿(mǎn)，這個(gè)滿(mǎn)在大腹則用厚樸，今在少腹而痛，同時(shí)有小便少這個(gè)證，小便少而少腹?jié)M，說(shuō)明的水結(jié)在膀胱，是茯苓證，如果有急結(jié)現(xiàn)象，還得加桂枝開(kāi)結(jié)氣。這里不只是水結(jié)，并且痛了。不只痛，而且有時(shí)下血現(xiàn)象，說(shuō)明同時(shí)還有血結(jié)。是水與血互結(jié)在下焦。因此是茯苓大黃合證。大黃主少腹?jié)M痛之屬血結(jié)者，并主如狂，暮則譫語(yǔ)，如見(jiàn)鬼狀。
雖然條文中沒(méi)有明示，但是從藥證一推測(cè)，就可以知道了。
只要掌握了經(jīng)法，就可以見(jiàn)經(jīng)方中未言之言。
下一證，腰中沉重如折。這個(gè)以前講過(guò)，是干姜證?？墒歉山c甘草合用共主之。就是寒著于腎之外府，水寒之氣。局部有寒，局部有熱。膀胱熱而腎外府寒。所以方子也寒熱并用。
耳鳴是茯苓證，水氣所為患也。
在仲景的方子里面，水與血互結(jié)的有一個(gè)峻方，甘遂阿膠湯。而這個(gè)方子就比甘遂阿膠湯和緩很多。
如果其人面色黑，水氣溢于皮內(nèi)肉外。加防己黃芪石膏，如防己茯苓湯。
腎實(shí)則瀉，這個(gè)腎不只是表現(xiàn)在水的一方面，同時(shí)也表現(xiàn)在寒的一方面。 這個(gè)湯液經(jīng)中沒(méi)有講，只是提示了一下水氣 為病。但是寒氣為病的情況，我們也常會(huì)遇到。如：其人骨痛，陰痹，腹脹，腰痛，大便難，肩背項(xiàng)強(qiáng)痛，時(shí)眩仆等。這時(shí)，可以考慮桂枝加葛根湯?；蚱浼訙p方。我們要知道有這樣一種變例。

下面，小補(bǔ)腎湯：主虛勞失精，骨蒸，羸瘦，脈快者。方：地黃，竹葉，甘草各三兩，澤瀉一兩。
第一，組方結(jié)構(gòu)。地黃味苦屬水，竹葉味苦屬水，甘草味甘屬土，澤瀉味咸屬火。是二水一土，補(bǔ)多瀉少，是名小補(bǔ)腎湯。這是釋湯名。

地黃為君，竹葉為臣，甘草為佐監(jiān)，澤瀉為使役。
第二，方證藥證。這個(gè)方證主要體現(xiàn)在君藥的藥證上。就是地黃證。第一證，虛勞失精，有的版本做少精。這個(gè)說(shuō)法是可取的，至少有重要的參考意義。這是地黃證。
少精主要是生地證。失精是熟地證。但看后面的證，骨蒸，這個(gè)與前面證一合看，就是生地黃證了。所以，本方中的地黃是生地黃。  
竹味主心煩，或煩熱汗出。這里沒(méi)有明顯出來(lái)。做為潛在證，或隱證。同時(shí)主要是助地黃的，為臣藥。雖不見(jiàn)其證，但有其用。后面的甘草證，澤瀉證，都沒(méi)有明確表現(xiàn)出來(lái)。也是一個(gè)道理，無(wú)其證，有其用。這個(gè)用是什么呢？
就是甘草制約地黃，使苦堅(jiān)而勿過(guò)，用中焦之土來(lái)制約一下子下焦。  
地黃竹味之補(bǔ)，苦以堅(jiān)腎，腎苦燥，食咸以潤(rùn)之。這個(gè)澤瀉也是制約地黃的。澤瀉與地黃的配伍法則，在仲景的腎氣丸中就體現(xiàn)到了。得到了廣泛的應(yīng)用。
贏瘦，本是麥門(mén)冬證，但是，同時(shí)也是地黃證。是麥冬地黃共主之證。但是二者還是有差別的。側(cè)重點(diǎn)不同。麥冬的枯瘦，兼咽喉不利，或汗出，口渴。地黃的瘦，可見(jiàn)夜半咽中干痛。并臍下不仁。這是麥冬所沒(méi)有的。     
地黃補(bǔ)水，澤瀉利水。這樣形成一個(gè)良好的水循環(huán)，成為活水，而不是死水。這是經(jīng)方的妙用之一。除了地黃常配澤瀉外，地黃麥冬二味還常與半夏相配，這時(shí)可不必用酒。仍然使二味俱有流動(dòng)之性。使方子有靈動(dòng)性。  
但是，有見(jiàn)血出的時(shí)候，就不宜澤瀉了。瀉澤之咸，不利止血，所以見(jiàn)血去之。
小便見(jiàn)血，去澤瀉，倍地黃。地黃主止血，不是直接的止血，是使血?dú)w肝。有這樣一種趨勢(shì)。
與當(dāng)歸相比較。當(dāng)歸養(yǎng)血也好，補(bǔ)血也好。是把血引到體表了。而地黃正相反，補(bǔ)血涼血的同時(shí)，把血引向里，引向血庫(kù)，就是肝臟了。
所以，地黃主靜而當(dāng)歸主動(dòng)。這是二者的區(qū)別所在。不是見(jiàn)血虛就不分差別地用。這里須細(xì)心，有分別地用。
若大便見(jiàn)血，去澤瀉，同時(shí)加灶心土。現(xiàn)在城市里這味藥不好弄到了。大清朝的時(shí)候，陳修園替我們想出過(guò)一個(gè)代用藥，很管用。就是用赤石脂代替。  

為了這個(gè)代用藥，人們走過(guò)不少灣路，曾經(jīng)有用過(guò)燒紅的磚頭的，有用生黃土的。  
后來(lái)臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，用赤石脂效果很好，優(yōu)于其它的代用品。這個(gè)做為臨床醫(yī)生要知道。
小便血時(shí)，也可以加地榆。大便血時(shí)，也可以用槐花。   
若苦遺精者，易生地為熟地。但是，量要加大。
昨天把地黃竹味的藥證都講過(guò)了。這里還剩一味藥證沒(méi)講。就是，澤瀉證：主小便冷，莖中痛，小便不利，苦眩冒者，或渴。見(jiàn)血者去之，少腹苦攣急者去之。
所以，在加減方中，見(jiàn)小便冷，莖中痛，或渴而小便不利者，等等證時(shí)，雖然有前述之證，仍宜用澤瀉。
少腹攣急，是津傷在厥陰分野，加牡丹。若攣急而痛者，并加芍藥。牡丹與芍藥共主于少腹，但牡丹的位置要低于芍藥一點(diǎn)點(diǎn)。芍藥并主大腹痛，攣急痛。牡丹專(zhuān)主少腹。同時(shí)，這二味藥還有一個(gè)共證，就是都主四肢攣急。四肢攣急時(shí)，二味藥同時(shí)用。
原方中應(yīng)有心煩證。有竹味，所以在見(jiàn)心煩時(shí)，不必加其它藥了。直接使用原方。
赤腳民醫(yī)(404993129)  20:42:24
如果出現(xiàn)腹中熱，兼小便也有熱感時(shí)，心中煩悶，怏怏不樂(lè)等，加梔子。
如果只是腹中熱，或兼熱痛。這個(gè)是地黃證所主。生地即可以了。不必加梔子。如果腹中熱痛而兼下利者，是黃連證。要加黃連。注意這個(gè)區(qū)別。
胸中窒悶，加豉。懊惱亦然。
最后一方，大補(bǔ)腎湯：主精氣虛少，腰痛，骨痿，不可行走，虛熱沖逆，頭目眩，小便不利，腹中急，脈軟而快者。
方：地黃，竹味，甘草各三兩，澤瀉，桂枝，干姜，五味子各一兩。
組方結(jié)構(gòu)。在小補(bǔ)腎湯基礎(chǔ)上加上小補(bǔ)肝湯，為大補(bǔ)腎湯。去掉了大棗。
所以，從方證上見(jiàn)，不僅有小補(bǔ)腎湯的方證，還可以見(jiàn)到小補(bǔ)肝湯的方證。雖然條文中小補(bǔ)肝湯的證候沒(méi)有寫(xiě)，但我們讀書(shū)時(shí)要知道有這個(gè)證。要于無(wú)證處看出證來(lái)。
就是心中恐疑，時(shí)多惡夢(mèng)等這些證。
本方中是有的。
精氣虛少，地黃證。腰痛，干姜證，以中制下之義。骨痿，地黃證，竹味助之，苦以堅(jiān)之之義。不可行走是解釋骨痿的，是自注文。虛熱沖逆，是桂枝五味子合證。頭目眩，是桂味合證。在小補(bǔ)肝湯中就解釋過(guò)了。小便不利，澤瀉證。腹中急，甘草證，甘以緩其急之義。
赤腳民醫(yī)(404993129)  20:58:30
我們從方證藥證的維度上來(lái)解釋古經(jīng)方的條文，這還是探索性的，以前在出版過(guò)的書(shū)中還沒(méi)有一本是專(zhuān)門(mén)系統(tǒng)地從這個(gè)維度上來(lái)解釋古經(jīng)方的。所以，不妥之處在所難免。希望大家給予更多的批評(píng)和指正。今天就向大家匯報(bào)到這里。對(duì)湯液經(jīng)法的匯報(bào)也告一段落。后面的內(nèi)容沒(méi)有太大的講解的必要了。因?yàn)榉阶C藥證的法則掌握了，有了經(jīng)法法則，按照這個(gè)法則去看后面的內(nèi)容，眼下便豁然而解。并持著這個(gè)理念去看仲景的大論，也是一樣，一脈貫穿，皆依此法則而釋之。如果后面的內(nèi)容看不明白，講了也是無(wú)益的，一樣不會(huì)明白。因?yàn)榉▌t已經(jīng)講完了，就像讀佛經(jīng)一樣，讀到開(kāi)篇的幾品，全經(jīng)的大義就應(yīng)當(dāng)明了了。
赤腳民醫(yī)(404993129)  20:58:47
好，謝謝大家。晚安。